BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹
B»NG BãNG COOK

TRÊN thai qu¸ ngµy sinh T¹I

BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG 7 /2017 –
03/2018

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹
B»NG BãNG COOK trªn thai qu¸ ngµy sinh T¹I


Mạch Văn Trường


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mạch Văn Trường, học viên Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 30,
Chuyên ngành Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả

Mạch Văn Trường


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

hiệp hội sản phụ khoa Mỹ

AFI

chỉ số nước ối


đường kính lưỡng đỉnh

KKCC

kỳ kinh cuối cùng

TC

tử cung

TQDKS

thai quá dự kiến sinh

TQNS

thai quá ngày sinh


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH




thức trong lĩnh vực niệu khoa, chất liệu cao su nhựa của bóng foley về lý
thuyết có thể gây ra những phản ứng dị ứng bất lợi cho sản phụ [47].
Bóng làm chín mùi CTC (bóng Cook) là sản phẩm của Utanl Medical
-công ty thiết bị y tế, được cấp phép bởi cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa
Kỳ (FDA) vào tháng 9/2013: là dụng cụ sử dụng trong sản khoa, chuyên dùng
trong việc làm chín mùi CTC để khởi phát CD [46]. Theo kết quả nghiên cứu
của Eled Mei-Dan năm 2011 tỷ lệ khởi phát CD thành công của bóng Cook là
99% và đẻ đường ÂĐ 80% [47]. Antonella-cromi năm 2012 tỷ lệ khởi phát
CD thành công là 91,4% và tỷ lệ đường âm đạo là 68,8% [28].
Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu khởi phát CD bằng bóng Cook
còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu việc sử dụng bóng Cook
khởi phát CD cho thai quá ngày sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà nội với 2 mục
tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả khởi phát CD bằng bóng Cook trên thai quá ngày
sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà nội từ tháng 7 năm 2017 đến tháng
3 năm 2018.

2.

Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát CD bằng
bóng Cook với thai quá ngày sinh.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


Trục và hướng: Tử cung trưởng thành tự gấp ra trước ở ngang mức lỗ
trong CTC để tạo nên một góc 170 0, hiện tượng này gọi là tử cung gấp ra
trước, hơn nữa trục của tử cung tạo một góc 90 0 với trục của âm đạo gọi là tử
cung ngả trước. Trường hợp tử cung gấp ra sau, trục của thân tử cung hướng
lên trên và ra sau so với trục của CTC.
Sự cấp máu: Động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch chậu
trong, chạy ở nền của dây chằng rộng và bắt chéo ở trên niệu quản theo một
góc vuông để đi tới ngang mức lỗ trong CTC. Sau đó nó chạy ngược lên theo
bờ bên của tử cung theo kiểu xoắn ốc và sau cùng tiếp nối với động mạch
buồng trứng. Động mạch tử cung cũng tách ra một nhánh xuống tới CTC và
các nhánh tới phần trên âm đạo.
Tĩnh mạch: Có 3 đường.
Thần kinh chi phối: CTC cũng như tử cung được chi phối bởi thần kinh
giao cảm và phó giao cảm đám rối hạ vị. Một số nghiên cứu giải phẫu gần đây
[3],[8],[12] cho rằng cũng giống như ống tiêu hoá, tử cung và CTC tự điều
khiển bằng hệ thống thần kinh nội tại [2],[4].
1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc mô học
Bao phủ CTC là lớp niêm mạc CTC gồm hai loại:
- Mặt trong CTC (buồng CTC) là các tuyến chia nhánh cắm sâu xuống
mô đệm. Lớp các tuyến này là biểu mô hình khối trụ cao chế nhày.
- Mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng, liên tiếp với biểu mô âm đạo. Biểu
mô này có những thay đổi về độ dày mỏng, tính chất tế bào ở các lớp và sự
bong rụng tế bào phụ thuộc vào nồng độ estrogen, progesteron trong chu kỳ
kinh nguyệt.
Phần cơ của CTC không giống như phần cơ của thân TC. CTC có rất
ít cơ bị phân tán trong một mô xơ- chun, rất ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi.
Mô cơ chỉ chứa 6,4% lớp mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và 68,8% ở



số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công,


13

tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng,
dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén.
Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tố
liên quan sau đây: độ mở CTC, độ xoá CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC,
tư thế của CTC.
Bảng 1.1. Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop
Điểm

