1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa
thường gặp ở phụ nữ. Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới nếu không được
phát hiện và xử trí kịp thời có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề như: viêm
tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh,...Ở phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn sinh
dục dưới có thể gây sảy thai, thai chết lưu, đẻ non, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối,
nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật sơ sinh,..[18] [28] Phương
pháp phát hiện nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới đơn giản và có thể điều trị
khỏi. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn đường sinh
dục dưới ở phụ nữ có thai sẽ giảm đáng kể những ảnh hưởng đến thai nhi.
Nhiều phụ nữ khi có thai mắc bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có thể
không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng nghèo nàn là ra khí hư
nên đã không đi khám tại các cơ sở y tế [28] [29]. Vì vậy việc khám định kỳ
để kiểm tra sức khỏe của mẹ và thai đồng thời cũng để phát hiện tình trạng
nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một việc rất cần thiết.
Việt Nam là một nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa nên hệ vi sinh vật
rất phong phú đa dạng, hơn nữa là nước đang phát triển nên điều kiện kinh tế
xã hội, điều kiện vệ sinh còn hạn chế nên tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục
dưới cao, bên cạnh đó do trình độ dân trí chưa cao nên vấn đề này chưa được
người phụ nữ quan tâm thích đáng. Nhiễm khuẩn cũng là một trong năm tiêu
chí lớn mà chuyên khoa Phụ sản – Sơ sinh cũng như ngành y tế hướng đến
nhằm giảm bớt, khống chế; còn gọi là năm tai biến sản khoa, đó là: nhiễm
khuẩn, chảy máu, vỡ tử cung, sản giật và uốn ván rốn sơ sinh.


2

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình trạng nhiễm
khuẩn đường sinh dục ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại Bệnh viện Phụ

4

Hình 1.1. Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ [60]
1.1.2. Sinh lý học
1.1.2.1. Dịch âm đạo
- Dịch tiết âm đạo gồm các tế bào âm đạo bong ra, chất tiết từ tuyến
Bartholin, tuyến Skène, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết ra từ buồng tử cung
và dịch thấm từ thành âm đạo [39].
-Bình thường dịch âm đạo có màu trắng, hơi quánh và thay đổi theo chu
kì kinh nguyệt. Vào thời gian phóng noãn dịch âm đạo nhiều và loãng [43].
1.1.2.2. Về mặt sinh hóa, dịch âm đạo chứa nhiều các phân tử carbonhydrate
(glucose, maltose), protein, ure, axit amin, axit béo, các ion K+,Na+,Cl- .
1.1.2.3. Độ pH âm đạo
Bình thường môi trường âm đạo toan (pH từ 3,8 đến 4,6) [6]. Độ toan
âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành axit lactic
khi có trực khuẩn Doderlein [15]. Nồng độ glycogen dự trữ trong tế bào chịu
ảnh hưởng của estrogen [18]. Độ axit này bảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn
nhưng cũng có thể là dễ dàng cho sự phát triển của nấm.


5

1.1.2.4. Hệ vi sinh vật âm đạo
Dịch tiết âm đạo chứa 10 8 đến 1012 vi khuẩn/ml, bao gồm trực khuẩn
Doderlein, các cầu khuẩn, trực khẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn
Doderlein chiếm khoảng 50-88%. Ở phụ nữ bình thường, hệ sinh vật có trong
âm đạo ở trạng thái cân bằng động. Khi sự cân bằng này mất đi chỉ một vài lí
do nào đó sẽ dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [45].
-Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới :
+pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây

nhất là lớp trung gian và lớp đáy. Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc
âm đạo bong hàng loạt các tế bào bề mặt.
Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn
tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho
sự phát triển của vi khuẩn.
1.2.2. Thay đổi về sinh lý.
- Trong thời kì có thai estrogen và progesteron làm tăng rất nhiều sự
tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Các tế bào này bong ra làm
giải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo. Dưới ảnh hưởng của trực
khuẩn Doderlein, glycogen chuyển thành axit lactic, từ đó làm giảm pH âm
đạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kì thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 trong khi có thai
là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, làm ngăn cản sự phát triển của vi
khuẩn nhưng ngược lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [39].
- Trong khi có thai, khí hư âm đạo có thể tăng lên nhiều. Khí hư thường
trắng đục. Điều này cũng là một thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật.
- Các tuyến trong ống cổ tử cung chế tiết rất ít hoặc ngừng chế tiết.
Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc quánh lại tạo thành nút nhầy cổ tử cung. Nút
nhầy cổ tử cung ngăn cách buồng tử cung với âm đạo, ngăn cách không cho
thụ tinh lần thứ hai và ngăn nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên.


