BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH HUY KHANH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN
BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
QUA ĐƢỜNG MŨI - XOANG BƢỚM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ...........................................................................3
1.1.Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng ..........................................................3
1.1.1. Tuyến yên ..........................................................................................3
1.1.2. Vùng hạ đồi .......................................................................................6
1.1.3. Khoang mũi .......................................................................................6
1.1.4. Xương bướm .....................................................................................8
1.1.5. Xoang bướm......................................................................................9
1.1.6. Hoành yên .......................................................................................10
1.1.7. Xoang hang .....................................................................................11
1.2. Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .........12
1.2.1. U tuyến yên tăng tiết prolactin ........................................................13

3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ..............................56
3.1.3. Xét nghiệm nội tiết ..........................................................................60
3.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm .....................................................................................................62
3.2.1. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................62
3.2.2. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám ................64
3.2.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng ...........66
3.2.4. Đánh giá sự thay đổi xét nghiệm nội tiết sau mổ............................68
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................76
4.1. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối
loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .....................................................................76
4.1.1. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................76
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ..............................84


4.1.3. Các rối loạn nội tiết trước mổ .........................................................88
4.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm .....................................................................................................90
4.2.1. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................90
4.2.2. Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lúc tái khám .................97
4.2.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ ......................100
4.2.4. Kết quả nội tiết sau mổ lúc tái khám ............................................104
KẾT LUẬN ..................................................................................................109
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
VIẾT TẮT


GH (Growth Hormone)

Hocmon tăng trưởng

GnRH (Gonadotropin releasing

Hocmon giải phóng Gonadotropin

hormone)
GRH (Growth releasing hormone)

Yếu tố giải phóng GH

ID (Internal diameter)

Khoảng cách giữa 2 bảng trong sọ

IGF-1 (Insulin like growth factor-1)

Yếu tố tăng trưởng giống Insulin

LH (Luteinizing hormone)

Hocmon kích thích hoàng thể

POMC

Proopiomelanocortin

PIF (Prolactin release inhibiting factor)


T4 (Thyroxine)

Thyroxin

UTY

U tuyến yên

WHO (World Health Organization)

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt chức năng tuyến yên ........................................................... 5
Bảng 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân u tuyến yên theo độ tuổi ....................................... 52
Bảng 3.2. Bảng phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện ......... 53
Bảng 3.3. Lý do vào viện ................................................................................ 54
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên ................................................. 55
Bảng 3.5. Phân loại xoang bướm.................................................................... 56
Bảng 3.6. Phân độ u theo Hardy ..................................................................... 57
Bảng 3.7. Kích thước trung bình u tuyến yên đánh giá trên cộng hưởng từ .. 57
Bảng 3.8. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T1WI ........................................... 59
Bảng 3.9. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T2WI ........................................... 59
Bảng 3.10. Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ .............. 60
Bảng 3.11. Giá trị trung bình các xét nghiệm nội tiết của u tuyến yên không
tiết hocmon ................................................................................... 60
Bảng 3.12. Số bệnh nhân rối loạn giảm tiết hocmon trong nhóm u tuyến yên
không tiết hocmon trước mổ ........................................................ 61



DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thành trong khoang mũi ................................................................ 7
Hình 1.2. Thành ngoài khoang mũi ................................................................ 8
Hình 1.3. Các xương liên quan với xương bướm. .......................................... 9
Hình 1.4. Hoành yên nhìn từ trên ................................................................. 11
Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang xoang hang..................................................... 12
Hình 1.6. Cắt lớp vi tính hố yên và cấu trúc lân cận .................................... 20
Hình 1.7. Vách giữa xoang bướm trên lát cắt đứng ngang cắt lớp vi tính ... 21
Hình 1.8. Hình ảnh tuyến yên trên CHT ...................................................... 22
Hình 1.9. Cộng hưởng từ động tuyến yên .................................................... 23
Hình 1.10. U tuyến yên xâm lấn xoang hang và sàn yên bị bào mòn ............ 24
Hình 2.1. Hình ảnh UTY kích thước nhỏ khảo sát động trên cộng hưởng từ
có cản từ........................................................................................ 38
Hình 2.2. Các loại tạo khoang khí của xoang bướm .................................... 39
Hình 2.3. Sơ đồ vị trí bệnh nhân và phẫu thuật viên .................................... 41
Hình 2.4. Banh mũi Codman trong phẫu thuật UTY qua đường mũi .......... 42
Hình 2.5. Mô tả thao tác dùng banh mũi đẩy vách mũi sang bên trái. ......... 42
Hình 2.6. Banh mũi xoang bướm được đặt trong quá trình phẫu thuật ....... 43
Hình 2.7. Hình minh họa não thất giãn ........................................................ 46
Hình 4.1. Hình ảnh u tuyến yên xuất huyết trên cộng hưởng từ có cản từ .. 82
Hình 4.2. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ .... 98
Hình 4.3. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 99
Hình 4.4. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ .. 102
Hình 4.5. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 102
Hình 4.6. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ lần đầu
6 tháng ........................................................................................ 102



hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14]. Cho đến bây giờ, phẫu thuật u
tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự
phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết
bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con
đường này [70].
Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật
qua đường mở nắp sọ [8], [14]. Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua
đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt


2

Đức và Chợ Rẫy, đã có một số công trình nghiên cứu được công bố. Trước sự
phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật
ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này và
triển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm,
nhưng đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ
thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức
phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u
tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm, với mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và các rối
loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi xoang bƣớm


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng

oxytocin được tổng hợp từ vùng hạ đồi tới thùy sau [16].
Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết. Những tế bào này có
nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hocmon. Thùy sau tuyến
yên được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào giống tế bào thần kinh đệm. Những
tế bào này không có khả năng chế tiết hocmon mà chỉ làm chức năng hỗ trợ
cho một lượng lớn các sợi trục và cúc tận cùng sợi trục khu trú tại thùy sau
mà thân nằm ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi. Trong
cúc tận cùng của những sợi trục này có các túi chứa vasopressin và oxytocin
[17], [73].
1.1.1.2. Khái quát chức năng tuyến yên
Tuyến yên có kích thước rất nhỏ nhưng lại có nhiều chức năng quan
trọng. Tuyến yên điều chỉnh chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận, buồng
trứng, tinh hoàn, kiểm soát sự sinh sữa, co thắt tử cung khi sinh đẻ, sự tăng
trưởng hình dáng, và điều chỉnh sự thẩm thấu và thể tích dịch nội mạch bởi
cung cấp sự hấp thụ nước trong thận (bảng 1.1). Từ vị trí giải phẫu và chức
năng của tuyến yên, khi nó bị rối loạn có các triệu chứng và các dấu hiệu khá
đặc trưng của nó [1], [10], [17].


5

Bảng 1.1. Tóm tắt chức năng tuyến yên
Vùng đƣới đồi
Thùy trƣớc

Tuyến yên
Tế bào tuyến
yên

Yếu tố phóng

vasopressin)
- Oxytocin

Cơ quan cuối

GH

Lactotroph

PRL

Somatotroph

GH

Thượng
thận
Tuyến
giáp
Buồng
trứng

Hocmon

Chức năng
nguyên phát

Chuyển hoá,
stress
T3, T4

Thận
đồi, chứa và giải phóng
ở thùy sau
Sản xuất ở vùng hạ đồi, Tử cung
chứa và giải phóng ở
thùy sau

Hấp thụ nước
ở thận
Co thắt tử
cung khi sinh


6

1.1.2. Vùng hạ đồi
Vùng hạ đồi là vùng trước nhất của gian não, nằm ở tầng bụng của hai
thành bên não thất III. Trọng lượng tổng cộng chỉ khoảng 4g, chiếm 0,3%
trọng lượng của toàn thể não bộ. Vùng hạ đồi là một trung khu thần kinh cao
cấp chi phối mọi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ của cơ thể. Và có chức
năng điều hòa thân nhiệt, điều hòa lượng ăn vào, thăng bằng lượng nước của
cơ thể, điều hòa nội tiết của tuyến yên [16].
1.1.3. Khoang mũi
Khoang mũi cung cấp con đường đi tới xoang bướm trong các phương
pháp phẫu thuật xuyên xoang bướm. Đối với phẫu thuật viên, thành trong của
khoang mũi hay vách mũi là thành quan trọng nhất của khoang. Mũi chia làm
3 phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi và các xoang cạnh mũi.
 Mũi ngoài: nằm giữa mặt, bên trong là một khung xương sụn được lót
bởi niêm mạc, bên ngoài lót bởi cơ và da. Khung xương mũi có hai xương
mũi là chủ yếu, ngoài ra còn có mõm trán và gai mũi trước của xương hàm


u-m t-c , (20 2) [19]

