BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG NHIỄM
TRÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN
HÀM DƯỚI PHÂN LOẠI THEO PARANT I

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI –2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG NHIỄM
TRÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN
HÀM DƯỚI PHÂN LOẠI THEO PARANT I
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

1.6.1. Viêm ổ răng.....................................................................................16
1.6.2. Viêm xương.....................................................................................17
1.6.3. Viêm mô tế bào...............................................................................18
1.6.4. Sưng................................................................................................18
1.6.5. Đau..................................................................................................18
1.6.6. Khó nuốt..........................................................................................18
1.7. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật...........................18


1.7.1. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng.........................................18
1.7.2. Lựa chọn kháng sinh dự phòng:......................................................19
1.7.3. Liều kháng sinh dự phòng:..............................................................20
1.7.4. Thời gian dùng thuốc......................................................................20
1.8. Thuốc kháng sinh augmentin................................................................20
1.9. Dị ứng thuốc và sốc phản vệ.................................................................22
1.9.1. Khái niệm........................................................................................22
1.9.2. Chẩn đoán dị ứng thuốc..................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................24
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin.............................................................25
2.2.4. Công cụ thu thập thông tin..............................................................25
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu..................................................................25
2.2.6. Các bước tiến hành..........................................................................26
2.3. Các biến số nghiên cứu.........................................................................29
2.3.1. Hình thái lâm sàng và X quang.......................................................29

BC

Biến chứng

CĐ

Chỉ định

HOR

Huyệt ổ răng

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

LS

Lâm sang

R7

Răng hàm lớn thứ hai

R8



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm tỷ lệ về tuổi.................................................................35

Bảng 3.2.

Đặc điểm tỷ lệ về giới.................................................................35

Bảng 3.3.

Vị trí độ sâu RKHD so với răng hàm lớn thứ hai.......................36

Bảng 3.4.

Đặc điểm về tương quan khoảng rộng xương.............................36

Bảng 3.5.

Đặc điểm số lượng chân răng của RKHD...................................37

Bảng 3.6.

Chỉ số độ khó của RKHD...........................................................37

Bảng 3.7.

Đặc điểm liên quan chân răng khôn với ống thần kinh răng dưới..38



Răng 8 lệch kẹt răng 7, chân chụm...............................................7

Hình 1.5.

Răng 8 lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm.............................8

Hình 1.6.

Răng 8 ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong............8

Hình 1.7.

Răng 8 ngầm sâu lệch xa...............................................................8

Hình 1.8.

Răng 8 lệch lưỡi............................................................................9

Hình 1.9.

Răng 8 kẹt, hai chân choãi............................................................9

Hình 1.10. Răng 8 nằm ngang, hai chân choãi...............................................9
Hình 1.11. Răng 8 kẹt, hai chân choãi, mảnh...............................................10
Hình 1.12. Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bảy................................10
Hình 1.13. Răng 8 mọc chìm thấp................................................................10
Hình 1.14. Răng 8 nhiều chân choãi.............................................................11
Hình 1.15. Răng 8 to, kích thước chân lớn...................................................11
Hình 1.16. Răng 8 lệch gần, chìm thấp.........................................................11

có liên quan đến nhiễm trùng [7],[8],[9].
Có nhiều quan điểm sử dụng kháng sinh khác nhau trong nhổ răng phẫu
thuật nhưng chưa được thống nhất. Hiện nay thông thường sau khi nhổ răng,
kháng sinh được bác sĩ chỉ định nhiều ngày sau đó với mục tiêu ngăn chặn
nhiễm trùng xuất phát từ vết thương sau phẫu thuật. Với liệu pháp kháng sinh
này việc kiểm soát bệnh nhân sử dụng kháng sinh là khó khăn, dẫn tới các
trường hợp dị ứng thuốc, tác dụng phụ hoặc sử dụng thuốc quá liều mà không
có xử trí kịp thời. Dùng kháng sinh kéo dài nhiều ngày dẫn tới nhiều tác hại
như rối loạn tiêu hóa, làm xuất hiện hoặc tăng nặng các bệnh về dạ dày và gan
mật, góp phần gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn, tăng nguy
cơ ung thư một số cơ quan và gây tốn kém cho bệnh nhân.
Gần đây, Ren YF [10] đã phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng
về hiệu quả của kháng sinh dự phòng và đưa ra kết luận rằng ‘kháng sinh toàn
thân được sử dụng trước khi phẫu thuật có hiệu quả trong việc giảm sự xuất
hiện củaviêm xương ổ răng và nhiễm trùng vết thương’. Trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu của Kaczmarzyk T [11], , Monaco G [13], Olusanya AA


