B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH HNG

Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung tại
bệnh viện sản nhi bắc giang trong 2
năm 2010 và 2015

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH HNG

Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung tại
bệnh viện sản nhi bắc giang trong 2
năm 2010 và 2015

Chuyờn ngnh: Sn ph khoa

: Vòi tử cung

- MTX

: Methotrexate

- PTNS

: Phẫu thuật nọi soi

- SOB

: Soi ổ bụng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...................................................3
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG.................4
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung.........................................................................4
1.2.2. Sinh lý và chức năng vòi tử cung....................................................6
1.2.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý.............................................................6
1.3. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CNTC..........................................7
1.3.1. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục................7
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung.................................7
1.3.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai....................................................8
1.3.4. Nạo thai và sẩy thai tự nhiên...........................................................8
1.4.5. Vô sinh............................................................................................8
1.3.6. Những nguyên nhân khác................................................................8

3.1.5. Hút thai trước khi vào viện............................................................32
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.............................................................32
3.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................32
3.2.2. Triệu chứng toàn thân....................................................................33
3.2.3.Triệu chứng thực thể.......................................................................33
3.3. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG...................................................34
3.3.1. Xét nghiệm hCG trước khi điều trị...............................................34
3.3.2. Siêu âm..........................................................................................35
3.3.3. Các thăm dò khác..........................................................................35
3.4. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG................................................35


3.4.1. Các phương pháp điều trị..............................................................35
3.4.2. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật.......................................36
3.4.3. Vị trí khối chửa khi phẫu thuật......................................................36
3.4.4. Tình trạng và kích thước khối chửa khi phẫu thuật.......................37
3.4.5. Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật......................................38
3.4.6. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và phương pháp điều trị..........38
3.5. Thời gian theo dõi và điều trị...............................................................40
4.5. BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ...............................................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
4.1. Đánh giá, bàn luận tỷ lệ cntc trong năm 2010 và 2015 theo kết quả
nghiên cứu...........................................................................................42
4.2. Phân tích, bàn luận một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và so sánh
các phương pháp chẩn đoán cntc trong hai năm dựa theo kết quả.........42
4.3. Phân tích, so sánh, bàn luận các phương pháp xử trí, biến chứng và tai
biến xảy ra cho bệnh nhân trong hai năm theo kết quả nghiên cứu........42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.27. Biến chứng trong và sau mổ.........................................................41
Bảng 3.28. Truyền máu...................................................................................41



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng đã thụ tinh nhưng làm tổ
và phát triển ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh thường gặp trong cấp cứu
sản phụ khoa, là một trong những nguyên nhân gây chảy máu trong ba tháng
đầu của thời kỳ thai nghén.
Tần suất CNTC ngày càng gia tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới
[1][2]. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ CNTC từ 4,5/1000 các trường hợp mang thai trong
năm 1970 tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999, 2% năm 2005 [3][4]. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Hòa năm 2004 và Thân Ngọc Bích năm 2009 tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC lần lượt là 4,4% và
9,4% [5][6]. Nghiên cứu của Võ Mạnh Hùng tại Bệnh viện Phụ sản Thanh
Hóa (2008) là 2,66%[7]. Theo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Sản Nhi Bắc Giang (BVSNBG) số bệnh nhân CNTC cũng không ngừng tăng
lên, số CNTC / tổng số đẻ năm 2010 là 208/8605, năm 2014 là 447/13646.
Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến
các yếu tố như viêm nhiễm tiểu khung, bệnh lây truyền qua đường sinh dục,
tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổ vùng tiểu khung, các phương pháp mới trong
điều trị vô sinh hoặc hỗ trợ sinh sản. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào thời
điểm chẩn đoán và thái độ xử trí vì vậy tỷ lệ CNTC gia tăng nhưng tỷ lệ tử
vong lại giảm do tiến bộ của y học hiện đại giúp cho chẩn đoán sớm, chính
xác và xử trí kịp thời [8][9][10].
Điều trị CNTC trước đây thường là mổ mở cắt vòi tử cung, những năm
gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm doppler màu, định

