1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não là nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ
ba ở các nước phát triển, chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Có khoảng
700.000 ca tai biến mạch não và tử vong 150.000 trường hợp tại Mỹ hàng
năm [34]. Tai biến mạch não bao gồm thiếu máu não cục bộ và chảy máu não,
trong đó chảy máu não chiếm tỉ lệ 10 – 15%. Chảy máu não có tỉ lệ tử vong
và tàn phế cao, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày từ 35 - 52% và một nửa tử vong
trong 2 ngày đầu [21].
Cháy máu não thất chiếm khoảng 45% các trường hợp chảy máu não [36].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng xuất huyết não thất là yếu tố tiên lượng nặng
trong xuất huyết não [22], [30], [35]. Các nghiên cứu tiếp theo chỉ ra rằng
chính thể tích máu trong não thất liên quan trực tiếp với tỉ lệ tử vong và độ
nặng trong xuất huyết não - não thất [57]. Loại bỏ máu trong não thất làm
giảm quá trình viêm, giãn não thất và các tổn thương thần kinh dài hạn ở bệnh
nhân chảy máu não [38] . Chính vì vậy việc xác định chính xác khối lượng
máu trong não thất và mức độ chảy máu não thất là hết sức cần thiết, đặc biệt
để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, nhằm loại bỏ và giảm
tác hại của chảy máu não thất. Tuy nhiên việc tính toán thể tích máu trong
não thất còn phức tạp và khó khăn.
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam có nhiều phương pháp để
đánh giá mức độ cũng như khối lượng máu trong chảy máu não thất, nhưng
thường phức tạp, khó áp dụng thường quy đặc biệt tại các khoa cấp cứu và
không có sự thống nhất. Áp dụng bảng điểm trong đánh giá mức độ chảy máu
não thất cũng như ước lượng thể tích khối máu tụ trong não thất đã được áp
dụng ở nhiều nơi. Các bảng điểm xuất huyết não – não thất đã được xây dựng
với mục đích ước lượng mức độ xuất huyết não thất dựa trên khối lượng máu
tụ và mức độ giãn não thất. Các bảng điểm đã được chỉ ra là có hiệu quả để


2

1.1.TAI BIẾN MẠCH NÃO CHẢY MÁU NÃO THẤT
1.1.1. Khái niệm
 Chảy máu não là hiện tượng máu chảy ra khỏi thành mạch đọng lại trong
mô não.
 Chảy máu não thất gồm :
Chảy máu não thất tiên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồng não thất
từ một nguồn hoặc một tổn thương tiếp xúc với thành não thất.
Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảy
máu trong não, lách qua nhu mô não vào trong não thất.
Theo Angelopoulos và cộng sự [20], chảy máu não thất tiên phát là những
chảy máu nằm trong buồng não thất hoặc nằm cách thành não thất không quá
15 mm. Chảy máu não thất thứ phát là những chảy máu nằm cách thành não
thất quá 15 mm.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu hệ thống tuần hoàn não
1.1.2.1

Hệ thống động mạch não

Não được nuôi dưỡng bởi bốn cuống mạch chính: Hai động mạch cảnh
trong và hai động mạch sống lưng [1], [2], [5].
a. Động mạch cảnh trong:
Bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc, đi thẳng lên ở phía bên tới lỗ động
mạch ở nền sọ và xoang hang, sau đó phân ra các nhánh tận quan trọng nhất
là: động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạch mạc trước và
động mạch thông sau.
Động mạch mạch mạc trước: Bắt nguồn từ động mạch cảnh trong ở phía
bên trong của động mạch thông sau. Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân, hồi
hải mã, phần đuôi của nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên đồi



5
Xuất phát từ đoạn đầu của động mạch dưới đòn, đi lên trong các lỗ mỏm
ngang đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt
đội để chui vào lỗ chẩm. Đến bờ thấp của cầu não nhập với động mạch cùng
tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền [1], [2], [5].
c. Động mạch thân nền
Được tạo nên do sự nối liền của hai động mạch sống lưng và nằm trong
rãnh giữa phía trước của cầu não, nằm giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai
dây III ở trên; đến bờ trước của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não
sau. Động mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và
cho động mạch tiểu não trên. Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh
ống tai trong đến tưới máu cho ống tai trong. Ở khúc tận của động mạch này
phân hai nhánh: một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho ốc tai.
Động mạch tiểu não trên: Xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch sống
nền và đi ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới
máu cho phần trên tiểu não. Nó cũng có một số nhánh quan trọng cho cầu não
và tuyến tùng.
Động mạch não sau: Bắt nguồn từ đỉnh của động mạch thân nền, có vai
trò quan trọng và nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau. Động mạch não
sau đi vòng qua cuống não đến lều tiểu não, mặt trên của tiểu não và ở đó tách
ra các nhánh đi lên trên tưới máu cho thùy thái dương và thùy chẩm. Các
động mạch xuyên thuộc động mạch não sau tưới máu cho phần quan trọng
của não. Một số xuyên qua phần rách sau để tưới máu cho phần trước đồi thị,
thành bên của não thất III, não thất bên. Một số nhánh tưới máu cho vòm
(fornix) còn một số khác tưới máu cho cuống não, phần sau đồi thị, tuyến
tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối. Các nhánh nông tưới cho bề mặt
của mặt dưới thùy thái dương hồi hải mã, phần giữa bề mặt thùy chẩm và cực
chẩm [1], [2], [5].



thất III và não thất IV [1], [2], [5].


8

Hình 1.4. Hệ thống não thất của người
a.


Não thất bên
Sừng trán:
Có hình liềm uốn khuôn lên phần vồng trước trong của đầu nhân đuôi liên
quan đến thể chai phía trên, bên trong là vách trong suốt, phía ngoài là đầu
nhân đuôi.
Thành trên hay vòm ứng với mặt dưới lõm của thân thể chai và cách bề
mặt trên của thuỳ trán 25cm.
Thành dưới liên quan đến đầu nhân đuôi, gối thể chai.
Thành trong là vách trong suốt có hình dấu phẩy, đầu to ở giữa, căng giữa
thể chai và thể tam giác.
Bờ ngoài ở chỗ nối của mặt dưới thể chai và phần lồi của đầu nhân đuôi.


Thân não thất bên: Dẹt từ trên xuống dưới.
Thành trên: lõm quay xuống từ trước ra sau được tạo bởi mặt dưới của

nhân thể chai.
Thành dưới: liên quan thân nhân đuôi, mặt trên đồi thị và mặt trên thể tam
giác.




Não thất III
Là não thất giữa, ở trung tâm não, giữa hai đồi thị, ở dưới các mép liên

bán cầu và màng mạch mạc trên, ở trên vùng dưới đồi thị.
Thông với não thất bên qua lỗ Monro và não thất IV qua cống Sylvius.
Não thất III hình phễu dẹt ngang đáy ở trên, đỉnh ở dưới.
c.

Não thất IV


10
Là sự giãn to của ống nội tủy, giữa hành tủy và cầu não ở đằng trước và
tiểu não ở phía sau. Não thất IV thông ở phía trên với não thất III qua cống
Sylvius và ở dưới ống nội tủy của tủy sống. Nó cũng thông với khoang dưới
nhện qua lỗ Magendie và Luschka.
Sàn não thất IV là nơi tập trung các nhân dây thần kinh sọ, tất cả có sự sắp
xếp: ở cạnh đường giữa là nhân vận động, ngoài cùng là nhân cảm giác, còn
bốn cột nhân ở giữa là thuộc về thần kinh thực vật, đặc biệt là cột nhân dây X.
Hai góc bên của não thất IV có đám rối mạch mạc tham gia việc điều tiết dịch
não - tủy.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của chảy máu não


Triệu chứng chung
Cách khởi phát bệnh: Đa số bệnh khởi phát đột ngột nhưng cũng có thể

bệnh khởi phát từ từ tăng dần trong một vài giờ.
Các triệu chứng khác: Thường gặp là nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, có


11
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não trong trường hợp chảy máu não là
một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield (còn vôi
hoá 120 đơn vị Hounsfield). Thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có
viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não. Sau đó, tỷ trọng ổ máu tụ giảm
dần, rồi trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh. Sau khi máu tụ tiêu
hết, hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể trở nên bình thường hoặc
chỉ còn một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng. Trong trường hợp chảy máu dưới nhện,
trên ảnh chụp cắt lớp vi tính thường thấy máu ở bể đáy, rãnh Sylvius, khe liên
bán cầu.
Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp CLVT: quá trình hấp
thu và phân huỷ của máu tụ được tiến hành theo cách hướng tâm. Đường kính
và tỷ trọng giảm dần, trở nên đồng tỷ trọng sau khoảng ba tuần [10].
Giai đoạn cấp (dưới 72 giờ): Tăng tỷ trọng so với tổ chức não bình
thường, phù não xung quanh cục máu.
Giai đoạn bán cấp (từ bốn đến bảy ngày): Tỷ trọng giảm trung bình 1,5
HU mỗi ngày. Khoảng giữa tuần thứ nhất đến tuần thứ sáu, máu tụ trở nên
đồng tỷ trọng với tổ chức não xung quanh.
Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm): Phù chất trắng quanh máu tụ
biến mất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn tổ chức não lân cận.
Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ não
và khoang não thất lân cận.
1.1.1.2.

Chụp cộng hưởng từ

So với chụp cắt lớp vi tính, phương pháp chụp cộng hưởng từ cho hình
ảnh rõ nét hơn. Cộng hưởng từ có khả năng phát hiện các ổ chảy máu nhỏ
vùng hố sau hoặc chảy máu não thất mức độ ít, các u mạch dạng hang các tổn

bệnh nhân bị chảy máu trong não thất hay chảy máu thùy não không tăng
huyết áp.
Một số trường hợp không phát hiện thấy túi phình do kích thước nhỏ, co
thắt mạch, huyết khối gây bít tắc miệng túi. Do đó đa số các tác giả khuyên
nên chụp lại sau ba đến sáu tháng [58].


13

1.1.1.4.

Xét nghiệm dịch não - tủy

Năm 1891, Quincke lần đầu tiên mô tả sự xuất hiện máu trong khoang
dưới nhện do vỡ phình mạch não. Từ đó đến nay, chọc dò dịch não - tủy thấy
có máu đỏ không đông vẫn là tiêu chuẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện.
Với sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính sọ não có độ nhạy cao trong
việc phát hiện chảy máu trong sọ, do đó chỉ nên chọc dò dịch não - tủy khi
không có máy chụp cắt lớp hoặc nghi ngờ có chảy máu dưới nhện mà kết quả
chụp cắt lớp vi tính bình thường.
1.1.6. Hướng xử trí chảy máu não thất thứ phát
Điều trị bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát cần tuân thủ những nguyên
tắc cơ bản của điều trị chảy máu não, kết hợp với các biện pháp điều trị đặc
hiệu như dẫn lưu não thất, kết hợp dẫn lưu não thất với truyền thuốc tiêu sợi
huyết vào não thất và phẫu thuật lấy bỏ máu cục trong não thất.


Nguyên tắc điều trị chung:
− Đảm bảo hô hấp: Cho người bệnh nằm đầu cao 30 0, giải phóng đường
−

Kết hợp dẫn lưu não thất với truyền thuốc tiêu sợi huyết vào não thất. Sau
khi có chảy máu vào não thất, lượng chất tiêu sợi huyết có tăng lên trong dịch
não - tuỷ nhưng không đủ để nhanh chóng loại bỏ máu cục trong dịch não
tuỷ, trong khi đó trên kết quả giải phẫu bệnh, hàng tháng sau chảy máu vào
não thất vẫn còn hiện diện của máu cục. Do đó sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
trong não thất trở thành phương pháp điều trị phối hợp với dẫn lưu não thất
hiện nay.
Năm 2000, Naff và cộng sự [49] báo cáo nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử
vong sau ba mươi ngày của nhóm dẫn lưu não thất kèm truyền Urokinase là
6,25%, trong khi đó tỷ lệ tử vong của nhóm chứng là 12,5%. Trên hình ảnh
chụp CLVT não, lượng máu trong não thất cũng giảm đáng kể ở nhóm dùng
Urokinase. Theo khuyến cáo của các nghiên cứu nên tiến hành trong 3 ngày
đầu sau xuất huyết vào não thất.


Phẫu thuật lấy bỏ máu cục trong não thất:
Chỉ áp dụng hãn hữu trong trường hợp chảy máu não thất gây choán chỗ

đáng kể, làm cản trở lưu thông của dịch não- tuỷ và có kết hợp với chảy máu
trong nhu mô não.
1.2.CÁC BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHẢY MÁU NÃO THẤT


15
Xuất huyết não có tỉ lệ tử vong và tàn phế cao. Mặc dù có nhiều tiến bộ
trong chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị xuất huyết não não thất
nhưng thiếu các bảng đánh giá lâm sàng thống nhất trong tiên lượng, theo dõi
điều trị cũng như trong các nghiên cứu về xuất huyết não, não thất.
Thang điểm lâm sàng có vai trò quan trọng trong đánh giá chuẩn cũng
như tham gia nghiên cứu. Để một thang điểm lâm sàng trở lên phổ biến và

2: máu từ 1/3 tới 2/3 não thất
3: máu chiếm gần toàn bộ não thất


Não thất 3 và 4:


16
0: không có máu
1: có máu


Giãn não thất:
0: không giãn não thất
1: Giãn não thất



Tổng điểm:
IVH = 3 x (não thất bên phải + não thất bên trái) + não thất 3 + não thất
4 + 3 x giãn não thất.




Điểm tối đa 23
Ước lượng thể tích máu trong não thất:
Thể tích máu não thất (ml) = eIVH/5
Bảng 1.1. Ước tính thể tích máu trong não thất nhanh từ điểm IVH
Điểm IVH

quá trình điều trị và nghiên cứu.

1.3.Các nghiên cứu gần đây về xuất huyết não – não thất
Liu Y. và cộng sự [47] đã nghiên cứu 324 bệnh nhân xuất huyết não thất
từ 12/1988 – 12/1996 đề xuất phân loại độ nặng xuất huyết não thất dựa trên
các chỉ số tuổi, huyết áp, tình trạng lâm sàng, mức độ ý thức, vị trí chảy
máu, thể tích khối máu tụ, độ di lệch đường giữa, mức độ giãn não thất, với
điểm được cho từ 0 tới 20, các tác giả đề nghị chia mức độ chảy máu não
thất thành 4 độ, độ I từ 0 – 5 điểm, độ II: 6 – 10 điểm, độ III: 11 – 15 điểm,
độ IV: 16 – 20 điểm và tỉ lệ tử vong tương ứng với mỗi độ là 1,6%, 22,5%,
76% và 100%. Các tác giả đề nghị áp dụng hệ thống chia độ xuất huyết não
thất này một cách hệ thống để đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết
não thất.
Một nghiên cứu của Hallevi và cộng sự [35] nhằm đánh giá về mối liên
hệ giữa khối lượng máu trong các trường hợp chảy máu não với vị trí giải
phẫu dẫn đến chảy máu não thất và xác định xem việc giảm áp lực nhờ chảy
máu vào não thất có thực sự tốt không. Qua ba năm theo dõi, trong số 406
trường hợp chảy máu não có khoảng 45% chảy máu não thất. Tỷ lệ xuất hiện
của chảy máu não thất cao nhất ở vị trí đồi thị và phần đuôi nhân đuôi (69%
và 100%). Vị trí và khối lượng máu là yếu tố chỉ báo về tiên lượng của chảy
máu não thất (p < 0,01). Chảy máu não thất dẫn đến kết quả xấu gấp hai lần
so với các bệnh nhân không có chảy máu não thất. Vị trí chảy máu ở phần
đuôi nhân đuôi cho kết quả tốt hơn. Tác giả đã kết luận chảy máu não thất
xuất hiện ở gần 50% bệnh nhân chảy máu não tự phát và liên quan nhiều đến
kích thước khối máu tụ và vị trí chảy máu. Hơn nữa, việc tràn máu vào não
thất không làm cho kết quả điều trị tốt lên.


18
Hallevi và cộng sự [36] đã nghiên cứu trên 175 bệnh nhân xuất huyết

Hwang và cộng sự [42] nghiên cứu 142 bệnh nhân xuất huyết não – não
thất tại bệnh viện đại học Columbia từ 2/2009 – 2/2011, các bệnh nhân được
phân loại theo 3 bảng điểm Graeb, Le Roux và IVH. Kết quả xuất huyết não
thất chiếm 51% bệnh nhân xuất huyết não, giá trị trung bình của 3 bảng
điểm IVH, Graeb, Le Roux lần lượt là 13, 6, 8 tại thời điểm nhập viện và
9,4,4 sau khi xuất huyết 6 ngày. 3 bảng điểm có giá trị tiên lượng tương
đương nhau tại thởi điểm nhập viện cũng như sau khi xuất huyết 6 ngày với
diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,745; 0,743 và 0,744 tại thời điểm
nhập viện và 0,765; 0,722 và 0,723 tại thời điểm 6 ngày sau xuất huyết.
Telmo và cộng sự [29] nghiên cứu trên 320 bệnh nhân xuất huyết não –
não thất có thể tích khối máu tụ < 30 ml, mức độ xuất huyết não thất được
phân loại theo bảng điểm Le Roux với 2 nhóm LeRoux ≤ 8 và LeRoux > 8,
các tác giả nhận thấy rằng bệnh nhân có điểm LeRoux > 8 có tiên lượng
nặng hơn ở các bệnh nhân xuất huyết não nhỏ.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU


20
Địa điểm nghiên cứu: đơn vị Đột quỵ khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện

−

Đa khoa Tỉnh Hoà Bình.
− Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02/2018 – 09/2018.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn lựa chọn:

−

ngày.
Tiền sử: tiền sử tăng huyết áp, tiền sử TBMN, đái tháo đường, nghiện
rượu, thuốc lá, tiền sử bệnh tim mạch, tiền sử sử dụng thuốc chống
đông.


21


22

So sánh 2 bảng điểm: độ nhạy, độ đặc hiệu

Liên quan điểm IVH, Graeb với tiên lượng tử vong
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu




Lâm sàng:
− Dấu hiệu sinh tồn: Rối loạn mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp.
− Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn, co giật, rối loạn cảm giác nửa người.
− Rối loạn ý thức: theo thang điểm Glasgow.
− Liệt nửa người
− Hội chứng màng não
− Hội chứng tiểu não
− Rối loạn cơ tròn
− Rối loạn nuốt

Thể tích khối máu tụ được chia làm ba mức độ: (theo Broderick) [22]:
Mức độ 1: dưới 30 cm3: thể tích nhỏ.
Mức độ 2: 30-60 cm3: thể tích trung bình.
Mức độ 3: trên 60 cm3: thể tích lớn.



Mức độ chảy máu vào não thất: (Đánh giá lượng máu trong não thất
bằng thang điểm Graeb, IVH)

Hệ thống phân độ chảy máu não thất bằng phương pháp Graeb
Não thất bên (Mỗi não thất bên được tính điểm riêng).
Điểm: 1 = Máu rất ít, không đáng kể.
Điểm: 2 = Máu chiếm ít hơn phân nửa thể tích não thất.
Điểm: 3 = Máu nhiều hơn phân nửa thể tích não thất.
Điểm: 4 = Não thất chứa đầy máu và bị giãn ra.


24
Não thất III và não thất IV
Điểm: 1 = có máu , kích thước não thất bình thường
Điểm: 2 = não thất chứa đầy máu và bị giãn ra
Tổng điểm (tối đa = 12: máu chiếm đầy hết hệ thống não thất)
Mức độ chảy máu não thất theo Graeb
Nhẹ: điểm chảy máu não thất dưới 4.
Trung bình: 5 đến 8 điểm.
Nặng: 9 đến 12 điểm.
Bảng điểm IVH
Não thất bên:
0: không có máu hoặc vết máu

Đánh giá tiến triển của bệnh: Theo mRS, tỉ lệ tử vong
Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện hoặc 30 ngày.
Tiến triển nặng khi mRS ≥ 3. chúng tôi chia ra làm hai nhóm:
Nhóm tiến triển tốt: là những bệnh nhân có tình trạng bệnh cải thiện hơn

so với lúc vào viện với tình trạng khi ra viện là khỏi hoàn toàn hoặc sống với
các triệu chứng thuyên giảm.
Nhóm bệnh nhân tiến triển xấu: là những bệnh nhân tình trạng bệnh ngày
càng nặng dần so với lúc vào viện (tử vong hoặc quá nặng xin về, mRS ≥ 3đ
tình trạng thực vật kéo dài hoặc di chứng rất nặng). Đối với các trường hợp
gia đình xin về, tử vong sẽ có xác nhận tử vong của gia đình.
2.3.4. Xử lý số liệu
− Chi-square hoặc
−
−
−

Fisher exact test cho các biến định tính.
T-test hoặc Mann-Whitney U cho các biến định lượng.
AUROC: xác định giá trị tiên lượng của 2 bảng điểm.
Điểm cut off 2 thang điểm tìm dựa trên chỉ số Youden.

2.3.5. Sai số và cách khống chế
- Có thể gặp các sai số ngẫu nhiên trong đánh giá các thang điểm
Glassgow, mRankin, kết quả đọc CT sọ não…
- Cách khắc phục: tập huấn, chuẩn hoá theo phác đồ và bệnh án.
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiên
cứu với cơ quan chủ quản là đơn vị đột quỵ - khoa Hồi sức cấp cứu.
- Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, nhằm