2

[14], với dùng kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật nhổ răng khôn. Các kết
quả nghiên cứu đều cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ cũng như mức độ
nhiễm trùng sau phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự
phòng và nhóm dùng kháng sinh hậu phẫu.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nào về hiệu quả sử dụng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật nhổ răng khôn vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả chống nhiễm trùng của kháng sinh
dự phòng trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới phân loại theo
parant I” với mục tiêu:
1.



4

Hình 1.2. Hình thành, phát triển và mọc răng khôn hàm dưới [16]
1: Niêm mạc lợi
2: Lá răng
3: Túi răng
4: Nhú trung bì
5: Cơ quan men
Như vậy mầm răng 8 nằm sau mầm răng 7. Mầm răng 8 dưới có dây
nang răng không chỉ nối với lợi mà còn nối với cả dây nang răng của mầm
răng 6 và 7. Nhưng vì nó mọc sau cùng trên cung hàm lúc 18 - 25 tuổi, vì vậy
RKHD khi mọc lên thì chuyển động thêo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau
ra trướcvà sự mọc răng nằm theo mép đường cong lõm ra phía sau. Mặt khác
do sự phát triển của xương hàm dưới ở góc hàm về phía sau khiến nó luôn có
xu thế lệch gần góc nhiều nhất. Chính hướng mọc răng này quyết định hình
dạng chân răng 8 mọc sau này.
Sự can xi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8 - 9 tuổi và hoàn tất quá trình này
vào 2 giai đoạn:
- Hoàn tất sự can xi hóa thân răng lúc 12 - 15 tuổi.
- Hoàn tất sự can xi hóa chân răng lúc 18 - 25 tuổi.
Trong quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động


5

- Chuyển động ở sâu: Mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự phát
triển của xương hàm dưới. Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình
thành thân răng khoảng từ 4 - 13 tuần.

nguyên nhân thường do các chấn thương trước đó.
- Răng nằm ở các vị trí bất thườngdo các nguyên nhân:
+ Nhổ răng sữa sớm.
+ Các răng kế bên nghiêng.
+ Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữa
trong quá trình mọc răng sữa.
- Quá trình mọc răng bị rối loạn do có thêm các yếu tố phát triển như U
răng, răng thừa, nang quanh thân răng.
Những vật cản này sẽ tạo ra một lực cản, cản trở quá trình nở rộng của
buồng tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết và thoát huyết thanh. Hậu quả là
tạo ra những vùng hoại tử nhỏ,vai trò của sự nở rộng buồng tủy trong quá
trình mọc răng bị mất đi, khả năng mọc răng bị giảm hay mất hoàn toàn.
1.2.1.2. Do xương hàm
Do thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa xương
hàm và răng.
1.2.1.3. Do lợi
- Ở vùng lợi dày, sừng hoá có thể cản trở quá trình mọc răng.
1.2.1.4. Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt
- Do kém hoặc rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới
dẫn đến thiếu chỗ mọc là nguyên nhân chính làm cho RKHD mọc lệch, ngầm.
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân
- Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu,
giang mai...
- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt...


7

1.3. Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm
RKHD mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp. Mục đích

- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu (Hình 1.6.)

Hình 1.6. Răng 8 ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.7)

Hình 1.7. Răng 8 ngầm sâu lệch xa
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.8.)