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Thuật ngữ CNTC bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos, là trường hợp
noãn được thụ tinh và làm tổ ngoài buồng tử cung. Như vậy CNTC có thể gặp
ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên có tới 98% số trường hợp CNTC xảy ra ở
vòi tử cung. Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa
ở ống cổ tử cung, chửa vết mổ. [4][10][11]. Trong các vị trí chửa ở vòi tử
cung (VTC) thì chửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa
chiếm 8% và đoạn kẽ chiếm 2%/ [4][12][13].
CNTC đã được ghi nhận từ rất lâu, Albucasis là người đầu tiên đề cập
đến CNTC vào năm 936 sau công nguyên.
Năm 1883, Robert Lawon Tai điều trị thành công CNTC bằng phẫu
thuật. Tác giả cho rằng khi mổ thắt mạch máu của VTC sẽ có hiệu quả trong
việc cứu sống người bệnh. Phẫu thuật cặp cắt VTC bên có khối chửa, kết hợp
với truyền máu là một tiến bộ lớn trong điều trị CNTC ở cuối thế kỷ 20 [14].
Năm 1973 Shapiro và Adler đã điều trị thành công CNTC bằng soi ổ
bụng. Năm 1977 Bruhat MA là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội
soi. Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị
CNTC. PTNS không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ
biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu Á Thái Bình
Dương trong đó có Việt Nam [15][16][17].
Năm 1982 Tanaka và cộng sự người Nhật Bản là những người đầu tiên
áp dụng MTX điều trị CNTC tại Hoa Kỳ [18]. Từ đó đến nay trải qua hơn hai
thập kỷ, điều trị CNTC bằng MTX đã được áp dụng rộng rãi ở các nước châu
Âu, châu Mỹ và hiện nay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại.


4


khoảng 8% [22][27].
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài VTC. Sau thụ tinh, trứng
di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Ở đoạn eo, trứng di chuyển nhanh
hơn đoạn bóng. Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở
thành khối phôi dâu có 16 tế bào (sau khi phóng noãn khoảng 6 - 7 ngày)
nhưng không tăng thể tích [23][28][29].
Cấu tạo mô học VTC: Thành VTC được cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào.
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc, nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
- Lớp 2 là mô liên kết lỏng và mỏng, trong đó có mạch máu, thần kinh.
- Lớp thứ 3 gọi là áo cơ gồm 2 lớp, lớp cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng ở
trong làm cho vòi có nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc về phía buồng
trứng tùy theo từng thời điểm thích hợp.
- Trong cùng là lớp niêm mạc: có các nếp gấp thay đổi tùy theo từng
đoạn phân chia giải phẫu, gồm 3 loại tế bào:
+ Tế bào hình trụ có những lông dài 8-9m cắm vào thể đáy và chuyển
động theo một hướng nhất định về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết: chế tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vận
chuyển trứng về buồng tử cung.
+ Tế bào hình thoi: ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như những
tế bào ở lớp đệm của nội sản mạc tử cung, do đó có thể biệt hóa thành những tế
bào màng rụng trong những trường hợp CNTC.
- Mạch và thần kinh: động mạch vòi tử cung được tách ra từ 2 động
mạch buồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh vòi tử cung của 2 động
mạch này nối với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch
của buồng trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần
kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch
buồng trứng [22][24][27].


6

7

ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ
huyết, vì vậy chỉ được chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào
nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [28][34].
1.3. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CNTC
1.3.1. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục
- Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất gây CNTC. Tác nhân gây
viêm làm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn vòi
tử cung, những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu
vào lớp biểu mô để lại những thương tổn nặng nề ở VTC, hậu quả của viêm là
làm hẹp lòng VTC, thành VTC dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc
giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố “đẩy” của lông tế
bào cũng như luồng dịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, góp phần
làm chậm sự di chuyển của trứng. [29][32][34][35][36].
Theo Dulin A. và Aker T. (2003), tại Mỹ một năm có gần một triệu phụ
nữ mắc bệnh viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là có 10% gây vô sinh và
5% CNTC. Theo Lê Anh Tuấn, những phụ nữ có tiền sử viêm phần phụ có
nguy cơ CNTC gấp 3 lần so với những phụ nữ không có tiền sử viêm nhiễm.
Nhiễm Chlamydia cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của CNTC [37].
- Dính xung quanh vòi tử cung là hậu quả của viêm tiểu khung, lạc nội
mạc tử cung.
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung
Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung, các kỹ thuật
tạo thông vòi như: mở VTC, tạo hình vòi và loa vòi, gỡ dính quanh vòi và
buồng trứng, tất cả đều có mối liên quan khá chặt chẽ với CNTC. Nghiên cứu
ở Việt Nam (1995) cho thấy phẫu thuật tiểu khung có nguy cơ CNTC tăng từ
3 - 4 lần so với nhóm chứng. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật viêm phúc mạc
ruột thừa thì nguy cơ CNTC tăng gấp 9 lần [39]. Tiền sử bị CNTC trước đó
thì tỷ lệ CNTC ở lần có thai sau tăng lên [32][35][36].

gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20 - 50% [31].


