1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp đơn thuần thể nhân là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính
chất lành tính toàn bộ hay từng phần không có triệu chứng suy hay cường
giáp, không do viêm, không có tính chất địa phương [32].
Theo các kết quả nghiên cứu, bướu giáp nhân là một bệnh tương đối phổ
biến trên dân số toàn cầu với tỉ lệ từ 4,0% - 7,2% [36]. Với việc sử dụng siêu
âm trong chẩn đoán BGN, tỷ lệ phát hiện bệnh có thể tăng gấp đôi, thậm chí
gấp 8 - 10 lần so với khám đơn thuần bằng lâm sàng [1].
Việc điều trị bệnh bướu giáp nhân cho đến nay được thực hiện theo các
phương pháp khác nhau như nội khoa, Iode phóng xạ [31],[48], đốt sóng cao
tần [32], mổ mở [3],[6] và gần đây phẫu thuật nội soi [14],[21],[24].
Trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp có hai phương pháp bao gồm: nội soi
trợ giúp cắt tuyến giáp và nội soi hoàn toàn.
Để tránh vết sẹo dài ở vùng cổ trước này, năm 1996 Gagnet [51] đã sử dụng
phẫu thuật nội soi lần đầu tiên để mổ cho một trường hợp cường cận giáp trạng
và được Hucher áp dụng để cắt thùy tuyến giáp đầu tiên năm 1997 [56].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi tuyến giáp (nội soi hoàn toàn) điều trị
bướu giáp nhân lành tính được thực hiện từ năm 2004 và hiện nay đang được áp
dụng rộng rãi tại một số bệnh viện như: Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Quân Y 103,
Bệnh viện Quân Y 121. Năm 2006 tác giả Trần Ngọc Lương
(n = 140) [14], năm 2007 Trịnh Minh Tranh (n = 25) [24], năm 2010 các tác giả
Nguyễn Văn Việt Thành (n = 40) [21], Trịnh Minh Tranh (n = 201) [25], Vũ
Quang Việt (n = 171) [33] đã báo cáo nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
điều trị bướu giáp thể nhân đạt kết quả tốt, thời gian hồi phục sau mổ ngắn, tính
thẩm mỹ cao đặc biệt đối với những bệnh nhân trẻ tuổi và là Nữ giới.


2

9. Mạc trước cột sống
10. Mạc cảnh
11. Khoang sau hầu
12. Mỡ dưới da
13. Đốt sống cổ (C7)
14. Các cơ cổ sâu
15. Cơ thang
16. Cơ nâng vai
17. Cơ dài cổ

18. Cơ bậc thang giữa và sau
19. Thần kinh gai sống
20. Thân giao cảm
21. Cơ bậc thang trước
22. Thần kinh hoành
23. Thần kinh lang thang (X)
24. Tĩnh mạch cảnh trong
25. Động mạch cảnh trong
26. TK thanh quản quặt ngược
27. Cơ ức - đòn - chũm
28. Cơ vai - móng
29. Thực quản
30. Tuyến giáp
31. Cơ ức - giáp
32. Khí quản
33. Cơ ức - móng
34. Cơ bám da cổ


4

1. Cơ cắn
2. Tuyến mang tai
3. Cơ bám da cổ (đã cắt)
4. Mỏm chũm
5. Xương móng
6. Bao cảnh
7. Mạc các cơ dưới móng
8. Sụn giáp
9. Mạc cổ nông (mạc bọc)
10. Sụn nhẫn
11. Mạc tạng (trước khí quản)
12. Khoang trên ức
13. Cán xương ức
14. Khuyết tĩnh mạch cảnh
15. Đầu ức cơ ức – đòn - chũm
16. Đầu đòn cơ ức – đòn - chũm
17. Cơ ngực lớn

18. Cơ vai - móng (bụng dưới)
19. Xương đòn
20. Cơ Delta
21. Cơ thang
22. Các cơ bậc thang
23. Cơ ức - giáp
24. Cơ ức - móng
25. Cơ vai - móng (bụng trên)
26. Cơ giáp - móng
27. Tĩnh mạch cảnh trong
28. Động mạch cảnh ngoài
29. Cơ nhị thân (bụng sau)

phía sau đầu ức của xương đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh
mạch cảnh, rồi hợp với tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay - đầu.
Trên suốt đường đi, tĩnh mạch đi cùng với tĩnh mạch cảnh trong ở trên, động
mạch cảnh chung ở dưới và dây thần kinh lang thang [55].
Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh đóng khung
hai bên cổ dọc theo chiều dài của thùy tuyến giáp. Đây là những thành phần


7

rất nguy hiểm nếu bị tổn thương nhưng lại nằm hoàn toàn phía ngoài của
tuyến giáp [8].

 Tĩnh mạch chủ dưới
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp
dưới phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ
trên, tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái [8].
Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối thông với nhau bởi nhiều nhánh và
tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản [19],[39].
1.1.1.5. Hầu - Thực quản

 Hầu: hầu đi xuống từ nền sọ cho đến đốt sống cổ thứ 5 hay 6. Đầu dưới liên
tục với thực quản, mặt sau trước cột sống và cơ trước sống. Mặt bên của
thanh hầu liên tiếp ở phía trước với mặt bên thanh quản [8].

 Thực quản: Tiếp theo hầu. Thực quản đi xuống gần như thẳng đứng và đi vào
trong cổ. liên quan ở phía sau với cột sống và các cơ trước sống và ngăn cách
bởi một lớp mỏng tế bào. Phía trước nó là khí quản. Ở mỗi bên, liên quan với
mỗi thùy tuyến giáp và các bó mạch máu thần kinh cửa cổ [54],[55].
1.1.1.6. Thanh quản - Khí quản

trong động mạch cảnh sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh trong ở
dưới động mạch lưỡi và chia làm hai nhánh ở trên xương móng một ít: nhánh
trong và nhánh ngoài [8].
+ Dây thanh quản quặt ngược: sinh ra từ dây X

-

Dây mặt
Nhánh cổ mặt của dây thần kinh này cho một vài nhánh cho cơ bám da
cổ và nối nhánh ngang của đám rối cổ nông.
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cương
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trước cổ, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ
5, 6, 7 và ngực I. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng
25 g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình chữ H đến hình chữ U [8],[19].
1.1.2.2. Các phần của tuyến giáp
Tuyến giáp bao gồm 2 thùy phải và trái được nối với nhau bởi một eo tuyến.

 Thuỳ tuyến
Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, định hướng lên trên và ra ngoài
tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của thùy xuống tới ngang mức


10

vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5 cm, chỗ rộng nhất đo được
khoảng 3 cm và dầy 2 cm. Thuỳ tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực [39],[37].
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi được phủ bởi cơ ức - giáp, và nông hơn là

11

Đôi khi còn tồn tại dấu vết của ống giáp lưỡi nằm giữa eo tuyến giáp và lỗ
tịt của lưỡi. Đó là những đám mô tuyến của tuyến giáp phụ hoặc các túi nang
nằm trên đường giữa. Thậm chí ngay trong tổ chức lưỡi [8],[19],[38],[39].
1.1.2.3. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc trong một bao mô liên kết mỏng, gọi là bao sợi.
Nhu mô tuyến gồm các nang kín có kích thước khác nhau, chứa chất keo
quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang có một hàng tế
bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Mỗi
nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy tuyến giáp có rất nhiều tiểu thuỳ.
Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [2],[8].
1.1.2.4. Các phương tiện cố định (cân và dây chằng)
Tuyến giáp nằm trong bao tạng (một phần của lá trước khí quản của mạc
cổ) và đính chặt nó vào khung thanh quản. Dây chằng treo trước trải dài từ
mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn. Mặt sau giữa của tuyến
thì được đính vào cạnh của sụn nhẫn, vào vòng khí quản thứ nhất và thứ hai
bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry). Sự gắn chắc này của tuyến tới
khung thanh quản làm cho sự di động của tuyến giáp và cấu trúc liên quan
trong khi nuốt. Trên đường tới thanh quản, dây thần kinh quặt ngược thường
đi qua chỗ sâu của dây chằng Berry hay nằm giữa dây chằng chính và lá bên
của nó. Nằm sâu hơn dây chằng nhưng ở bên dây thần kinh là phần sau giữa
của thuỳ giáp, mà có thể bị bỏ qua trong khi cắt tuyến giáp.
Các lá mạch của động mạch giáp dưới cũng cố định bờ trong của các
thuỳ bên vào khí quản. Thần kinh quặt ngược hay các nhánh phân chia của nó
được cột chặt vào mặt sau của tấm lá này và được nó bảo vệ trong khi bóc
tách. Các lá mạch, tổ chức liên kết dày đặc của cân quanh giáp cũng tham gia
vào cố định tuyến giáp.
- Lá bên tương ứng với tĩnh mạch giáp giữa mà hợp nhất phần giữa của
thuỳ với tĩnh mạch cảnh trong.

thường là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dưới. Các tuyến cận giáp
thường liên quan với bờ sau các thuỳ bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối giữa hai
động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có
liên quan mật thiết với các tuyên cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cận giáp
[8],[19],[39].


13

- Tuyến cận giáp trên: thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểm
giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút hay gắn vào khe
ở trong nhu mô.
- Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi.
+ Có thể nằm trong bao tuyến giáp dưới động mạch giáp dưới, trên cực
dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng l,5 cm.
+ Ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới ở bên
trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp rất hiếm gặp.
- Mạch máu tuyến cận giáp.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch
giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên
và dưới.

 Các dây thanh quản
Các dây thanh quản quặt ngược là một liên quan rất quan trọng do nguy
cơ thương tổn trong quá trình phẫu thuật. Vị trí của nó rất thay đổi.
- Dây thanh quản dưới phải: quặt ngược, sinh ra từ dãy X ở chỗ bắt chéo
với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn. Nó đi dưới động mạch rồi vào
đằng sau động mạch, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản
và ở ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp rồi đi sau dây chằng
bên Berry nơi mà nó hay dính vào. Sau đó xuyên vào trong thanh quản ở bờ

mạch giáp dưới và các nhánh của nó rồi theo đường đi lên thông thường của
dây quặt ngược [8].
- Dây thanh quản ngoài: là nhánh dưới của dây thanh quản trên nó vận
động cơ nhẫn - giáp, cơ nâng của dây thanh âm. Dây liên quan chặt chẽ với
cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với động mạch giáp
trên trước khi quay về giữa vận động cho cơ giáp - nhẫn. Có nhiều nguy cơ bị


15

tổn thương trong quá trình thắt động mạch giáp trên dẫn đến khó nói do mất
sự điều chỉnh thanh âm.


16

1.1.2.6. Động mạch

 Động mạch giáp trên [8],[19]
Là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu của động mạch cảnh ngoài
(rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung), sát ở cực trên cùa
thùy bên tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai
- móng và cơ giáp - móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với
tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài, nhỏ hơn,phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.

 Động mạch giáp dưới

- Bó mạch thần kinh lớn nhất vùng cổ là bó động tĩnh mạch cảnh, bó
nằm trong bao riêng hoàn toàn phía ngoài tuyến giáp. Động mạch cảnh chung
là đường biên giới để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm hay khoang bên
và đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong những
trường hợp ung thư tuyến giáp.
- Tuyến giáp nằm sát phía trước khí quản, thần kinh quặt ngược thanh
quản nằm sát phía sau, tuyến cận giáp thường nằm ngay trên bao tuyến giáp ở
phía bên sau.
- Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp dồi dào, các mạch máu thường liên
quan mật thiết với dây thần kinh quặt ngược. Tuyến cận giáp thường nằm ngay
trên tuyến giáp với động mạch nuôi là 1 nhánh tận của động mạch tuyến giáp.
1.2. CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP
1.2.1. Chức năng tuyến giáp
Iode là chất chủ yếu cho sự tổng hợp hormone giáp. Quá trình tổng hợp
hormone gồm 4 giai đoạn:

 Bắt iod
Trong tuyến giáp, sự bắt iod phải có mặt của TSH. Nó tăng khi tuyến bị
kích thích bởi TSH hay khi dự trữ hormone trong tuyến giáp giảm.
Iod huyết tương lưu hành trong máu dưới dạng iodure (I- ) đến từ các
nguồn sau:


18

- Từ thức ăn, trung bình 100 đến 300 microgram mỗi ngày.
- Từ sự khử iode ở ngoại vi của hormone giáp.
- Cuối cùng iode được lấy từ sự khử iode của mono - iodotyrosine (MIT) và di
-


bào và từ cực đỉnh đến cực mạch máu. Bắt đầu bằng sự hình thành các chân
giả ở các nhung mao phía màng đỉnh của tế bào giáp.
Khoảng 3/4 tyrosin đã được iode hóa trong thyroglobulin vẫn ở dạng MIT
và DIT. Cùng với sự phóng thích T3, T4, các dạng này cũng được phóng thích


19

nhưng không được tiết vào máu, mà bị khử iode bởi men deiodinase. Chính
những iode này quay trở lại trong tuyến để góp phần tạo hormone giáp mới.

 Sự bài tiết hormone giáp
Độ 93,0% hormone được phóng thích từ tuyến giáp là thyroxine
(100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7,0% là T3 (10 nmol/24giờ). Sau vài ngày phần
lớn T4 bị khử iode để tạo thành T3. Cuối cùng hormone đến và hoạt động trên
tổ chức chủ yếu là T3, có độ 35 microgram T3 được tạo nên mỗi ngày nhưng
chúng không có hoạt tính và có thể bị phá hủy [20].
Hàm lượng T4 toàn bộ trong huyết tương trong khoảng 86,51 - 129,23
nmol/L và T3 là 1,58 -2,46 nmol/L, phần lớn được kết hợp với protein huyết
tương. T3,T4 tự do được đo trực tiếp bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, T4 tự
do (f -T4) bằng 10 -15 pmol/L, T3 tự do (f -T3) là 3,18 - 6,95 pmol/L, đây
chính là dạng hoạt động của hormone [20],[12].
1.2.2. Tác dụng của hormon giáp
1.2.2.1. Tác dụng lên chuyển hóa tế bào
T4, T3 làm tăng tiêu thụ O2 ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm tăng
chuyển hóa cơ sở (CHCS) ngoại trừ não, tinh hoàn, tử cung, lách, bạch huyết,
tuyến yên. CHCS có thể tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường khi một
lượng lớn hormone được bài tiết.
Tăng kích thước và số lượng ty lạp thể, do đó tăng ATP để cung cấp năng
lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể.

Sự hoạt động bình thường của tuyến giáp cần thiết cho sự phát triển bình
thường của bộ máy sinh dục. Ở Nam giới, thiếu hormone giáp gây mất dục
tính nhưng bài tiết nhiều có thể gây bất lực. Ở Nữ giới, thiếu hormone giáp
gây rong kinh, đa kinh nhưng thừa hormone gây ít kinh, vô kinh hoặc giảm
dục tính.
1.2.3. Điều hòa bài tiết hormone giáp
Tuyến giáp được kiểm soát bởi TSH tuyến yên, sự bài tiết TSH tăng dưới
tác dụng của TRH và lạnh, stress, nóng...T4, T3 tự do ức chế ngược sự bài tiết
TSH, TSH bị điều khiển bởi TRH [12],[14],[18],[20].
1.2.4. Chỉ số sinh học bình thường của hormone tuyến giáp ở người Việt Nam
Tên
T3 (Triiodothyroxin)
T4 (Tetraiodothyronin)
FT3 (Free Triiodothyroxin)
FT4 (Free Tetraiodothyronin)

Chỉ số bình thường
1,58 - 2,46 nmol/L
86,51 - 129,23nmol/L
3,18 – 6,95 pmol/L
10 -15 pmol/L