9

Hình 1.8. Răng 8 lệch lưỡi
Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng. Chỉ định cho các trường hợp sau:
- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.9.)

Hình 1.9. Răng 8 kẹt, hai chân choãi
- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.10.)

Hình 1.10. răng 8 nằm ngang, hai chân choãi
- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.11.)


10

Hình 1.11. Răng 8 kẹt, hai chân choãi, mảnh
- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.12.)

Hình 1.12. Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bảy

- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng hoặc
lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a  b (hình 1.17.1)
- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành
cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.17.2)
- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong cành cao xương hàm (hình 1.17.3)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.18. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 [19]
- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai
răng số 7 (hình 1.18.1).
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.18.2).
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.18.3).
* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế
này có thể phối hợp với sự xoay [19].


13

Hình 1.19. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [19]
(1) Răng lệch gần – góc

(5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc

(6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng)


1

- A2. Điểm cao nhất của RKHD nằm nh A1 (nhng có kẹt).
2
- B. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ
răng hàm lớn thứ hai.

3

- C. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở dới cổ răng hàm lớn
thứ hai.

4

1.4.3. Trc rng lch
Điểm
- Gần góc hay thẳng ở vị trí A.

1

- Ngang hay lệch má, lỡi hay xa góc ở vị trí A.

2

- Răng đứng ở vị trí B hoặc C.

3

- Xa góc vị trí B hoặc C.


d¹ng

ngîc

chiÒu

nhau.
4

Đánh giá tiên lượng sự khó nhổ của RKHD lệch, ngầm:
+ Ít khó

1- 5 điểm

+ Khó trung bình

6 -10 điểm.

+ Rất khó

11- 15 điểm

Răng có độ khó nhổ cao nhất là 15 điểm.
1.5. Các loại vi khuẩn gây viêm trong và sau phẫu thuật nhổ răng
Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất gây nhiễm trùng trong miệng là
hiếu khí và kỵ khí streptococci và kỵ khí gram âm bacilli là Prevotella và
Fusobacterium [24]. Có 3 nguồn vi khuẩn chính gây viêm nhiễm sau nhổ
răng:
+ Vi khuẩn từ môi trường xung quanh và dụng cụ phẫu thuật xâm nhập
vào huyệt ổ răng và mô mềm gây viêm, nếu dụng cụ phẫu thuật được

* Viêm ổ răng khô :


17

Hình 1.20. viêm xương ổ răng khô
 Nguyên nhân được cho là tăng hoạt động phân hủy fibrin tại ổ răng vừa
nhổ. Hoạt động phân hủy fibrin gây tan rã cục máu đông làm lộ xương. Theo
Birn H đây là biểu hiện của nhiễm trùng sau nhổ răng. Viêm ổ răng khô sau
nhổ răng thường hiếm gặp, chiếm khoảng 2%.
 Chứng viêm này thường xảy ra vào ngày thứ 3, 4 sau khi nhổ răng và
tình trạng kéo dài 2-3 tuần lễ. triệu chứng chính là đau vừa, có khi đau nhức
dữ dội và theo mạch đập, đau lan nửa mặt. thường không có biểu hiện sốt,
sưng.
 Khám ổ răng thấy 1 hốc rỗng, không có cục máu đông, xương lộ màu
hơi xám, rất nhạy cảm với kích thích, ổ răng có mùi hôi. Lợi xung quanh ổ
răng bình thường, không có phản ứng hạch.
 Xử trí: điều trị chủ yếu là giảm đau, chống viêm tại chỗ bằng thuốc như
eugenol hay mefchee có tẩm iodoform, bông thấm thuốc tê. Nếu cần rửa ổ
răng bằng nước muối sinh lý, nhẹ nhàng.
* Viêm ổ răng có mủ :
 Nguyên nhân: Viêm huyệt ổ răng có mủ thường do còn sót lại những
mảnh răng, mảnh xương vụn, cao răng không được làm sạch sau nhổ răng.
 Triệu chứng: