BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
BẰNG NỘI SOI CÓ SỬ DỤNG ĐỊNH VỊ TỪ ĐƯỜNG
QUA XOANG BƯỚM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2015
1


2


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN XUÂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
BẰNG NỘI SOI CÓ SỬ DỤNG ĐỊNH VỊ TỪ ĐƯỜNG
QUA XOANG BƯỚM

ADH

: Antidiuretic hormone

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CRH

: Corticotropin-releasing Hormone

ĐM

: Động mạch

DNT

: Dịch não tủy

FSH


PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PTV

: Phẫu thuật viên

RL

: Rối loạn

SRH

: Somatotropin-releasing Hormone

TALNS

: Tăng áp lực nội sọ

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

TRH


mũi. Năm 1959 Guiot và Thibaut mổ qua xoang bướm và năm 1969 Hardy đã
sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị
loại bệnh lý này. Tuy nhiên kính vi phẫu cũng có nhược điểm là đường vào u
tuyến yên hẹp và sâu nên ánh sáng yếu, khó khăn cho việc lấy u. Gần đây
nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới cũng như Việt Nam đã áp
dụng phương pháp nội soi phẫu thuật với nhiều ưu điểm như ánh sáng tốt,
7


8

quan sát rõ ràng chi tiết hơn làm tăng khả năng lấy u và giảm các biến chứng
[1],[2],[7].
Sự ra đời của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay
IGS), và bắt đầu được sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi tại Hoa ky
vào những năm cuối của thập niên 1990 và những năm đầu của thập niên
2000, đã giúp khắc phục được những hạn chế của phẫu thuật nội soi, làm cho
cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn: giúp định vị và tránh làm tổn thương
các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ, thần kinh thị,
động mạch cảnh trong ... Hiện nay tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện đại học y
Hà Nội đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi có sử dụng định vị từ
trong phẫu thuật lấy u tuyến yên từ năm 2014. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi
có sử dụng định vị từ đường qua xoang bướm” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý u tuyến yên có

chỉ định phẫu thuật nội soi qua xoang bướm.
2. Đánh giá kết quả nội soi định vị qua xoang bướm trong phẫu thuật
lấy u tuyến yên.


9


10

Năm 1993, Barnett và cộng sự giới thiệu hệ thống không dùng cánh tay
định vị, sử dụng sóng siêu âm, dùng trong ngoại thần kinh.
Năm 1991, Kato và cộng sự đưa ra hệ thống không dùng cánh tay định
vị dành cho phẫu thuật ngoại thần kinh, sử dụng công nghệ điều biến
từ trường (magnetic field modulation technology) hiển thị trên phim CT
scan hay MRI chụp trước mổ. Nguồn từ trường được cố định vào sọ,
và sai số 4mm, và bị nhiễu với các thiết bị kim loại như nhôm, sắt, đồng
thau, và thép không rỉ trong ở vòng 40 cm của từ trường. Hệ thống này chỉ
cho phép sử dụng được 1 dụng cụ thăm dò, nhưng có thể xoay đầu bệnh
nhân trong lúc mổ, đây là một cải tiến quan trọng.

Hình 1.1: Hệ thống khung định vị Horsely và Clark để hướng dẫn mũi
kim vào trong tiểu não của khỉ Rhesus
“Nguồn Reardon 2002, Laryngoscope”
1.1.1.2. Trong lĩnh vực TMH
Năm 1993, Mosges and Klimek: báo cáo kết quả của 23 phẫu thuật
viên thực hiện trên 212 bệnh nhân, sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định
vị ba chiều của Aechen dành cho lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang:
xoang sàng, xoang trán và xoang bướm, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế.

10


11



12

cho bệnh nhân tiếp xúc nhiều hơn với tia X.
- Cuối cùng mặc dù độ chính xác cao nhưng IGS vẫn không tránh khỏi

lúc mắc lỗi.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật u tuyến yên
1.1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới [2],[11],[12],[13]
• Những hiểu biết đầu tiên về u tuyến yên bắt đầu từ năm 1886, khi

Marie mô tả hai trường hợp to đầu chi (acromegaly) do u tuyến yên. Những
kết quả nghiên cứu đó đánh dấu sự ra đời của ngành sinh lý nội tiết thần kinh.
• Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu bởi Caton

và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý của Victor
Horsley. Nhưng không may, hai ông đã không lấy được u và bệnh nhân đó đã
chết sau 3 tháng.
• Năm 1895 đánh dấu sự ra đời của X- quang, do Roengent phát minh,

và Cushing đã sử dụng nó để nhận biết sự thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897.
• Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua

đường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle
fossa approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%.
• Năm 1907, H.Schloffer (Áo) đã phẫu thuật thành công ca u tuyến

yên qua mũi, qua xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal approach)
lần đầu tiên. Ông tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn 1- mở mũi, lấy bỏ xoăn
mũi và vách xương chính mũi, giai đoạn 2- lấy bỏ xương lá mía và thành

bằng đường mổ qua xoang bướm và kỹ thuật này ngày càng phát triển. Hiện
tại, rất nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng thành công kỹ thuật này như E. Laws,

13


14

D. Divitiis, Cappabianca… Ngày nay đường mổ này là sự lựa chọn hàng đầu
cho phẫu thuật u tuyến yên nói riêng và các khối u vùng hố yên nói chung.
1.1.2.2 Nghiên cứu trong nước[2],[4],[3],[7][14],[15],[16],[17]
• Năm 1960, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tại Việt

Nam bởi Nguyễn Thường Xuân qua đường mở nắp sọ.
• Năm 1996, Vũ Tự Huynh và cộng sự thông báo 38 ca mổ u tuyến yên

tại Việt Đức qua đường mở nắp sọ.
• Năm 2000, Daniel Maitrot, trưởng liên ngành Phẫu thuật thần kinh -

Nội thần kinh- Phẫu thuật Đầu mặt cổ Trường Đại học Strasbourg (Cộng hoà
Pháp), cùng các học trò người Việt Nam đã thực hiện thành công phẫu thuật u
tuyến yên qua xoang bướm.
• Năm 2003, có 91 ca u tuyến yên được mổ qua xoang bướm tại bệnh

viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh.
• Năm 2010 Kiều Đình Hùng và Nguyễn Thanh Xuân báo cáo 86

trường hợp phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm.
• Năm 2011 Kiều Đình Hùng và cộng sự đã thông báo một số trường


của nó hiện nay vẫn chưa được biết rõ.
• Phần trung gian (pars intermedia): nằm ở giữa phần xa và thùy yên

sau, nó thường rất nhỏ ở người.

15


16

Thùy yên sau nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh
giống như phần chồi ra từ sàn não thất III. Nó được cấu tạo bởi các sợi trục
không myelin và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm.
1.2.2. Giải phẫu phôi thai
Tuyến yên có nguồn gốc phôi thai từ lớp ngoại bì, gồm 2 thùy rất khác
nhau về cấu trúc: thùy yên trước và thùy yên sau. Thùy yên trước
(adenohypophysis) là phần nhô lên của ngoại bì hầu họng, có dạng túi tên là
Rathke’s pouch. Thùy yên sau (neurohypophysis) là phần phát triển xuống
dưới của ngoại bì thần kinh từ sàn của gian não. Hai phần này tiến đến gần
nhau trong giai đoạn rất sớm của thời ky bào thai. Sau vài tuần, Rathke’s
pouch thắt hẹp dần ở gốc cho đến khi nó tách rời hoàn toàn với lớp biểu mô
hầu họng.

Hình 1.4: Giải phẫu phôi thai của tuyến yên
(Nguồn:75% />%20Endocrinology/PITUITARY%20HYPERLINK "%225%22http://health-

HYPERLINK%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%227HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY


%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%225%2220HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />
18


19

%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY
%20MASSES/5%225%22Endocrinology/PITUITARY%HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%2220HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22MASSES/HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%225%2220HYPERLINK
%20%22%22http://health-HYPERLINK%20%22 />%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%227HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%22.com/Textbook%HYPERLINK%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22of%HYPERLINK
%20%22 />%20MASSES/5%2220HYPERLINK%20%22 />%20Endocrinology/PITUITARY%20MASSES/5%22Endocrinology/PITUITARY
%HYPERLINK%20%22 />
19


20


21


• Thành trên: còn gọi là lều tuyến yên, được tạo thành do màng não

khép lại và cố định ở 4 góc là 2 mỏm yên trước và 2 mỏm yên sau, phía bên
tiếp xúc với bờ trên xoang tĩnh mạch hang. Ở giữa có lỗ cho cuống tuyến yên
mạch máu đi qua. Khối u tuyến yên xâm lấn lên trên có thể chui vào não thất
III, sàn não thất III và đẩy thành trên mỏng, căng và rất dễ mở khi phẫu thuật
bằng đường mở nắp sọ. Phẫu thuật lấy u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang
bướm chỉ tiếp cận được với thành trên sau khi đã lấy hết khối u.
• Thành bên (2 bên): là thành màng não của hố yên, là thành trong của

xoang hang. Trong xoang hang có ĐM cảnh trong, các dây TK vận nhãn, đám
rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Thành bên có thể bị khối u xâm lấn. Khi
phẫu thuật qua xoang bướm, không được đi lệch sang bên vì dễ gây tổn
thương ĐM cảnh trong.

Hình 1.8: Liên quan với giao thoa thị giác của tuyến yên
(Nguồn: Gray’s Anatomy)
• Giao thoa thị giác: nằm trên mỏm yên trước và một phần thành trước

hố yên. Khi tuyến yên phát triển lên trên thường chèn ép vào giao thoa thị
giác và gây giảm thị lực. Phẫu thuật qua đường mở nắp sọ và xoang bướm có
thể gây tổn thương giao thoa thị giác.
• Cuống tuyến yên: nằm ngay sau giao thoa thị giác. Cuống tuyến yên

23


24


1.2.4. Giải phẫu nội soi mũi xoang ứng dụng [1], [19]
1.2.4.1. Giải phẫu khoang mũi

25