B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC THI BèNH
*******

PHM QUANG HNG

sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều
trị
bằng thuốc kháng retrovirus của ngời nhiễm hiv
tại trung tâm phòng chống hiv/aids tỉnh ninh
bình

LUN VN THC S Y T CễNG CNG
Mó s: 60 72 03 01

Hng dn khoa hc:
1. TS. Trn Th Phng
2. TS. ng ỡnh Thong


THÁI BÌNH - 2014

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, các anh chị đồng nghiệp, bạn
bè và người thân trong gia đình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái
Bình, Khoa Y tế công cộng, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học cùng các

Tác giả luận văn

Phạm Quang Hưng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS

: Acquired Immune Deficiency Syndrome

ARV
AZT
BN
CBYT
D4T
ĐTNC
EFV
HIV

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
: Anti Retrovirus (Thuốc kháng retrovirus)
: Zidovudine
: Bệnh nhân
: Cán bộ y tế
: Stavudine
: Đối tượng nghiên cứu
: Efavirenz
: Human Immunodeficiency Virus

NTCH

1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS......................................................................................3
1.1.2. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV............................................................................3
1.1.3. Tình hình dịch và chương trình điều trị HIV/AIDS.............................................4
1.2. Tuân thủ điều trị thuốcARV........................................................................................8
1.2.1. Một số khái niệm..................................................................................................8
1.2. 2. Điều trị thuốc kháng retrovirus (ARV)................................................................9
1.2.3. Yêu cầu về tuân thủ điều trị................................................................................14
1.2.4. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV......................................................18
1.3. Đánh giá kết quả điều trị...........................................................................................23
1.3.1. Phục hồi miễn dịch.............................................................................................23
1.3.2. Tác dụng phụ của thuốc......................................................................................25
CHƯƠNG 2..........................................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................27
2.1. Địa bàn, đối tượng, thời gian nghiên cứu..................................................................27
2.1.1. Địa bàn nghiên cứu.............................................................................................27
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................28
2.1.3. Thời gian nghiên cứu..........................................................................................29
2.2.Thiết kế nghiên cứu....................................................................................................29
2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...........................................................................29
2.3.1. Cỡ mẫu...............................................................................................................29
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu......................................................................................30
2.4. Công cụ thu thập số liệu............................................................................................30
2.5. Các biến số nghiên cứu.............................................................................................34
2.6. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu.....................................................................36
2.7. Các khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá...........................................................................37
2.8. Phương pháp phân tích số liệu..................................................................................39
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu................................................................................39
2.10. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số...............................40
2.10.1. Hạn chế của nghiên cứu...................................................................................40
2.10.2. Sai số và biện pháp khắc phục sai số................................................................40

Bảng 3.7. Tiền sử sử dụng ma túy và quan hệ tình dục trong 6 tháng qua..........................46
Bảng 3.8. Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV.....................................................................47
Bảng 3.9. Kiến thức về việc dùng thuốc muộn và xử trí......................................................48
Bảng 3.10. Kiến thức về tác dụng phụ hay gặp của thuốc...................................................50
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ trong quá trình điều trị ARV.......................51
Bảng 3.12. Nhận thức về đối xử của gia đình đối tượng nghiên cứu...................................51
Bảng 3.13. Đối xử của hàng xóm, bạn bè, đồng nghiệp của ĐTNC....................................51
Bảng 3.14. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc ARV của đối tượng nghiên cứu...................52
Bảng 3.15. Thực trạng quên thuốc, gặp tác dụng phụ khi dùng thuốc và cách xử trí..........52
Bảng 3.16. Thực trạng nhiễm trùng cơ hội của đối tượng nghiên cứu.................................53
Bảng 3.17. Thay đổi về cân nặng của đối tượng nghiên cứu...............................................54
Bảng 3.18. Thay đổi về chỉ số CD4 của đối tượng nghiên cứu...........................................54
Bảng 3.19. Thay đổi về chỉ số Hemoglobin (g/l) của đối tượng nghiên cứu.......................55
Bảng 3.20. Thay đổi về chỉ số Creatine (mg/dl) của đối tượng nghiên cứu........................56
Bảng 3.21. Thay đổi về chỉ số AST (GOT) (µm/l) của đối tượng nghiên cứu.....................57
Bảng 3.22. Thay đổi về chỉ số ALT (GPT) (µm/l) của đối tượng nghiên cứu.....................58
Bảng 3.23. Thay đổi số lượng CD4 theo cách xử trí khi quên thuốc...................................58
Bảng 3.24. Liên quan giữa giai đoạn lâm sàng trước điều trị 6 tháng và sự thay đổi chỉ số
CD4 sau điều trị.............................................................................................59
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian điều trị thuốc ARV và sự thay đổi CD4.....................59


Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian điều trị thuốc ARV và sự thay đổi chỉ số Hemoglobin
.......................................................................................................................60
Bảng 3.27. Liên quan giữa xử trí khi quên thuốc và sự thay đổi chỉ số Hemoglobin..........60
Bảng 3.28. Liên quan giữa thực hành xử trí khi quên thuốc và thay đổi cân nặng của đối
tượng nghiên cứu...........................................................................................61
Bảng 3.29. Liên quan giữa kiến thức về tuân thủ điều trị và thay đổi cân nặng của đối
tượng nghiên cứu...........................................................................................61
Bảng 3.30. Liên quan giữa quên thuốc trong tháng và thay đổi cân nặng của đối tượng

việc tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS và chưa có nghiên cứu
đánh giá thực trạng kết quả sau điều trị ARV như sự thay đổi các chỉ số xét
nghiệm và lâm sàng. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu:“Sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều trị bằng thuốc kháng
Retrovirus của người nhiễm HIV tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh
Ninh Bình”.


2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus
(ARV) của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Trung tâm phòng chống
HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình năm 2014.
2. Đánh giá một số kết quả trước và sau 6 tháng điều trị bằng thuốc kháng
Retrovirus của đối tượng nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số thông tin
1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS
HIV (Human Immunodeficiency Virus) là vi rút gây ra Hội chứng Suy
giảm Miễn dịch Mắc phải ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống
lại các tác nhân gây bệnh.
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) là Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải ở người do HIV gây ra, thường được biểu hiện
thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong. Đây

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo
sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ
nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính.
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản
-

hoặc phổi).
Lao ngoài phổi; Sarcoma Kaposi.
Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương; bệnh lý não do HIV.
Tiêu chảy mãn tính do Cryptospridia, do Isospora.
Bệnh do nấm lan tỏa không điển hình; nhiễm trùng huyết; bệnh lý thận,
viêm cơ tim do HIV...

Phân giai đoạn miễn dịch:
Tình trạng miễn dịch của người nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế
bào CD4:
Mức độ suy giảm
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể
Suy giảm nhẹ
Suy giảm tiến triển
Suy giảm nặng

Số tế bào TCD4/mm3 máu
≥ 500
350 – 499
200 – 349
< 200

biển Ngà, Nam Phi… có tỷ lệ bao phủ dưới 40% [59].


6
• Tại châu Á
Dịch HIV/AIDS tại các quốc gia Châu Á đã có dấu hiệu chững lại, tuy
nhiên cho đến nay ước tính vẫn có khoảng 4,9 triệu người tại đây đang bị
nhiễm HIV. Thái Lan là nước duy nhất trong khu vực có tỷ lệ hiện nhiễm gần
1%, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong số người trưởng thành ở nước này là 1,3%
trong năm 2009, và tỷ lệ nhiễm mới đã giảm xuống còn 0,1% [42].
Tại Cam-pu-chia, tỷ lệ hiện nhiễm ở người trưởng thành giảm xuống còn
0,5% trong năm 2009, giảm từ 1,2% trong năm 2001. Song tỷ lệ hiện nhiễm
HIV lại đang gia tăng ở những quốc gia vốn có tỷ lệ hiện nhiễm thấp như
Bangladesh, Pakistan (nơi tiêm chích ma túy là hình thái lây truyền HIV chính)
và Philippin [39]. Hình thái lây truyền HIV tại châu Á vẫn chủ yếu tập trung ở
nhóm người tiêm chích ma túy, người bán dâm, khách làng chơi, và nam quan
hệ tình dục đồng giới [46] [48].
Ở Châu Á, số người đang được điều trị bằng thuốc ARV đã tăng gấp
chục lần kể từ năm 2003. Thái Lan là nước có cam kết và nhiều hành động
mạnh mẽ trong điều trị bằng thuốc ARV với hiệu quả về chi phí và kết quả
điều trị. Một số nước khác thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương (bao gồm
Cam-pu-chia, Trung Quốc, Pa-pua Niu Ghinê) cũng đã xây dựng chương trình
chăm sóc, hỗ trợ và điều trị HIV/AIDS làm nền tảng cho việc mở rộng điều trị
kháng HIV với sự cam kết mạnh mẽ của Chính phủ về chỉ đạo, tài chính và sự
tham gia tích cực của các ban, ngành, đoàn thể trong xã hội [58].
• Ở Việt Nam
Trong số những ca nhiễm HIV/AIDS được phát hiện, TP Hồ Chí Minh có
số người nhiễm HIV cao nhất chiếm khoảng 23%. Nếu tính số người nhiễm
HIV hiện đang còn sống được phát hiện trên tổng dân số mỗi tỉnh, thì tỷ lệ hiện
nhiễm HIV của tỉnh Điện Biên là cao nhất là 0,7%, tiếp đến Sơn La (0,6%), TP



8

(639 người nhiễm HIV), Thành Phố Ninh Bình (573 người nhiễm HIV), trong
đó Trường Yên là xã có số người nhiễm HIV cao nhất với lũy tích là 361
người nhiễm HIV và đã tử vong 114 người. Riêng trong 6 tháng đầu năm
2014 tại Ninh Bình đã có thêm 54 bệnh nhân AIDS (tăng 11 trường hợp so
với 6 tháng đầu năm 2013) và 16 trường hợp tử vong do AIDS (tăng 5 trường
hợp so với 6 tháng đầu năm 2013) [30].
Kết quả giám sát cho thấy, dịch HIV/AIDS ở Ninh Bình vẫn đang trong
giai đoạn tập trung, tuy nhiên HIV bắt đầu lây lan ra cộng đồng, dịch có xu
hướng chững lại không tăng nhanh như những năm trước nhưng về cơ bản
chưa khống chế được dịch. Nhận thức của cộng đồng về HIV/AIDS được cải
thiện, số người tự nguyện đến tư vấn, xét nghiệm và đăng ký điều trị nhiễm
trùng cơ hội, ARV ngày một tăng, số bệnh nhân AIDS hiện đang được điều trị
ARV tại phòng OPC là 731 người [30].
Từ năm 2005, Ninh Bình bắt đầu triển khai chương trình chăm sóc, hỗ
trợ và điều trị cho người nhiễm HIV. Người nhiễm HIV trong toàn Tỉnh được
khám và điều trị ngoại trú tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS của Tỉnh.
Số bệnh nhân được tiếp cận điều trị với thuốc ARV ngày càng tăng, năm 2006
có 30 người, năm 2008 là 100 người, năm 2010 là 310 người. Lũy tích số
bệnh nhân được điều trị ARV tại tỉnh đến tháng 6/2014 là 945 người, hiện tại
có 731 BN còn sống và tiếp tục điều trị [30].
1.2. Tuân thủ điều trị thuốcARV
1.2.1. Một số khái niệm
• Thuốc ARV [6], [21]


9

- Giảm lây truyền HIV sang người khác và ngăn ngừa khả năng kháng
thuốc của vi rút.
- Ức chế sự nhân lên của vi rút và kìm hãm lượng vi rút trong máu ở mức
thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm
trùng cơ hội.
- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.
• Nguyên tắc điều trị ARV [38].
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ
về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người
bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng
điều trị.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị
ARV là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm
bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp
dự phòng lây nhiễm vi rút cho người khác.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa
phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.


11
• Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV [37].
- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm 3 máu,
không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng.
- Hoặc người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số
lượng tế bào TCD4.
• Theo dõi điều trị ARV [37].
- Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốc định kỳ.

không có biểu hiện lâm sàng liên quan đến HIV. Tái dự phòng khi người bệnh
có số CD4 < 200 TBmm3.
Theo dõi xét nghiệm và đánh giá tình trạng sức khoẻ:
- Khai thác tiền sử sử dụng thuốc kháng HIV, thông tin về các thuốc đang
sử dụng và tác dụng phụ của thuốc.
- Xác định giai đoạn lâm sàng, chiều cao, cân nặng của người bệnh.
- Sàng lọc bệnh lao.
- Chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh khác. Trường hợp
người nhiễm HIV đang mắc NTCH điều trị ngay các NTCH.
- Xét nghiệm: CD4, công thức máu, chức năng gan, Creatinine, HbsAg,
HCV và các xét nghiệm cần thiết khác.
- Xác định giai đoạn miễn dịch.
- Xác định tiêu chuẩn điều trị bằng thuốc kháng ARV.
- Hội chẩn hoặc giới thiệu người bệnh đến các cơ sở y tế khác khi cần thiết.


14

Theo dõi sự tuân thủ điều trị [41].
- Đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám.
- Đánh giá tuân thủ dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh
nhân, sổ nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị (nếu có) và đánh giá về
diễn biến lâm sàng và XN.
- Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quên uống thuốc.
- Nếu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý do. Người bệnh cần
được tư vấn về cách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ
kịp thời đảm bảo sự tuân thủ tốt.
Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc:
- Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay
liều thuốc vừa quên. Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như

những hạn chế nhất định. Các phương pháp sau thường được sử dụng để đo
lường tuân thủ điều trị:
Đếm thuốc: Yêu cầu bệnh nhân hoặc người hỗ trợ mang số lượng thuốc
còn lại đến phòng khám mỗi lần tái khám. Tính liều đã dùng bằng cách đếm
số thuốc còn lại. Mức chênh lệch giữa liều chỉ định từ lần thăm khám trước và
liều còn lại tại lần thăm khám này chính là liều đã dùng. Tỷ lệ tuân thủ = Liều
đã dùng/Tổng liều cần dùng* 100%.
Phương pháp “Nhớ lại”: Hỏi bệnh nhân và yêu cầu họ nhớ lại việc
uống thuốc trong tuần qua hoặc tháng qua. Tuy nhiên, việc nhớ lại trong
khoảng thời gian tương đối dài là 1 tháng có thể có sai số nhớ lại, do vậy có
thể hỏi họ trong vòng một tuần. Mặt khác, tâm lý bệnh nhân thường sợ bị bác
sỹ đánh giá mình không tốt nên dấu việc không tuân thủ, như vậy việc hỏi này
có thể thu được câu trả lời thiếu chính xác từ bệnh nhân, để khắc phục nhược
điểm này có thể cho bệnh nhân tự trả lời vào phiếu tự điền khuyết danh hoặc
người hỏi không phải là nhân viên y tế trực tiếp điều trị cho bệnh nhân.
Thước đo tương đương bằng hình ảnh: Bệnh nhân được yêu cầu ước
tính xem họ đã dùng bao nhiêu phần trăm liều thuốc trong tháng trước.

0%

10% 20%

30%

40%

50%

60%