1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội loài người để tồn tại, duy trì và phát tiển nòi giống từ đời
này sang đời khác được là nhờ có sự sinh sản. Tuy nhiên không phải cặp vợ
chồng nào cũng có khả năng có thai và sinh con bình thường, với nhiều lý do
khác nhau nhiều cặp vợ chồng không có khả năng có thai một cách bình
thường và họ cần đến sự hỗ trợ sinh sản.
Hiện nay vô sinh nằm trong chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng,
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh chiếm 10-15%. Có
nhiều nguyên nhân dẫn đến vô sinh, trong đó vô sinh nam chiếm 40%, vô sinh
nữ chiếm 40% và 20% không rõ nguyên nhân.
Trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích
buồng trứng là quy trình cơ bản và đóng vai trò quan trọng trong thụ tinh ống
nghiệm. Mục đích của kích thích buồng trứng là tăng số lượng nang noãn phát
triển ở cả hai buồng trứng và số noãn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển
phôi và làm tăng tỷ lệ có thai. Tuy vậy, một vấn đề lớn trong kích thích buồng
trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ
bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm, làm giảm chất lượng noãn
và giảm tỷ lệ có thai [1]. Do đó việc ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng
trứng để làm thụ tinh ống nghiệm là một trong những bước tiến hành quan
trọng trong các phác đồ kích thích buồng trứng.
GnRH đồng vận kết hợp với gonadotropin hiện nay chủ yếu được dùng
theo phác đồ dài. Tuy nhiên phác đồ dài cũng có một số nhược điểm như tổng
liều gonadotropin sử dụng kích thích buồng trứng cao nên tăng giá thành điều
trị, thời gian tiêm thuốc kéo dài và nguy cơ quá kích buồng trứng cao.


2

Gần đầy, để khắc phục những bất lợi của GnRH đồng vận mà vẫn có

đến vô sinh như buồng trứng đa nang, lạc nội mạc tử cung.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là
nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát
hiện được nguyên nhân nào [3], [4].
1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh trên thế giới và trong nước
Trên thế giới: Tùy từng nước mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 8-18% có nơi
lên đến 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế thế giới năm 1985, có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ
chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40% và do cả hai là 20% [3], [4]. Các nguyên
nhân gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn phóng noãn (30%), trong đó
chủ yếu do buồng trứng đa nang, rối loạn chức năng vòi tử cung (30%), các
rối loạn này xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm như nhiễm khuẩn lậu
cầu, Chlammydia. Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc
nội mạc tử cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và
một số các yếu tố khác chưa được biết đến [5].


4

Ở Việt Nam: Theo PGS Nuyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh chiếm 1015%. Theo nghiên cứu của GS Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ
bà mẹ và trẻ sơ sinh với đầy đủ các phương pháp thăm dò về độ thông của
đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng. thì tỷ lệ vô sinh nữ là
55,4%, vô sinh nam 35.6% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 10%.

1.2. VÙNG DƯỚI ĐỒI, TUYẾN YÊN, BUỒNG TRỨNG

Hình 1.1. Vai trò vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
1.2.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng

kỳ kinh nguyệt. Buồng trứng có hai chức năng chính: Chức năng ngoại tiết
tạo noãn và chức năng nội tiết tạo các hormone sinh dục(estrogen,
progesterone).
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng các nang noãn này giảm


6

rất nhanh theo thời gian. Ở tuần 30 của thai nhi cả hai buồng trứng có khoảng
6.000.000 nang noãn nguyên thủy nhưng đến tuổi dậy thì số lượng nang noãn
chỉ còn 300.000-400.000. Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30
năm) chỉ có 400 nang noãn phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng [6].
Nếu các nang noãn này được thụ tinh muộn thì phôi được hình thành này có
thể bị đe dọa về sự phát triển [7].
Nang noãn được coi là 1 đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về
phương diện sinh sản và phương diện nội tiết. Các hormone của nang noãn và
của hoàng thể đủ để làm thay đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ, và
nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra kinh nguyệt [6], [7].
1.3.

Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ

ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp tế bào hạt,
khoang chứa dịch nang noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn [8].
1.3.1. Sự phát triển của nang noãn
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy
(Primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (Primordial follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang
noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf

trường âm đạo sau đó bị kiềm hoá do pH kiềm của tinh dịch. Sự ly giải bắt
đầu xảy ra, nhờ của fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt và giải phóng


8

tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào được đến
cổ tử cung [11].
Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy cổ
tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào ống
cổ tử cung. Niêm mạc ống cổ tử cung có nhiều kẽ, rất nhiều tinh trùng sau khi
đi vào ống cổ tử cung bị giữ ở các kẽ này. Sau đó tinh trùng tiếp tục từ các kẽ
này đi lên vào buồng tử cung. Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung
rồi vào vòi tử cung nhờ sự vận động của đuôi và sự co bóp của cơ trơn tử cung,
dịch trong lòng tử cung, các nếp gấp của nội mạc tử cung và niêm mạc vòi tử
cung.
Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trình
này tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng
cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này [11].
1.4.2. Sự di chuyển của noãn
Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không
tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh.
Khi vỡ nang Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng (ở
giai đoạn noãn bào cấp II). Trước khi phóng noãn, những tua của loa vòi tử
cung chuyển động mạnh, quét trên khắp vòi tử cung. Khi được phóng thích ra
khỏi buồng trứng, noãn được bọc ngoài bởi một màng trong suốt và lớp tế bào
hạt [12]. Sau đó noãn được các tua của loa vòi tử cung hút về vòi tử cung. Khi
tới lỗ của loa vòi tử cung noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong vòi tử cung
khá nhanh, chỉ vài giờ sau là tới chỗ tinh trùng, ngoài ra, nồng độ estrogen
cao trong giai đoạn phóng noãn đó kích thích sự co bóp các cơ trơn nên đó

1.5.1. Định nghĩa
Thụ tinh trong ống nghiệm là các phương pháp điều trị bao gồm các
thao tác trên noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ
chồng vô sinh mong thai [16], [17], [18].
1.5.2. Những chỉ định trong thụ tinh ống nghiệm
1.5.2.1. Nguyên nhân do vòi tử cung


10

Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm khoảng 13,6% các chỉ định hỗ trợ
sinh sản ở Mỹ [16].
Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước, được chẩn đoán xác định nhờ
phương pháp chụp tử cung vòi tử cung và nội soi ổ bụng. Do dịch ứ nước vòi
tử cung là dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi và niêm mạc tử cung nên
cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thì sẽ làm
tăng tỷ lệ có thai.
1.5.2.2. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ
[16]. Tỷ lệ có thai giảm đi ở các phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khi thực hiện
các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình và nặng
thì tiên lượng xấu hơn so với mức độ nhẹ [16].
1.5.2.3. Vô sinh do chồng
Nguyên nhân vô sinh chỉ do chồng chiếm khoảng 18,8% các chỉ định
làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ [16].
1.5.2.4. Rối loạn phóng noãn
Không phóng noãn là một nguyên nhân vô sinh thường gặp và chiếm
6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ.
1.5.2.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30%. Năm 2002 tại

+ Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng định
lượng nồng độ estrogen (E2) trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm
đạo [17], [21], [22]. Tốc độ phát triển của nang noãn từ 1-2 mm/ngày và nang
noãn trưởng thành có đường kính 18-19 mm [17]. Hàm lượng estradiol
khoảng 150-250 pg/L trong một nang noãn trưởng thành [17]. Điều chỉnh liều
thuốc tránh các tác dụng không mong muốn.
+ Chọc hút khi nang noãn ≥18 mm qua siêu âm đầu do âm đạo được
thực hiện sau khi tiêm hCG 34-36 giờ.
+ Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn.
+ Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
+ Sau 3-4 giờ, mỗi noãn sẽ chuyển vào một giọt chứa khoảng 100.000
tinh trùng/ml môi trường.


12

Nếu có chỉ định thì thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
(Intracytoplasmic sperm injection- ICSI). Tiêm tinh trùng vào bào tương của
noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trình thụ tinh [16]. Các chỉ định của phương
pháp này bao gồm tổng số tinh trùng di động < 1 triệu, dưới 4% hình thái học
bình thường, không thụ tinh hoặc thụ tinh kém ở lần thụ tinh trong ống
nghiệm trước, tinh trùng được hút từ mào tinh, từ tinh hoàn hoặc qua vi phẫu
thuật [16], [23] và vô sinh không rõ nguyên nhân [17], [24]. Ngoài ra còn có
các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác như hỗ trợ phôi thoát màng, trưởng
thành noãn non và chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi.
+ Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau.
+ Đánh giá chất lượng phôi.
+ Chuyển phôi vào buồng tử cung : Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có
thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấp nhận của tử cung, chất lượng phôi, và kỹ
thuật chuyển phôi [25]. Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đưa phôi vào