7

1.3 CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI THƯỜNG
GẶP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG ĐẦU
Các hình thái nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới gồm: viêm âm hộ, âm
đạo và viêm cổ tử cung. Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký
sinh trùng, nấm. Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu vấn đề viêm
đường sinh dục dưới với những tác nhân gây bệnh thường gặp: Candida,
Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis là những mầm bệnh đặc trưng cho

điều kiện cho nấm dễ phát triển.
-Dùng kháng sinh lâu dài làm rối loạn hệ vi sinh vật của âm đạo. Khi vi
khuẩn thường có trong âm đạo mất đi, độ pH âm đạo thay đổi sẽ tạo điều kiện
cho nấm phát triển.
-Một số bệnh là tăng khả năng mắc bệnh nấm như đái tháo đường, lao,
ung thư [54].
1.3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
-Ngứa âm hộ, âm đạo ở các mức độ khác nhau.
-Có thể đái khó hoặc đái buốt, đau khi sinh hoạt tình dục.
-Ra khí hư bột.
-Khám :
+Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí hư trắng.
+Niêm mạc âm đạo viêm đỏ dễ chảy máu, có khí hư bột trắng như váng
sữa bám vào.
+Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm đỏ, phù nề.


9

Hình 1.2. Hình ảnh khí hư
trắng bột trong nhiễm
nấm Candida [61].

1.3.1.5. Ảnh hưởng viêm âm đạo do Candida đối với thai nghén và trẻ sơ sinh.
-Trong thời kì thai nghén viêm âm đạo do nấm thường tại chỗ và có thể
điều trị khỏi.
-Nhiễm nấm âm đạo không gây ối vỡ non, ối vỡ sớm [11].
-Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm nấm trong lúc đẻ nhất là khi đẻ đường âm
đạo. Các hình thái hay gặp nhất là tưa lưỡi, nấm mắt, viêm da…
-Viêm ruột do Candida albicans hay xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng nặng

- Phụ nữ mại dâm có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao [56].
-Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm tăng tỉ lệ nhiễm Trichomonas
vaginalis [51].
-Thiếu estrogen và âm đạo kiềm tính, pH âm đạo >4,5 là môi trường
thuận lợi cho Trichomonas vaginalis [44] [12] [20].
1.3.2.4. Triệu chứng lâm sàng
-Người bệnh có triệu chứng ra khí hư nhiều, mùi hôi, màu vàng hay hơi
xanh, loãng, có bọt nhỏ, ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau.
-Đặt mỏ vịt thấy :
+Niêm mạc âm đạo viêm đỏ
+Cổ tử cung viêm đỏ, bôi lugol sẽ thấy hình ảnh “sao đêm” khi soi cổ
tử cung [49].


11

1.3.2.5. Ảnh hưởng của viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis đối với thai
nghén và trẻ sơ sinh .
-Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây sảy thai ,đẻ non, ối
vỡ non, ối vỡ sớm [43] [27] [35]
- Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ. Tỷ lệ
nhiễm Trichomonas vaginalis chu sinh được báo cáo khoảng 5% trẻ có mẹ bị
nhiễm [37].
1.3.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis.
1.3.3.1. Đặc điểm sinh học.
-Năm 1955 lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn
Gram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella
vaginalis [53]. Cuối những năm 80, người ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo này
do nhiều vi khuẩn khác nhau nên đổi tên thành Bacterial vaginosis [24].
- Bacterial vaginosis đặc trưng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacillus

- Tuy vậy khoảng 50% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis không có các
triệu chứng nói trên [25].
- Khám thấy âm đạo có nhiều khí hư lỏng thuần khiết, màu trắng hoặc
xám mùi hôi tanh [31]. Niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ.
1.3.3.5. Ảnh hưởng của viêm âm đạo do Bacterial vaginosis lên thai nghén và
trẻ sơ sinh .
- Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis có thể gây nhiễm trùng ối, gây vỡ
ối non, vỡ ối sớm, đẻ non. Bacterial vaginosis cũng có thể gây viêm nội mạc
tử cung sau khi đẻ, sau mổ lấy thai [43] [14].