0

1

2

3

Độ mở CTC (cm)

0

4


Trung gian

Trước

Vị trí ngôi thai

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình
thường ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần
đến 11 ở thời điểm chuyển dạ. Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gây
chuyển dạ thành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài dưới 4
giờ. Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [17].
1.2. Thai quá ngày sinh
1.2.1. Khái niệm
-

Thai kỳ bình thường kéo dài từ 280 ngày khoảng 37 - 41 tuần theo ngày kinh
cuối cùng hoặc siêu âm quí I.

-

Thai quá dự kiến sinh là thai quá 40 tuần mà chưa có chuyển dạ[15].


14

1.2.2. Tỷ lệ
Phụ thuộc vào định nghĩa, thời gian mang thai, chủng tộc. Tỷ lệ TQNS là
2% theo Raybrun và cộng sự (1981)[39], 3,23% theo Huỳnh Thị Bích Ngọc
(2001) [23]. Theo Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng (1999) thì tỷ lệ

Rump length). Đây là giai đoạn phôi nên chiều dài phôi thẳng nhất, sai số của


15

phép đo là nhỏ nhất (±3 ngày). Sự phát triển của thai ở giai đoạn này ít bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố bệnh lý, sau thời gian này sự uốn cong của thai sẽ ảnh
hưởng đến kết quả phép đo.
-

Theo Crane JM (2005), việc áp dụng siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng đầu có
ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán tuổi thai, làm giảm nguy cơ trong sản
khoa đặc biệt là TQNS và các nguy cơ của hội chứng TQNS [33].
1.2.4.3. Phân tích nhịp tim thai bằng monitor sản khoa.
Monitor sản khoa là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng thời
cả CCTC và nhịp tim thai, là cơ sở để phân tích tình trạng sức khỏe của thai [6].

-

Đường ghi nhịp tim thai cho biết nhịp tim thai cơ bản, độ dao động của nhịp
tim thai và các biến đổi nhịp tim thai liên quan đến CCTC.

-

Đường ghi CCTC cho biết trương lực cơ bản của tử cung, cường độ CCTC và
tần số CCTC.
* Phân tích nhịp tim thai cơ bản.
Nhịp tim thai cơ bản trong phạm vi 120 – 160 l/p, nhịp tim thai cơ bản
chậm là nhịp tim thai < 120 l/p [5], nhịp tim thai cơ bản nhanh là nhịp tim thai
> 160 l/p.

Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): nhịp tim thai lúc chậm nhất khi trùng với
đỉnh cơn co, khi lại không trùng với đỉnh cơn co, không tuân theo một quy luật
nào. Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép.
* Các test thăm dò
- Test không đả kích (non – stress test)
Là việc ghi lại một biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các
CCTC, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo các cử động thai.
Thời gian tối thiểu là 30 phút.
Non - stress test gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất
2 - 5 cử động thai và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp
tim thai. Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng, khi đó cần thiết
phải loại trừ tình trạng ngủ của thai.
-

Test đả kích (stress test)

Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu
oxy do những CCTC làm giảm tuần hoàn tử cung - rau. Thường dùng
oxytocin hoặc kích thích núm vú để gây CCTC.


17

Từ năm 1984 Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (nay là BVPSTƯ) đã
dùng phương pháp kích thích núm vú. Kết quả dương tính khi xuất hiện
nhịp tim thai chậm muộn (Dip II) hoặc Dip I thường xuyên. Kết quả âm
tính khi CCTC đạt tần số 3, nhịp tim thai trong khoảng 120 - 160 lần/phút,
dao động độ 1 - 2.
- Ý nghĩa của non - stress test và stress test trong TQNS:
Cả non - stress test và stress test dùng để đánh giá nguy cơ cho thai trong

(Chủ yếu là bàn tay và thai trong thời gian khảo thai trong thời gian khảo
cánh tay)
sát
sát
Bàn tay giữ ở tư thế duỗi
Ưỡn cột sống hay duỗi và
Trương lực cơ
thẳng trong suốt thời gian
gấp nhanh bàn tay
khảo sát
Thể tích nước ối
Thiểu ối
Bình thường
Non - Stress test
Không đáp ứng
Có đáp ứng
* Ý nghĩa
Johnson cùng cộng sự đã dựa vào điểm số Manning để xử lý TQNS.
Nếu điểm số bình thường, nếu CTC không thuận lợi cho gây chuyển dạ thì
tiếp tục theo dõi đánh giá điểm số này 2 lần/1 tuần. Ngược lại, nếu điểm số
không bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp. Tác
giả nhận thấy nhóm có điểm số không bình thường thì tỷ lệ mổ vì thai suy và
tỷ lệ hít phải phân su tăng cao có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở
nhóm có điểm số bình thường là 3,7%, trong khi đó ở nhóm có điểm không
bình thường là 18,7%. Điều này chứng tỏ rằng điểm số Manning có giá trị để
đánh giá tình trạng thai trong TQDKS [15].
1.2.5. Biến chứng
1.2.5.1. Đối với sản phụ
TQNS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai suy hoặc gây
chuyển dạ thất bại. Theo thống kê tại BVPSTƯ (1997): tỷ lệ mổ lấy thai của

ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [15],[42].
Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết
sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [44].
* Hít phải phân su
Trong TQNS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết hợp
với nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên. Vì vậy
thai dễ có nguy cơ hít phải nước ối làm giảm hoạt tính của chất căng bề mặt
(surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi [41].
Theo Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ (2001), có 34,7% trẻ già tháng bị
suy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai [24].
* Hội chứng thai già tháng
Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng.
Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:

-

Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ. Da khô tựa như bằng giấy.


20

-

Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo.

-

Bong da hay chợt da.

-

Có dấu hiệu suy thai, rối loạn hô hấp, nhịp tim thai xuất hiện Dip II.
Độ 3:

-

Có các triệu chứng của Clifford độ 2 nhưng nặng hơn.

-

Màng ối, cuống rốn, da thai vàng úa.

-

Suy hô hấp nặng.

-

Nhịp thai chậm, xuất hiện Dip II liên tục.

-

Cứng khớp, cơ giật và có thể chết sau đẻ.
1.2.6. Xử trí
1.2.6.1. Thái độ xử trí
Thái độ xử trí TQNS còn một số điểm chưa thống nhất. Một số tác giả đề
nghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả các sản phụ có tuổi thai quá 41 tuần
vô kinh để tránh những biến chứng tiềm tàng, trong khi đó các tác giả khác lại
có thái độ chờ đợi chuyển dạ tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ.



* Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí TQDKS
Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi
đánh giá lại điểm số này trong nửa tuần sau. Trường hợp điểm số không bình
thường thì phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp [45].
* Phác đồ xử trí TQNS Kathryn Shaw và Richard Paul
Được áp dụng cho thai > 287 ngày như sau:


22

Sản phụ không rõ KKCC thì chờ đợi chuyển dạ tự nhiên, đánh giá AFI 2
lần/ 1 tuần. Nếu khởi phát chuyển dạ với những sản phụ này cần thiết phải
đánh giá độ trưởng thành của phổi thai nhi.
Sản phụ nhớ chính xác KKCC thì thăm khám lâm sàng, đánh giá tình
trạng CTC: nếu chỉ số Bishop ≥ 6 điểm thì chủ động khởi phát chuyển dạ, nếu
chỉ số Bishop < 6 điểm thì tiếp tục đánh giá bằng siêu âm. Nếu siêu âm bình
thường thì tiếp tục theo dõi 2 lần/1 tuần bằng non - stress test, siêu âm đo AFI.
Bên cạnh đó, sản phụ được khám lâm sàng đánh giá tình trạng CTC, nếu có
biến chứng nội khoa hay sản khoa thì cũng chấm dứt thai kỳ ngay [38].
* Phác đồ điều trị TQNS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ
sản Hà nội
Chủ yếu dựa vào AFI:
+

AFI > 60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/1 lần.

+

40 mm < AFI < 60mm: theo dõi thai hàng ngày tại bệnh viện, nghe tim thai 3
lần/ ngày, đo AFI 1lần/ngày. Nếu không có dấu hiệu bất thường và chỉ số

+ Pha tích cực (Active phase): CTC mở từ 4 đến 10 cm.
Đây là giai đoạn kéo dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ. Mục
tiêu trước tiên của các phương pháp gây chuyển dạ là tác động làm thế nào để
CTC có thể xóa và mở hết một cách dễ dàng, trong đó việc tác động vào pha
tiềm tàng là khó khăn nhất.

-

Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.

-

Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và
sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 đến 20 giờ, ở người
con dạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ. Các cuộc
chuyển dạ đẻ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài.
1.3.3. Cơ chế chuyển dạ
Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ,
tuy nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận [20],[22],[24],[27].
1.3.3.1. Vai trò của các hormone steroid: estrogen và progesteron
Giả thuyết về tác dụng kích thích tử cung của estrogen và tác dụng làm
giãn tử cung của progesterone đã được công bố từ lâu. Estrogen làm tăng sự
phát triển của lớp cơ tử cung, làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn của
tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện tích. Cơ tử cung trở lên mẫn
cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Ngoài ra, estrogen còn gián tiếp thúc
đẩy sinh tổng hợp các PG, là những chất gây co bóp tử cung. Progesteron có
tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung.





25

hoặc tác dụng đơn độc của oxytocin. Hệ thần kinh của thai phụ, tuyến yên,
vùng dưới đồi, hệ giao cảm, cơ tử cung và cả bản thân thai nhi tham gia một
cách tích cực vào quá trình chuyển dạ.
1.3.4. Các phương pháp gây chuyển dạ
Các phương pháp gây chuyển dạ đều nhằm mục đích gây được CCTC
đều đặn, làm cho CTC xóa và mở, ngôi thai lọt, xuống và cuối cùng thai nhi
được đẻ qua đường âm đạo âm đạo một cách an toàn.
1.3.4.1. Các phương pháp gây chuyển dạ cơ học
* Tách màng ối:
Phương pháp tách màng ối (Sweeping of membranes) ra khỏi đoạn dưới
bằng ngón tay để gây chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810.
Ngày nay phương pháp này rất ít khi được sử dụng. Nó chỉ có kết quả tốt khi
CTC hết sức thuận lợi. Các CCTC sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng PG
nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối. Swann (1958) thông báo rằng với
tình trạng CTC đã chín muồi, 69% thai phụ có thể xuất hiện chuyển dạ sau
khi thủ thuật này được tiến hành hàng ngày trong vòng 3 ngày [27].
Bấm ối:
Bấm ối (Amniotomy) hay chủ động làm rách màng ối được Thomas
Denman mô tả từ hơn 200 năm nay. Bấm ối đơn thuần cho kết quả đẻ thường
âm đạo ở các trường hợp có chỉ số CTC không quá thấp.
Tuy nhiên bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật tới
khi có cơn co tử cung có hiệu quả kéo dài, dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn.
Từ năm 1971 Patterson đã thấy rằng có 15% con dạ, 22% con so không
gây được chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ. Vì vậy ngày nay bấm ối thường kết
hợp truyền oxytocin tĩnh mạch.
•