- Trần ổ mũi: phần giữa là mảnh sàng, phần sau là thân xương bướm, cánh
xương lá mía, mỏm bướm xương khẩu cái, phần trước là xương trán và xương
mũi.
- Nền ổ mũi: tạo bởi xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái.
+ Các xoang cạnh mũi: Xoang hàm trên, xoang trán và xoang sàng.
Niêm mạc mũi có hai vùng: vùng nhỏ ở phía trên có các sợi thần kinh khứu
giác, ta ngửi được là vì không khí thở vào lỗ mũi chia làm hai luồng: luồng
chạy theo ngách mũi trên vào khu khứu giác, luồng chạy theo ngách mũi giữa
và dưới là luồng thở. Vùng lớn ở dưới xoăn mũi trên là vùng hô hấp [16],
[27].
1.1.4. Xương bướm
Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình con bướm nằm giữa nền sọ
với các cánh giang ra (hình 1.3). Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương
sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái


9

dương. Do khoang mũi nằm dưới thân xương bướm và tuyến yên nằm trên
nên con đường qua xoang bướm trở thành đường mổ cho đa số các trường
hợp u tuyến yên [11], [16], [73], [76].

Hình 1.3. Các xương liên quan với xương bướm (nhìn từ trên).
*Nguồn: Theo Rhoton A. L., Neurosuregry (2002) [82]

1.1.5. Xoang bướm
Xoang bướm nằm trong phần thân của xương bướm. Mọi đường mổ

trên yên trong các cuộc mổ qua xoang bướm. Lỗ hoành yên lớn hơn cuống
tuyến yên. Trong 56% các trường hợp nó lớn hơn 5 mm hoặc hơn nữa và
trong các trường hợp này hoành yên không tạo được hàng rào bảo vệ khi thực
hiện phẫu thuật tuyến yên qua xoang bướm. Trong một số trường hợp màng
nhện thòng xuống hố yên qua hoành yên và đây là nguy cơ rò dịch não tủy
sau mổ [11], [73].


11

Hình 1.4. Hoành yên nhìn từ trên
*Nguồn: Theo Rhoton A. L., Neurosuregry (2002) [83]

1.1.7. Xoang hang
Các xoang hang nằm ngay bên ngoài hố yên, kéo dài từ khe ổ mắt trên
tới đỉnh xương đá. Xoang hang chứa một số cấu trúc quan trọng (hình 1.5).
Các dây III, IV, V1 và V2 chạy dọc theo mặt trong thành ngoài xoang hang,
mỗi dây thần kinh được bao phủ bằng một lớp mô liên kết mềm có nguồn gốc
từ màng cứng. Treo lơ lửng nhờ các dải sợi giữa thành ngoài và xương bướm
là dây VI. Động mạch cảnh trong nằm sát với thành trong xoang hang và
thành bên xoang bướm.
Đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh cho các nhánh: thân màng
não tuyến yên, động mạch xoang hang dưới, động mạch bao McConnell.
Trong một số ít trường hợp, động mạch mắt xuất phát từ xoang hang. Thân
màng não tuyến yên cho ra các nhánh:
 Động mạch lều: chạy hướng tới lều tiểu não, động mạch yên dưới:
chạy vào trong để cung cấp máu cho phần sau bao tuyến yên.
 Động mạch màng não lưng yên: xuyên qua màng cứng của thành sau