9

- Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc
chửa nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị
giữ lại và làm tổ trong VTC [22][32].
1.4. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Triệu chứng lâm sàng của CNTC không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy
đủ. Và khi đã có đầy đủ triệu chứng thì việc chẩn đoán và điều trị đã là muộn.
Chính vì thế mà trước một trường hợp nghi ngờ CNTC cần phải làm một số
thăm dò như: xét nghiệm hCG, siêu âm, chọc dò cùng đồ sau, nạo sinh thiết
niêm mạc tử cung, soi ổ bụng, giúp cho chẩn đoán xác định được chính xác.
Theo Vương Tiến Hòa, Nguyễn Thị Hòa, nếu chỉ dựa vào triệu chứng
lâm sàng thì việc chẩn đoán CNTC chỉ đúng 50% trường hợp [5].
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình
trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [47][48].
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Ba triệu chứng thường gặp là chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65-75% các trường hợp CNTC [48].
- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhân không lưu ý
đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối, ra máu âm đạo
trước ngày kinh dự kiến hoặc trùng với ngày kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt
[2][18][49].
- Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, sau khi chậm kinh ít ngày đã
thấy ra máu, thường ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không, có khi lẫn
màng, 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo [22][27][28][29][50][51][52]
- Đau bụng: triệu chứng luôn có trong CNTC, mức độ đau có thể rất

- hCG gồm 237 acid amin với trọng lượng phân tử 25.700 Dalton. hCG
gồm hai tiểu đơn vị là α và , tiểu đơn vị αhCG có cấu trúc giống với tiểu đơn
vị a của các hormone cũng có bản chất glycoprotein khác là: LH, FSH và TSH.


11
Còn tiểu đơn vị  có cấu trúc hóa học đặc trưng cho hCG, khác với tiểu đơn vị
 của các hormone khác bởi 24 acid amin của chuỗi peptid C tận cùng, là cơ sở
để xét nghiệm chính xác nồng độ hCG huyết thanh.
- Pittaway đã phát hiện được hCG trong máu mẹ sau khi phóng noãn từ
6 đến 9 ngày nhưng với 1 hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện. Xét nghiệm
thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần khi mà phôi thai đã làm tổ chắc chắn
trong buồng tử cung [56].
- Định lượng hCG huyết thanh là kỹ thuật cho phép phát hiện hCG
huyết thanh từ ngày thứ 8 sau phóng noãn. Độ nhạy của phương pháp này là
94% và độ đặc hiệu là 91,6%. Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp
đôi của hCG từ 36h-48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá
thấp hoặc không tăng là biểu hiện một thai nghén không bình thường.
Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ hCG huyết thanh:
[57][58][59][60][56].
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.
- 15% bệnh nhân CNTC có nồng độ hCG huyết thanh biểu hiện giống
như thai trong tử cung.
- 10% có thai trong buồng tử cung, nhưng nồng độ hCG huyết thanh
biểu hiện như trường hợp bị CNTC.
- Nồng độ hCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liên quan đến nhau.
Theo Vương Tiến Hòa, nồng độ hCG trong huyết thanh rất thay đổi,
phân bố phân tán theo quy luật chuẩn. Nồng độ hCG > 700mUI/ml rất có giá
trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán

thành vùng thưa âm vang tại các điểm thấp ở tư thế nằm như cùng đồ
Douglas, rãnh đại tràng lên và xuống.


13

- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường,
không có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng
nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung. Đôi khi có
hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung. Một số trường
hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm và đôi
khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử cung. Như
vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung
là một gợi ý để chẩn đoán CNTC.
- Hình ảnh chửa góc tử cung: Bình thường trứng làm tổ ở đáy hay gần
đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào buồng tử cung. Khi trứng làm tổ ở
vùng sừng tử cung nối với vòi tử cung gọi là chửa ở góc. Siêu âm xác định
chửa góc khi thấy khối thai nằm lệch một góc ở buồng tử cung làm cho hình
dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía chửa.
- Hình ảnh chửa kẽ vòi tử cung: Khi trứng làm tổ ở đoạn vòi tử cung
nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa ở kẽ vòi tử
cung. Siêu âm xác định chửa ở kễ khi thấy khối âm vang nằm ở ngoài niêm
mạc buồng tử cung tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa
kẽ rất khó khăn [49].
- Hình ảnh chửa ống cổ tử cung: Khối thai nằm thấp trong ống cổ tử
cung, hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung
phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung, phần dưới tử cung phình ra
làm tử cung biến dạng.
- Hình ảnh chửa ổ bụng: Một số trường hợp thai chửa ở đoạn bóng, loa
rồi sảy vào trong ổ bụng. Các gai rau bám vào các bộ phận lân cận như ruột,

thể làm xét nghiệm định lượng hCG, thường có hàm lượng lớn hơn khi định
lượng hCG trong huyết thanh bệnh nhân [29][30][58].


15

1.4.2.4. Định lượng progesteron trong huyết thanh
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai nghén trong 3
tháng đầu cho thấy: nồng độ progesterone >25 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai
trong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesterone

mạc nhợt, mạch nhanh huyết áp tụt. Có phản ứng thành bụng, gỡ đục vùng
thấp, tử cung bập bềnh trong nước, khám cùng đồ sau đầy đau chói. Cũng có
trường hợp ngập máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh thích nghi được
nên các dấu hiệu choáng không rõ [31][33].