1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ KIM CHÍNH

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ PHÂN MẢNH DNA
TINH TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN VÔ SINH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


2

HÀ NỘI - 2019BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ KIM CHÍNH

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ PHÂN MẢNH DNA
TINH TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN VÔ SINH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:



IVF

Invitro Fertilization

ICSI

Intracytoplasmic Sperm Injection

NST

Nhiễm sắc thể


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển của các ngành khoa học y học, vô sinh
hiếm muộn là một trong những lĩnh vực được quan tâm ngày càng nhiều. Theo
tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ vô sinh khoảng từ 10 – 15%, trong đó 40%

nhiễm sắc của tinh trùng (Sperm Chromatin Dispersion - SCD).
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội xét nghiệm đánh giá sự phân mảnh DNA tinh
trùng được tiến hành từ năm 2016, bằng kỹ thuật kiểm tra độ phân tán chất
nhiễm sắc của tinh trùng (SCD). Đây là một trong những kỹ thuật đánh giá sự
phân mảnh DNA tinh trùng đơn giản, tiện ích, đã và đang được sử dụng rộng rãi
trên thế giới do hiệu quả cao và chi phí hợp lý. Tuy nhiên tại Việt Nam, xét
nghiệm này còn khá mới và chưa phổ biến tại các đơn vị. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Đánh giá chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng trên bệnh nhân vô
sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

2.

Đánh giá chỉ số phân mảnh AND tinh trùng trên bệnh nhân hiếm
muộn tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và các yếu tố liên quan.
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. VÔ SINH VÀ VÔ SINH NAM
1.1.1. Khái niệm
Vô sinh là sự thất bại trong thụ thai ở cặp vợ chồng đang trong độ tuổi
sinh sản (15-49 tuổi) sau 12 tháng quan hệ tình dục đều đặn (2-3 lần/ tuần) mà
không sử dụng biện pháp tránh thai nào. Theo thống kê trên thế giới, tỉ lệ vô
sinh chiếm khoảng 10 - 15%, trong đó có khoảng 40% do nữ, 40% do nam,


9


Nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và trường
Đại học Y Hà Nội của Nguyễn Viết Tiến (2009) thực hiện trên 14.936 cặp vợ
chồng trong độ tuổi sinh sản từ 15-49 ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái
khác nhau, tỉ lệ vô sinh chung trên toàn quốc hiện ở mức 7,7%, trong đó vô
sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. Nghiên cứu ghi nhận
một kết quả đáng báo động là có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi
dưới 30 [14].
Theo nghiên cứu năm 2009 của Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh
cho biết tỉ lệ vô sinh do nguyên nhân hoàn toàn từ phía người chồng là
khoảng 40,8%, từ cả 2 phía là 10,3%, 11,5% chưa rõ nguyên nhân [15]. Theo
Nguyễn Khắc Liêu – Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Việt Nam thống kê năm
2009, nguyên nhân vô sinh nam chiếm 35,5% [16].
Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợ
sinh sản” năm 2013 cho thấy kết quả điều tra tỷ lệ vô sinh ở Việt Nam là 7,7%
trong đó 25 – 40% do nam giới, 40-55% do nữ, còn lại do cả hai và không rõ
nguyên nhân [17].
Nghiên cứu về vô sinh nam giới thường gặp nhiều hạn chế đặc biệt là ở
các nước phương Đông trong đó có Việt Nam do suy nghĩ vô sinh thường do
vợ. Khi một cặp vợ chồng hiếm muộn trong khi người phụ nữ phải kiểm tra
qua nhiều bước thì ở nam giới mới chỉ giới hạn ở đánh giá kết quả tinh dịch
đồ. Kết quả tinh dịch đồ bằng việc đánh giá số lượng và chất lượng tinh trùng
được coi như một bằng chứng đánh giá khả năng sinh sản của nam giới, tuy
nhiên còn những chỉ số khác liên quan chưa được chú ý phát hiện [18]. Hơn
nữa, các chỉ số về tinh dịch đồ dao động rất lớn [19].
1.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH Ở NAM GIỚI


11

Vô sinh ở nam giới do nhiều nguyên nhân, theo Trần Đức Phấn (2010)

cách sâu sắc. Các bất thường này bao gồm có:
Các mất đoạn nhỏ trên NST Y
Mất đoạn nhỏ trên NST Y ảnh hưởng lên sự sản sinh tinh trùng. Mất
đoạn trên các vùng được gọi là AZF (Azoospermia Factor) a, b hoặc c. Các
gen ở các vùng đó mang cấu trúc để tạo nên các protein tham gia vào quá
trình phát triển và biệt hóa tinh trùng. Mặc dù chức năng đặc hiệu của các
protein đó chưa được hiểu rõ ràng. Các mất đoạn nhỏ trên NST Y là một
nguyên nhân phổ biến xảy ra ở 11-18% nam giới Azoospermia và 4-14 %
nam giới oligospermia [28]. Tỷ lệ nam giới mắc các mất đoạn nhỏ trên NST Y
là từ 1/2000 đến 1/3000 ở mọi chủng tộc [29]. Hiện nay người ta nghiên cứu
tập trung vào vùng AZF bên nhánh dài của NST Y tại vùng Yq11. Mất đoạn
trên vùng AZFa và AZFb đều gây ra Azoospermia, nhưng về mô học có sự
khác biệt, đó là mất đoạn nhỏ trên vùng AZFa dẫn đến Hội chứng chỉ có tế
bào Sertoli trong khi mất đoạn trên vùng AZFb gây lên sự ngừng biệt hóa tinh
trùng ở gian đoạn tinh nguyên bào. Mất đoạn AZFc gặp nhiều hơn và được
tìm thấy ở 5-7% nam giới ít tinh trùng [30]. Không giống như mất đoạn
AZFa/AZFb, chúng không gây ra Azoospermia.
Năm 2014, Omar F. Khabour nghiên cứu mất đoạn nhỏ trên NST Y và
thấy mất đoạn nhỏ ở vùng AZFd là nhiều nhất, vùng này nằm ở giữa AZFb và
AZFc [31].
Với sự phát triển không ngừng của các kĩ thuật di truyền phân tử, các
tác giả đã chỉ rõ được mất những đoạn nhỏ trong vùng AZF liên quan đến vô
tinh hay thiểu tinh mà trước đây cho là không rõ nguyên nhân.
Đột biến gen CFTR
CFTR là 1 gen nằm trên NST số 7, vị trí 7q31.2. đây là gen mã hóa cho
protein màng Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR).
Protein này kiểm soát quá trình vận chuyển ion chloride và thiocyanate qua


13

+ DFI 15-30 % : đứt gãy DNA tinh trùng ở mức trung bình.
+ DFI >30% : đứt gãy DNA tinh trùng cao.

Đứt gãy DNA tinh trùng gây ra một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp vô
sinh. Người ta ước tính rằng có khoảng 25% nam giới vô sinh có mức độ đứt
gãy DNA tinh trùng cao [34]. Khoảng 15% số nam giới vô sinh có tinh dịch


14

đồ bình thường nhưng có độ đứt gãy DNA tinh trùng cao [41]. Tổn thương
DNA của tinh trùng sẽ làm giảm khả năng thành công của các phương pháp
hỗ trợ sinh sản. Khi DFI > 30 %, cơ hội để thụ tinh tự nhiên, thụ tinh trong
ống nghiệm (IVF) hoặc bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) gần như rất
thấp [42], [43]. Không những vậy tinh trùng đứt gãy DNA còn tạo nên các
phôi có thể gây đột biến về sau này.
1.2.2. Nguyên nhân nội tiết
Hypogonadotropic Hypogonadism
Hypogonadotropic Hypogonadism ảnh hưởng đến khả năng sinh sản ở
nhiều mức độ khác nhau. Sự sản sinh tinh trùng bị ảnh hưởng bất lợi bởi sự
thiếu hụt testosterone và thiếu hụt sự kích thích lên phức hợp tế bào Sertoli- tế
bào mầm. Chức năng tình dục cũng bị ảnh hưởng như rối loạn chức năng
cương dương, xuất tinh và ham muốn tình dục giảm. Có nhiều nguyên nhân
gây Hypogonadotropic Hypogonadism. Nguyên nhân phổ biến nhất là tăng
prolactin, sử dụng các loại thuốc có hại và tổn thương tuyến yên.
Tăng prolactin
Nguyên nhân hay gặp gây tăng prolactin máu là u tuyến yên. Tăng
protactin có thể gây suy sinh dục qua việc ức chế bài tiết GnRH. Triệu chứng
của suy sinh dục, đặc biệt là rối loạn cương dương, giảm ham muốn là những
triệu chứng phổ biến nhất của nam giới có tăng prolactin máu [44]. Tăng