được phát hiện khi kích thước còn nhỏ (65%), còn ở nam u thường được phát
hiện khi kích thước đã lớn. Độ tuổi trung bình bị bệnh là 25-30 tuổi đối với
nữ, 35-40 tuổi đối với nam [9].
UTY do tăng sản tế bào tiết PRL ở thùy trước tuyến yên gây tăng PRL
máu làm rối loạn chức phận ở cơ quan đích là vú và cơ quan sinh dục. Tăng
PRL huyết gây tiết sữa và giảm ham muốn. Theo nghiên cứu Sobrinho, tiết
sữa gặp khoảng 50% bệnh nhân u tuyến yên tiết prolactin, triệu chứng này
thường được phát hiện khi thăm khám bệnh nhân vì lượng dịch tiết ra từ vú
thường ít và không tự tiết ra. Tiết sữa cũng có gặp ở nam giới [95].
Ở phụ nữ gây ra mất kinh, tiết sữa, giảm ham muốn tình dục và vô sinh.
Suy giảm sinh dục do giảm bài tiết estrogen, lâu dài dẫn đến loãng xương. Ở
nam giới tăng prolactin gây ra giảm ham muốn tình dục, bất lực và vô sinh do
giảm lượng tinh trùng [105]. Bất lực ở đây là hậu quả của sự đa tiết PRL gây
ức chế trục tuyến sinh dục, chủ yếu đối với sự giảm tiết có xung của GnRH
làm giảm tiết LH, với kết quả giảm Testosteron [12], [18], [105].
Ở phụ nữ tăng PRL máu kéo dài gây vô kinh thứ phát, theo nghiên cứu
của Vance và Thorner có 20-40% bệnh nhân vô kinh thứ phát có tăng PRL
máu. Vô kinh là biến chứng quan trọng nhất của suy chức năng cơ quan sinh


14

dục do tăng PRL máu. Tăng PRL máu nếu không được điều trị thì không thể
có thai [106].
1.2.1.2. Rối loạn nội tiết
Mức PRL trong huyết thanh ở người bình thường thay đổi từ 5-20
ng/ml. Khi tế bào Lactotroph ở tuyến yên tăng sinh quá mức làm PRL máu
tăng cao. Một số nguyên nhân gây tăng PRL máu: do thuốc (haloperidol,
risperidol, metoclopamic, methyldopal, cimetidine, sulpiride…), có thai, cho
con bú, suy giáp nguyên phát. Nghiên cứu Sobrinho, u nang buồng trứng có

chi ở người trưởng thành và chứng khổng lồ ở trẻ em. Các triệu chứng của
chứng to đầu chi: trán nhô ra, giọng nói trầm đi, hình dáng mặt thô với hàm
vẩu ra, khớp cắn lệch, to đầu chi, da dày, rậm lông, to các cơ quan.
Lưỡi to làm khó thở khi ngủ. Nhiều bệnh nhân bị nhức đầu, viêm
xương khớp, tiểu đường. Các than phiền khác là yếu cơ, hội chứng ống cổ tay,
tăng huyết áp và tim to. Các rối loạn chuyển hóa dẫn tới xơ vữa động mạch,
giảm tuổi thọ vì các nguyên nhân tim mạch, mạch máu não và hô hấp. Ở thời
kỳ trước khi điều trị được chứng bệnh này, 50% bệnh nhân bị chứng to đầu
chi không sống qua tuổi 50 và 90% chết trước tuổi 60. Tăng GH gây chứng
to đầu chi hoặc chứng khổng lồ gần như chắc chắn do UTY tiết GH gây nên.
Thông thường, có các triệu chứng 8-10 năm trước khi chẩn đoán được thực
hiện, do đó các khối u thường có kích thước lớn. Vì vậy, khi khối u được
chẩn đoán thì các triệu chứng gây nên bởi chèn ép hệ thống thị giác như giảm
thị lực, bán manh hai thái dương đã rõ [9], [39], [78], [89].
1.2.2.2. Rối loạn nội tiết
Trên các bệnh nhân bị nghi ngờ to đầu chi hoặc khổng lồ cần làm các
xét nghiệm:
 Đo GH và IGF-1 (somatomedin-C).
 Thử nghiệm ức chế tiết GH bằng tăng đường huyết: được dùng để
chẩn đoán bệnh to đầu chi. Ở người bình thường, sau khi uống 75 gram
đường mức GH máu vẫn trong giới hạn bình thường (GH