13

- M.c Gregor khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai dưới 22 tuần cho thấy
những phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ
lệ đẻ non tăng gấp 1.9 lần so với các phụ nữ không nhiễm các tác nhân gây
bệnh này(p
4,1
Viêm- lộ tuyến cổ tử cung
23,9
54,1
Nhiễm nấm Candida
43,4
37,8
Nhiễm Trichomonas vaginalis
0
0
Nhiễm Garnerella vaginalis
3,6
20,4
Gặp ít nhất 1 tổn thương trên lâm sàng
70,1
98
1.4.1.3. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Ánh (2010) [1].
Tỷ lệ NKĐSDD ở phụ nữ Hà Nội có chồng độ tuổi 18-49 là 78,4%
Các hình thái viêm đơn thuần: viêm nhiễm âm hộ 16,7%; viêm nhiễm
âm đạo 36,3%; viêm cổ tử cung 26,5%.
Các hình thái viêm kết hợp: viêm âm hộ-âm đạo 3,7%; viêm âm đạoviêm lộ tuyến cổ tử cung 19,6%; viêm âm hộ-âm đạo-viêm lộ tuyến cổ tử
cung 7,0%.
Tác nhân B.vaginalis chiếm tỷ lệ cao nhất 47,1%.
Tác nhân Candida chiếm 30,7%.
Tác nhân Chlamydia trachomatis chiếm 22,1%.
Tác nhân Trichomonas vaginalis chiếm 2,5%.
Phụ nữ độ tuổi 25-39, sống ở ngoại thành, làm nghề nông hay tự do,
trình độ học vấn dưới PTTH, sử dụng nước giếng, đã sinh con hay sảy nạo hút



khám bệnh và Phòng khám 56 Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CƯU
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn
Phụ nữ có thai từ 12 tuần trở xuống đến khám và quản lý thai nghén tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9-2012 đến tháng 12-2012.
• Có thai tự nhiên.
• Một thai.
• Không dùng các biện pháp hỗ trợ sinh sản.
• Không mắc các bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, basedow,…
• Không có dọa sảy thai, sảy thai.
• Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Đang dùng kháng sinh toàn thân, dùng thuốc đặt âm đạo hoặc thụt
rửa âm đạo trong thời gian hai tuần trước khi tới khám.
• Đang dùng các thuốc y học cổ truyền.
• Những thai nghén bất thường : chửa ngoài tử cung, thai chết lưu, đa thai.
• Thai sau khi áp dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản.
• Các thai nghén dọa sảy thai và đang điều trị dọa sảy thai.
• Không đồng ý tham gia nghiên cứu.


17

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng ở phụ nữ có thai 3
tháng đầu. Tất cả các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn, khám toàn thân,
khám sản khoa, khám phụ khoa và xét nghiệm dịch âm đạo cổ tử cung .
2.3.2. Cỡ mẫu.
Cỡ mẫu được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả các thai phụ có thai

- Viêm âm đạo
Âm đạo viêm đỏ, có nhiều khí hư đục, loãng hoặc đặc có mùi hôi tùy
tác nhân.
- Viêm cổ tử cung
Cổ tử cung có tổn thương viêm đỏ, diện tổn thương nông hoặc sâu, mất
biểu mô lát, có khí hư hôi, đục, lộ tuyến cổ tử cung.
2.4.3.2. Tiêu chuẩn chấn đoán vi sinh vật
- Chẩn đoán nấm Candida albicans
Soi tươi: tìm bào tử nấm có chồi, tất cả các bệnh phẩm đều được đọc
trên 10 vi trường.
- Chẩn đoán Trichomonas vaginalis
Soi tươi thấy Trichomonas di động theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi.
- Chẩn đoán Gardnerella vaginalis
Khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:
. Khí hư thuần nhất, trắng, xám, mùi hôi
. Độ pH âm đạo > 4,5
. Test Sniff dương tính
. Tế bào Clue cells: có trên 20% tế bào biểu mô âm đạo trở thành tế
bào Clue cells


19

Hình 2.1. Hình ảnh nhuộm Gram tế bào Cluecells [60]
2.4.4. Phương pháp cận lâm sàng
Xét nghiệm hCG nước tiểu hay β-hCG huyết thanh khi thai nhỏ.
Siêu âm thai xác định tuổi thai, ngày dự kiến sinh, tình trạng tim thai,
dịch dưới màng nuôi, được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh- Bệnh viện
Phụ sản Trung ương.
Xét nghiệm soi tươi khí hư, nhuộm hay nuôi cấy để tìm tác nhân gây viêm

- Nấm Candida

- Nấm Candida

albicans

albicans

- T.vaginalis

- Clue cells

- BC đa nhân

- VK gây bệnh

Siêu âm thai
đầu dò âm đạo,
Tính tuổi thai

- BC đa nhân

Thu thập số liệu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng. Chúng tôi thu
thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, khám phụ khoa, khám thai, khám


21

toàn thân và xét nghiệm dịch âm đạo. Kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn và

Mọi đối tượng tham gia nghiên cứu đều được khám âm đạo để đánh giá
tình trạng thai nghén, các dấu hiệu có thai: cổ tử cung tím mềm, tử cung to
mềm tương ứng với tuổi thai; bệnh lý phụ khoa kèm theo: u xơ tử cung, u
nang buồng trứng.
2.4.5.4. Cận lâm sàng
Xét nghiệm soi tươi khí hư để tìm tác nhân gây nhiễm khuẩn đường sinh
dục dưới được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương do
cán bộ khoa Vi sinh thực hiện. Kết quả được ghi vào phiếu kết quả cận lâm
sàng (phụ lục 2).
* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
Khi khám lâm sàng, mỗi thai phụ được lấy bệnh phẩm bằng 2 tăm bông.
Tăm bông 1: lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo để đo pH âm đạo, soi tươi
tìm nấm Candida, Trichomonas vaginalis, bạch cầu đa nhân.
Tăm bông 2: lấy dịch ở vùng nghi ngờ để làm Test sniff, nhuộm Gram
tìm vi khuẩn, tế bào Clue cells, bạch cầu đa nhân.
* Kỹ thuật xét nghiệm
-Test Sniff còn gọi là thử nghiệm amine: Cho khí hư lên lam kính, nhỏ
một giọt dung dịch KOH 10% lên bệnh phẩm, trộn đều trong 5 giây rồi đưa
ngay lên gần mũi ngửi. Nếu có mùi cá ươn là test Sniff dương tính, nếu không
có mùi là âm tính.
-Soi tươi tìm Trichomonas, nấm men Candida
Tăm bông lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo cho vào ống nghiệm có 0,5 ml
dung dịch nước muối sinh lý 0,9% trộn đều, nhỏ một giọt nước muối sinh lý
đã có bệnh phẩm lên lam kính. Đậy Lamelle lên lam kính rồi soi dưới kính
hiển vi ở vật kính 40, tìm sợi nấm Candida, Trichomonas vaginalis. Tiêu
chuẩn xác định dương tính khi:


23


24

2.5. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ.
• Các số liệu thu thập được được mã hóa và đưa vào máy tính, xử lý
bằng các phương pháp thống kê y học (phần mềm SPSS 17.0).
• Chi-square test để xác định mối liên quan giữa các biến nghiên cứu.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu này nhằm mục đích phát hiện và tìm hiểu nguyên nhân gây
nên các trường hợp nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai 3 tháng
đầu để có biện pháp dự phòng cho cộng đồng, giảm thiểu ảnh hưởng đến quá
trình thai nghén và thai nhi.
- Các kết quả chỉ được thông báo cho thai phụ biết và đề xuất phương
pháp điều trị thích hợp cho từng trường hợp. Các số liệu được giữ bí mật.
- Nghiên cứu phù hợp với các chuẩn mực đạo đức y – sinh học Việt Nam.
- Không sử dụng các số liệu nghiên cứu vào bất cứ mục đích nào khác.


25

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 62 phụ nữ có thai 3 tháng đầu có viêm âm đạo đến khám
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9 đến tháng 12-2012 đồng ý tham
gia nghiên cứu, tôi thu được kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi của thai phụ
Nhóm tuổi
Dưới 20
21-25
26-30

Nghề nghiệp
Trí thức

Số lượng (n)
10

Tỷ lệ (%)
16,1