Chấn thương tinh hoàn có thể ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp. Chấn
thương trực tiếp tác động lên ống sinh tinh làm giảm thể tích ống, tạo sẹo từ
đó làm giảm chức năng sinh sản [51].
Tổn thương tinh hoàn gián tiếp có thể do nhiễm trùng hoặc viêm tinh
hoàn, trong đó nguyên nhân kinh điển nhất gây vô sinh là quai bị. Viêm tinh
hoàn xảy ra ở khoảng 20% nam giới sau dậy thì mắc quai bị [52]. Tinh hoàn
nhiễm vi rút quai bị sẽ viêm và sưng lên, do bị màng trắng giới hạn sẽ dẫn tới
teo tinh hoàn. Những vi khuẩn và vi rút khác cũng có thể gây vô sinh do làm
viêm nhiễm ức chế chức năng tinh hoàn và xơ hóa thứ cấp mào tinh [53].
Giãn tĩnh mạch thừng tinh


16

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele) là hiện tượng dòng máu tĩnh mạch
thừng tinh bị tắc nghẽn làm tăng nhiệt độ tinh hoàn. Khoảng 12% nam giới có
giãn tĩnh mạch thừng tinh và 25% trong số này có bất thường các chỉ số tinh
dịch [54]. Giãn tĩnh mạch tinh ảnh hưởng nhiều lên chỉ số tinh dịch như tổng số
tinh trùng, độ di động tinh trùng và hình thái tinh trùng [55], [56]. Không những
vậy, vật liệu di truyền bên trong tinh trùng cũng bị ảnh hưởng. Do dòng máu ứ
đọng, nhiệt độ tại tinh hoàn tăng lên, làm tăng chuyển hóa cơ bản. Khi chuyển
hóa cơ bản tăng làm tăng sản phẩm chuyển hóa trung gian có bản chất là các gốc
oxy hóa, dẫn tới đứt gãy DNA trong tinh trùng tăng lên [57].
Thuốc- Dược liệu
Rất nhiều thuốc có thể gây hypogonadotropic hypogonadism. Estrogen
và progestin có thể gây giảm nồng độ testosteron thông qua điều hòa ngược
âm tính tới trục dưới đồi - tuyến yên –tuyến sinh dục. Thuốc phiện làm giảm
nồng độ testosteron thông qua việc ức chế bài tiết GnRH của tuyến dưới đồi
[58]. Gần 40% nam giới sử dụng methadone có nồng độ testosteron toàn phần
thấp hơn bình thường là là 230ng/dL

hơn, điều trị hiệu quả hơn đối với nam giới vô sinh [63].
1.2.4. Các vấn đề liên quan đến tình dục
Xuất tinh ngược
Là tình trạng phóng tinh vào bàng quang khi đạt cực khoái. Trường hợp
này lượng tinh dịch khi xuất tinh giảm thấp. Khi xét nghiệm tìm thấy tinh
trùng trong nước tiểu.
Quan hệ tình dục không đều đặn
Các nghiên cứu chỉ ra rằng tinh trùng chỉ sống trong đường sinh dục nữ
khoảng 3 ngày, trứng chỉ có khả năng thụ tinh trong vòng 1 ngày sau khi
phóng noãn. Như vậy quan hệ tình dục không đều đặn sẽ làm giảm khả năng
trứng gặp tinh trùng.
Rối loạn cương dương và/ hoặc rối loạn xuất tinh


18

Tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến xuất tinh có thể xảy ra ở nhiều
mức độ, do nhiều bệnh nguyên. Trong khoảng từ tổn thương tủy sống tới tổn
thương thần kinh xung quanh màng bụng, hoặc tổn thương khung chậu tới
bệnh lý thần kinh mang tính hệ thống đều có thể dẫn tới rối loạn cương dương
hoặc rối loạn xuất tinh. Rối loạn xuất tinh xuất hiện trong 90% trường hợp
bệnh nhân tổn thương tủy sống [64].
Thuốc
Thuốc ảnh hưởng tới sự xuất tinh thông qua việc làm biến đổi tín hiệu
hệ adrenergic, rõ nhất là kháng alpha-1. Hiện nay người ta đã phát hiện 2 loại
alpha -1 là tamsulosin và silodosin gây rối loạn xuất tinh [65]. Từ lâu người
ta đã thấy thuốc chống trầm cảm có liên quan tới rối loạn chức năng tình dục,
bao gồm rối loạn xuát tinh. Thuốc chống an thần tác động lên nhiều chất dẫn
truyền thần kinh bao gồm: dopamine, norepinephrine, acetycholine và
risperidone cũng có thể ảnh hưởng tới sự xuất tinh[66].

quan đến phân mảnh ADN tinh trùng [67].
• Chết tế bào theo chương trình không hoàn toàn: Chết tế bào theo chương trình
giúp ngăn chặn việc sản sinh quá mức tế bào mầm đồng thời giúp loại bỏ các
tế bào bất thường. Quá trình chết tế bào theo chương trình không xảy ra hoàn
toàn dẫn đến sự tồn tại của các tinh trùng mang bất thường về ADN vẫn tiếp
tục trưởng thành.
• Tác động của các chất oxy hoá: Việc sản xuất ra quá nhiều chất oxy hoá hoặc
mất cân bằng giữa chất oxy hoá/chất chống oxy hoá dẫn đến hậu quả là các
chất oxy hoá phá huỷ cấu trúc tế bào bao gồm cả ADN. Do đó, tác động bất
lợi của các chất oxy hoá có liên quan chặt chẽ với phân mảnh ADN tinh trùng
[68].
1.3.2.2. Nguyên nhân từ bên ngoài cơ thể
•

Khoảng thời gian kể từ lúc xuất tinh: Mức độ phân mảnh ADN tinh trùng
không phải là con số hằng định mà nó thay đổi theo thời gian kể từ lúc xuất
tinh. Nguyên nhân của sự biến đổi như vậy chưa rõ ràng nhưng nhiều nghiên

cứu đã chỉ ra nó có thể liên quan đến protamine [69].
• Tác động của các chất oxy hoá sau khi xuất tinh: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
các tinh trùng chưa trưởng thành sản xuất ra các chất oxy hoá ở mức cao. Các


20

chất này lại tác động lên chính các tinh trùng đã trưởng thành từ trong ống
dẫn tinh và kể cả sau khi đã xuất tinh [70].
• Giãn tĩnh mạch tinh: Khoảng 15-20% nam giới mắc giãn tĩnh mạch tinh và nó
là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm số lượng cũng như chất lượng của
tinh trùng. Giãn tĩnh mạch tinh cũng đã được chứng minh là gây ra phân

DFI > 30%: tỉ lệ đứt gãy DNA tinh trùng cao [39], [40].
Người ta ước tính rằng khoảng 25% nam giới vô sinh có mức độ đứt gãy
DNA cao [34]. Tỉ lệ đứt gãy DNA tinh trùng ở nam giới càng cao thì khả năng
có thai của họ sau các chu trình hỗ trợ sinh sản như IUI, IVF, ICSI càng thấp.
Khả năng sinh sản của nam giới giảm khi DFI > 20% [34], [35]. Khi DFI >
30%, cơ hội để thụ tinh tự nhiên, thụ tinh nhân tạo (IVF) hoặc bơm tinh trùng
vào buồng tử cung (IUI) gần bằng không [36], [37]. Điều này cho thấy DFI có
giá trị cao dự đoán vô sinh nam. Tổn thương DNA là các tác nhân tiền đột
biến và sẽ được phát triển thành đột biến nếu sau quá trình thụ tinh noãn
không thể sửa chữa DNA trước quá trình phân chia tế bào lần thứ nhất của
hợp tử. Bất kỳ đột biến nào xảy ra từ thời điểm này đều có thể gây ra dị tật ở
thai nhi [75].
Ngoài ra, chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng (DFI) cung cấp thông tin về khả
năng thành công của các phương pháp hỗ trợ sinh sản [76]:
DFI < 15%: Có thể mang thai tự nhiên.
DFI 15 - 25%: Có thể mang thai tự nhiên, tuy nhiên thời gian để có thai
sẽ dài hơn. Nếu người vợ có thêm vấn đề về sinh sản thì IVF nên được lựa
chọn.
DFI > 30%: Mang thai tự nhiên rất khó xảy ra, tỉ lệ thành công có thể
cải thiện bằng hỗ trợ sinh sản IVF.
DFI > 50%: Mang thai với IVF là không thể xảy ra. Hỗ trợ sinh sản với
ICSI mang lại tỉ lệ thành công cao hơn.


22

DFI > 60%: Chỉ có thể hỗ trợ ICSI, tuy nhiên thành công rất hạn chế.
Cơ hội duy nhất là sử dụng tinh trùng của người hiến tặng.
Nghiên cứu của Đặng Huệ Anh cho thấy nếu độ oxy hóa và tỉ lệ đứt gãy DNA
của tinh trùng tăng có thể sẽ làm giảm tỉ lệ thành công trong ICSI. Tuy nhiên,

gãy DNA tinh trùng cũng tương quan nghịch với hình thái bình thường của
tinh trùng với hệ số tương quan R = -0,317 và p < 0,03 nhưng không có tương
quan đáng kể với mật độ tinh trùng [81].
Mã Phạm Quế Mai, Nguyễn Thị Thúy An và cộng sự (2014) nghiên
cứu trên 29 mẫu tinh dịch kết luận tỉ lệ đứt gãy DNA tinh trùng tương quan
nghịch với mật độ, tỉ lệ di động tiến tới, tỉ lệ sống và tỉ lệ hình thái bình
thường của tinh trùng [82].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Khoa Hỗ trợ sinh sản và Nam học – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ
01/01/2019 đến 31/12/2020.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đối tượng được chọn đưa vào nghiên cứu là nam giới đi khám hiếm
muộn tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, có các tiêu chuẩn sau:
+ Có thời gian vô sinh ≥ 1 năm hoặc vợ đã từng sảy thai, thai lưu.
+ Làm xét nghiệm tinh dịch đồ tại khoa Hỗ trợ sinh sản và Nam học Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội.
+ Có mật độ tinh trùng ≥ 5 triệu/ml.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Đối tượng sẽ loại ra trong nghiên cứu là những người có 1 trong các tiêu
chuẩn sau:
+ Không thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.

2.2.3.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ
Các mẫu tinh dịch là mẫu của bệnh nhân đã kiêng xuất tinh từ 2-7 ngày,
lấy mẫu bằng phương pháp thủ dâm.
Tinh dịch được đựng trong lọ nhựa trung tính, vô trùng.
Mẫu tinh dịch được phân tích ngay khi đã hóa lỏng hoàn toàn.
Tiến hành phân tích tinh dịch đồ bằng máy phân tích tinh trùng tự động
CASA. Trên cơ sở kết quả tinh dịch đồ, chúng tôi chỉ tập trung đánh giá các
chỉ số:
- Tổng số tinh trùng: tính bằng số triệu tinh trùng cho 1 lần xuất tinh,
phương pháp tính là mật độ tinh trùng x số ml tinh dịch.
-Mật độ tinh trùng: tính bằng số triệu tinh trùng/ 1ml tinh dịch, phân tích
bằng máy CASA.