21

TSH (Thyroid-stimulating hormone)
0,3 - 3,5 mIU/L
Trích nguồn. Mai Trọng Khoa [12].
1.2.5. Các rối loạn chức năng giáp
1.2.5.1. Ưu năng tuyến giáp

thời kỳ đang phát triển và ở trẻ đang bú.
Trong những điều kiện bình thường, 75% calci ăn vào được thải ra
theo phân.
Dưới tác dụng điều chỉnh của tuyến cận giáp trạng, calci máu luôn luôn
giữ mức hằng định, khoảng 80 - 100 mg% (4-5 mEq%0). Bằng phương pháp
siêu lọc người ta có thễ tách chúng ra hai phần [14],[18].
- Calci siêu lọc (hay calci khuếch tán) chiếm 50% - 60% có tác dụng:
+ Tham gia vào chức năng của tim: cơ tim mẫn cảm với sự thay đổi calci
máu, hạ calci sẽ làm khoảng QT kéo dài trên điện tâm đồ.
+ Rất cần cho thẩm thấu màng tế bào và tham gia quá trình đông máu.
- Calci không siêu lọc (calci không khuếch tán): 40% - 50%.
1.2.6.2. Chuyển hoá photpho
Photpho được phân chia rộng rãi ở nhiều bộ phận trong cơ thể, ở xương
80%, phần còn lại nằm ở trong nước gian bào, trong nguyên sinh chất tế bào
bình thường 30% photpho ăn vào được thải ra qua nước tiểu, 70% được thải
theo phân.
Ở đây chỉ nói tới vai trò sinh lý trong máu, loại này gồm hai phần:
- Photpho hữu cơ: khoảng 90 mg%.
- Photpho vô cơ: khoảng 30-35 mg% (1,7 - 2,6 mEq%0).
- Trong giai đoạn phát triển của cơ thể, photpho kết hợp với calci tham
gia vào việc tạo cốt.
- Trong huyết tương, lượng calci ion hoá và photpho, ion hoá liên hệ rất
mật thiết với nhau.
- Khi calci tăng thì photpho giảm và ngược lại.
Sự hiểu biềt về vai trò sinh lý của calci và photpho, và sự liên quan giữa
chúng sẽ giúp ta trong việc nghiên cứu chứng cường giáp và suy cận giáp trạng.
+Suy cận giáp trạng: chứng Tetani
Khi calci máu hạ xuống dưới 70 mg% thì có thể thấy các triệu chứng
Tetani.


o Hình thể của bướu.
o Kích thước.
o Ranh giới.


24

o Tính chất của bướu (là nhân, nang hay hỗn hợp).
o Mức độ cản âm.

- FNA (lành tính: bướu nhân, bướu hỗn hợp hay chảy máu cũ).
- Hormone tuyến giáp trong giới hạn bình thường.
1.3.3. Dịch tễ học lâm sàng
1.3.3.1. Tuổi
Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Theo Caplan Mikhael Mengistu
[40], Chao Tzu [41], tuổi trung bình phát hiện bệnh bướu giáp nhân là 32,8
±10 năm . Nếu trên 50 tuổi thì Gharib H thấy tỷ lệ BGN ở người có bướu cổ
là hơn 50,0% [52]. Saha A.R [62] thấy tỷ lệ bất thường về cấu trúc tuyến là
48,0% đều ở người trên 35 tuổi. Greenspan Francis [53], Caplan Mikhael
Mengistu cho biết, nếu ở lứa tuổi 45 tỷ lệ bệnh ở Nữ giới là 5,0% thì ở tuổi
trên 75 tỷ lệ này trên 9,0% [40].
1.3.3.2. Giới tính
Bệnh thường ở Nữ giới nhiều hơn Nam giới đặc biệt là từ lứa tuổi tiền
mãn kinh
1.3.4. Các phương pháp thăm dò để chẩn đoán
1.3.4.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng là động tác đầu tiên để thăm dò tuyến giáp. Việc thăm
khám tập trung bao gồm ở vùng cổ (kể cả các hạch vùng), vùng ngực trên, sờ
nắn bướu để xác định kích thước và tính chất của bướu. Chủ yếu để trả lời các
câu hỏi sau: