BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO HỮU NAM

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU Ở TRẺ EM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO HỮU NAM

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU Ở TRẺ EM
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN MINH ĐIỂN

Cho đề tài: Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch
trong điều trị cơn cấp mất bù của một số bệnh
rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em


Tổn thương thận cấp

Tiếng Anhin thương

Tiếng Việtin thương
Lọc máu liên tục động mạch-tĩnh mạch

ACT

Continuos arteriovenous
hemofiltration
Activated clotting time

AKI
APTT

Acute Kidney Injury
Partial thromboplastin time

Tổn thương thận cấpcute Kidney Injury
Thời gian sinh thromboplastin từng phần

ARDS

Acute respiratory distress syndrome

Suy hô hấp cấp tiến triển

Thời gian hoạt hoá đông máu


ĐM
ECMO

Động mạch
Extracorporeal membrane
oxygenation

HSCC

Oxy hoá màng ngoài cơ thể
Hồi sức cấp cứu

IHD
LMHW

intermittent hemodialysis
Low

Lọc máu ngắt quãng
Heparin trọng lượng phân tử thấp

MARS

Molecular Adsorbents Recirculating
System

Hấp phụ phân tử tái tuần hoàn

MSUD
OTC

continuous renal replacement therapy

CVVHD

continuous veno-venous hemodialysis

CVVHDF

continuous veno-venous hemodiafiltration

CPS

carbamoyl phosphate synthetase-1

IHD

intermittent hemodialysis

MSUD

maple syrup urine disease

OTC

ornithine transcarbamylase deficiency

PD

peritoneal dialysis


động mạch.
Năm 1985- tại Mỹ: Dr. Liebermann sử dụng siêu lọc liên tục (SCUF - )
(slow continuous ultrafiltration) điều trị hỗ trợ thành công cho 1 trẻ sơ sinh vô
niệu, quá tải dịch. Năm 1986 - tại Ý: Dr. Ronco áp dụng lọc máu (Continuos
arteriovenous hemofiltration - CAVH) (viết tắt???) thành công cho 4 trẻ sơ
sinh [3].
Năm 1987, : Dr. Leone áp dụng CAVH cho trẻ lớn hơn. Năm 1993,: chấp
thuận lọc máu liên tục (continuos venoveous hemofiltration- CVVH ít có vấn
đề hơn so với CAVH. Đến năm 2001,. hHệ thống lọc máuúa nhi khoa được
thiết lập tại Mỹ vVàođến năm 2012, máy lọc máu cấp cứu cho trẻ em chính
thức được sử dụng The Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine
(CARPEDIEM). Máy lọc máu mini được sử dụng cho trẻ sơ sinh được sử
dụng [4].


9

Trải quaĐã 40 năm qua, CRRT đã trải qua những bước ngoặt đáng kể
về kỹ thuật và quan niệm. N, ngày nay hầu hết các trường hợp CRRT đều
thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch (TM) và sử dụng hệ thống bơm
máu nhằm duy trì dòng máu thỏa đáng đi qua quả lọc. Các n, việc nghiên
cứu và sử dụng các loạilọai màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt,
cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh tổn thương thận cấp đã
làm thay đổi một cách sâu sắc về vai trò của CRRT trong yY học, nhất là
trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu (HSCC) và chống độc.
CRRT không những chochỉ còn dành riêng để điều trị suy thận cấp trên
BNnhững BN có huyết động không ổn định mà cònđã được mở rộng không
ngừng về chỉ định điều trị cho cả nhóm BN không bị suy thận. CRRT thực sự
đã được coi như một cuộc cách mạng trong HSCC và chống độc. Liệu pháp
này đã t, nó đã góp phần hêm cơ hội sống cho nhiều bệnh nhân, góp phần

thEN.CITE

<EndNote><Cite><Author>BUTT</Author><Year>2008</Year><RecNum>
98</RecNum><DisplayText><style font="Times New Roman" size="14">[7i
th th Năm 2002, : Alik Komecki và công somthông báo CS;đã ting báo ki và
EndNote><Ci trong 3 năm (1998-2000) chotrên 14 tr( em, có 7 ch982000)ndNote><Cite><Author>BUTT</Author><record><rec-number>98
phù phổi cấp. Hiện tại, , ngày nay kỹ thuật lọc máu liên tục tại giường đã triển
khai cho nhiều nhóm bệnh khác hơn nhưnày được ứng dụng trên những bệnh
nhân sốc tim do viêm cơ tim cấp, suy đa tạng, suy thận cấp, suy gan cấp, sốc
nhiễm khuẩn có suy đa tạng, sốc phản vệ, ngộ độc cấp, plasma exchange…
[10], [11], [12]. .[TLTK]
Đặc biệt tĐặc biệt từ năm 2013, kỹý thuật lọc máu liên tục được ứng
dụng thành công trên nhóm bệnh nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinh có cơn
cấp mất bù, tăng ammoniac máu (>500 µmol/l), trong rối loạn chuyển hóa
(RLCH) chu trình ure và toan chuyển hóa nặng khó điều trị trong rối loạn
chuyển hóa acid hữu cơ (pH < 7,1) khó điều trị[13], [14]. Từ đó dến nay đã
có rất nhiều bệnh nhi được cứu sống nhờ kỹ thuật lọc máu liên tục [TLTK].
Trong khuôn khổ tìm hiểu về ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong
hồi sức cấp cứu ở trẻ em, chuyên đề này có các nội dungmục tiêu sau đây:
1.

Nguyên lý của các kỹ thuật lọc máu liên tục.

2.

Tìm hiểu các chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật lọc máu liên
tục ở trẻ em.

3.

Thục hành kỹ thuật lọc máu liên tục trên trẻ em.

4.

Cặp nhặt một số nghiên cứu về ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục
trên trẻ em của Thế giới và Việt Nam.



13

đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ
“liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này
chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những
BN có huyết động không ổn định.
Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc và
máy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinh
của tổn thương thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung
gian hóa học, nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa
tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng, rối loạn chuyển
hóa bẩm sinh …, đây làtức là kể cả nhómnhững BN hoàn toàn không có suy
thận [20]. Chính vì thế liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là
“liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục - Continuous Supportive Multiorgan
Therapy - CSMT”.
2. Nguyên lý cơ bản
Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM
dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) rồi được
dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quả
lọc (filter), được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm (semipermeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của
ống thông đó (ống thông hai nòng - Dual-lumen) (hình 1) [15].


14

Hình 1. Catheter 2 nòng cho lọc máu liên tục
(Nguồn: />3. Màng lọc và quả lọc
Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả


Hình: ??? Nguồn: ??? chuyển tiếng việt
Kích cỡ phân tử. Cả phân tử và kích cỡ phân tử đều xác định tốc độ
chất tan qua màng bán thấm. Lỗ màng to cho phép loại bỏ nhiều phân tử.
Bảng 1. Trọng lượng phân tử của 1 số chấtBTrg 1. Trch cng to cho phép
lo
Trọng lượng phân tử nhỏ
(daltons)

Trọng lượng phân tử
trung bình (Daltons)

Trọng lượng phân tử lớn
(Daltons)

Natri (23)

Acid uric (168)

Inulin (5200)


17

Kali (35)

Glucose (180)

Beta 2 microglobulin
(11.800)


polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục. Màng có bản chất
là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng
trong thẩm tách máu ngắt quãng (IHD).
Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian
sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với
các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo
an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ
các phân tử “độc chất” không còn.
4. Cơ chế lọc
Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng
bán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán –
thẩm tách (diffusion – dialysis); (2) siêu lọc (ultrafiltration); (3) đối lưu
(convection) và (4) hấp phụ (adsorption):
Khuếch tán - thẩm tách (diffusion – dialysis)
Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi
có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 1). Để giúp cho hiện tượng
khuếch tán - thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chảy của một dịch


18

khác chảy ngược chiều qua màng. Trong lọc máu, loại dịch đó được gọi là
dịch thẩm tách (dialysate).
Khuếch tán

Hình 3. Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục.
(Nguồn: />Hình: ??? nguồn: ???
Khuếch tán xảy ra cho đến khi có cân bằng về nồng độ chất tan. Cơ chế
vận chuyển này được sử dụng trong CVVHD và CVVHDF.

và loại bỏ được những phân tử Trung bình và lớn [6;8]. Chênh lệch áp lực
ngoài tế bào tăng lên bởi áp lực dương (áp lực thủy tĩnh) hoặc áp lực oncotic
không bởi màng bán thấm (hình 2).
Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua
màng đủ mạnh. Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng
cách sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Sự gia tăng tốc độ dòng của


20

dịch thay thế chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần
lọc hơn qua màng. Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh
dòng suối chảy êm ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt. Dòng suối sẽ
không bao giờ có thể kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh
dữ dội của mình có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy
siết. Vì thế trong hiện tượng đối lưu, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch
thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng
Đối lưu

Hình 5: Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục.
(Nguồn: />Hình: ??? Nguồn: ???
Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nước, thường được gọi là
“kéo chất tan - solvent drag”. Nước và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc
trọng lượng phân tử và kích thước màng) được kéo qua màng bán thấm của
quả lọc bằng siêu lọc. Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng
bơm dịch thay thế. Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lượng dịch
được loại bỏ cũng như các chất tan cần thiết. Do các chất tan không cần thiết
không được thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm. Đối
lưu là cơ chế vận chuyển chính trong CVVH và CVVHDF.
(Các chất tan được kéo cùng nước qua màng bán thấm nhờ siêu lọc.

5. Dịch sử dụng trong CRRT


22

Dịch thẩm tách (dialysate)
Trong lọc máu sử dụng cơ chế khuếch tán – thẩm tách, loại dịch được
đặt đối diện với máu phía bên kia màng lọc là dịch thẩm tách. Dòng chảẩy của
dịch thẩm tách được thiết kế ngược chiều với dòng chảy của máu trong quả
lọc giúp cho quá trình khuếch tán qua màng mạnh hơn. Dịch thẩm tách là một
loại dịch tinh thể chứa nhiều điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa
tan khác. Nồng độ của các chất hòa tan đó thường giống với nồng độ của
huyết tương bình thường và sẽ được pha chế dựa theo nhu cầu của BN.
Dịch thay thế (Replacement Fluids)
Dịch thay thế cũng là các loạiọai dịch tinh thể, được cung cấp với một
tốc độ nhanh vào lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọc
nhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối
lưu trong lọc máu liên tục. Điều rất quan trọng là cần hiểu rõ là mặc dù được
dùng với tên gọi là “dịch thay thế” nhưng thực chất nó chẳng thay thế cái gì
cả. Nhiều người mới tiếp cận với lọc máu liên tục đã nhầm lẫn khi tin rằng
khi dịch thay thế được thêm vào trong liệu pháp sẽ làm giảm tốc độ lấy bỏ
dịch trong cơ thể hay nói một cách khác là “dịch thay thế” là để thay thế
lượng dịch bị lấy bỏ. Khi tiến hành CRRT, tốc độ dịch thay thế được tính toán
độc lập với tốc độ lấy bỏ dịch. Dịch thay thế thường dùng nhất là dịch muối
sinh lý, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc Bicacbonat cũng
thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào
là sửa chữa rối loạn cân bằng điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toán
thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Cần chú ý khi sử dụng chất
chống đông Citrate, nếu dịch thay thế có chứa Canxi sẽ trung hòa bớt Citrate
và có thể gây đông máu tại màng lọc.

Cl -

109,5

109,5

Lactate

3

3

HCO3 -

32

32
(Nguồn GAMBRO)

Áp lực thẩm thấu lý thuyết là 287 mOsmol/l, 2 túi chứa 5000ml. Ddung
dịch Hemosol Bo là dung dịch sử dụng cho lọc máu thẩm tách và lọc máu liên
tục vì dung dịch nàyay như thành phần trong máu bình thường của cơ thể.
Tốc độ dịch thay thế thường dùng là 1000 – 2000 ml/giờ. Ởở trẻ em tốc
độ máu từ 3-7 ml/kg/phút và dịch thay thế từ 36-84 ml/kg/giờ (gấp 12 lần tốc
độ máu). Nếu thấp hơn sẽ không có hiệu quả lấy bỏ chất hòa tan bằng cơ chế
đối lưu. Khi sử dụng tốc độ dịch thay thế lớn >trên 3000 ml/giờ (high
volume) có thể làm gia tăng đáng kể khả năng lấy bỏ chất hòa tan nhưng cũng
gây tăng đáng kể lượng dịch thay thế cần dùng.
6. Chống đông và lọc máu liên tục
Chống đông là cần thiết trong lọc máu liên tục, vì dòng thác đông máu

Nếu ACT Thay đổi
170–220s Không thay đổi
> 220s

Giữ heparin trong 1 giờ, sau đó giảm 10% giờ sau đó, kiểm tra
lại ACT sau 1 giờ

< 170s

Cho bolus 10 U/kg, sau đó tang tang 10%, kiểm tra ACT sau 1 giờ

150 s < ACT <180 s, kKhông cần liều tấn công. Nếu ACT > 200,
Không dùng heparin và kiểm tra lại sau 30 phút trong no 2–3 giờh. sau đó


25

kiểm tra ACT mỗi 4 giờh (Bảng 2).4.2 ???).
Điều chỉnh liều Heparin
Xác định nồng độ heparin như sau:
Cân nặng bệnh nhân

Nồng độ Heparin
(U/mL)


tử thấp (Oragan) tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp điều trị 57 bệnh nhân chẩn
đoán giảm tiều cầu do heparin loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu
cầu. cho thấy Oorgaran được dùng chonghiên cứu trên bệnh nhân lọoạc máu