việc tuyến yên giảm đám ứng với GnRH và giảm tiết FSH,LH. Do đó việc
dùng GnRHa kéo dài phối hợp với FSH để kích thích buồng trứng sẽ giúp loại
bớt các tác dụng không có lợi của LH [27], [28], [29].
. Có 3 cách sử dụng GnRH đồng vận:
- Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất ).
- Tiêm liều thấp hang ngày cho đến tận ngày tiêm hCG.
- Sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng cho
người bệnh nhưng ít được dùng vì liều đưa vào không ổn định.
. Các chế phẩm của GnRH đồng vận hiện có: Decapeptyl 0,1mg,
Decapeptyl Depot 3mg, Suprefact 6mg/ml, Diphereline 0,1mg [30].
. Tác dụng không mong muốn: Tác dụng phụ chủ yếu là do giảm các
hormone sinh dục trong máu. Các triệu chứng giảm estrogen trong máu như
giảm ham muốn tình dục, khô âm đạo, ngực nhỏ lại, rối loạn tâm lý, loãng
xương. Chưa có bằng chứng nào cho thất sử dụng liều thấp GnRHa trong
những tuần đầu của thai kỳ có thể gây quái thai [31].
1.7.3. GnRH đối vận (GnRH antagonist)
. Cấu tạo hóa học
Các chất GnRH đối vận (GnRH antagonist) có cấu trúc tương tự GnRH
nhưng nhiều vị trí acid amin thay đổi. Có 3 thế hệ GnRH antagonist. Thế hệ thứ
nhất có khuyết điểm làm tăng phóng thích histamine. Thế hệ thứ hai gây phản


14

ứng phản vệ vì thế không được sử dụng trên lâm sang. Thế hệ thứ ba của thuốc
giảm thiểu được tác dụng phụ này và hiện đang được sử dụng rộng rãi [31].
. Cơ chế tác độn
GnRH antagonist cạnh tranh gắn kết với thụ thể GnRH, gây ra tác dụng
ức chế có hồi phục lên sự chế tiết gonadotropin. GnRH antagonist khi vào cơ
thể gây ức chế ngay tuyến yên, không có tác dụng flare up và hiện tượng mất

người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins. Đầu
những năm 90, để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử
dụng ngày càng tăng, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng công nghệ tái tổ
hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng trong kích thích buồng trứng.
Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ
hợp đầu tiên trên thị trường Follitropin α (Gonal –F). Năm 1996, công ty
Organon (Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin β
(Puregon). FSH tái tổ hợp được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy
trên các tế bào buồng trứng chuột Chinese Hamster. FSH tái tổ hợp tinh khiết
hơn, hoặt tính ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc
từ nước tiểu. FSH tái tổ hợp thuần khiết và loại trừ được các protein nên được
tiêm dưới da [33].
FSH tái tổ hợp: có 2 loại follitropin α (Gonal-F ) và follitropin β
(Puregon), đường tiêm dưới da và liều lượng rất đa dạng từ 50UI-600UI.
FSH tái tổ hợp (rFSH) là thuốc được lựa chọn hàng đầu để kích thích
buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm ở Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng
rFSH có tác dụng:
- Kích thích sự phát triển nang noãn.
- Tránh được LH ngoại sinh, giảm sự xuất hiện đỉnh LH tránh được
hiện tượng hoàng thể hóa sớm vì vậy cải thiện được chất lượng nang noãn.
Liều lượng tuy theo tuổi, FSH cơ bản của chu kỳ, BMI, số nang noãn thứ cấp
trên siêu âm, tiền sử đáp ứng buồng trứng nguyên nhân vô sinh, đặc biệt là
hội chứng buồng trứng đa nang.
Chống chỉ định: trong các trường hợp có khối u buồng trứng, khối u
vú, khối u ở tử cung, ở tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, có thai và cho con bú,
ra máu âm đạo không rõ nguyên nhân, nhay cảm với bất kỳ thành phần nào
của thuốc, suy buồng trứng nguyên phát, dị dạng sinh dục [33].


16

1.8. Một số phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm


17

Để một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm đạt hiệu quả, số lượng nang
noãn trưởng thành cần đạt được khi kích thích buồng trứng khoảng 12 nang
[35]. Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh
LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái
triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn. Do vậy việc ức chế
đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước
tiến lớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng [36], [37].
1.8.1. Phác đồ gonadotropin đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng
trong thụ tinh ống nghiệm được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [38]. Phác
đồ này hiện ít dùng do không kiểm soát được sự xuất hiện đỉnh LH sớm, có
thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành công
[39], [40]. Chính vì vậy mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong
TTON đều phối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận.
1.8.2. Phác đồ GnRH đồng vận với gonadotropin
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng
GnRH đồng vận để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn
hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được
trong một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích
buồng trứng phổ biến đó là phác đồ ngắn và phác đồ dài.
1.8.3. Phác đồ GnRH đối vận với gonadotropin
Phác đồ gonadotropin phối hợp GnRH đối vận được áp dụng lâm sang
từ năm 2001 [41]. GnRH đối vận có cấu trúc tương tự GnRH nhưng vị trí acid
amin thay đổi, có tác dụng ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể gây ức chế
tức thì hoạt động của tuyến yên dẫn đến sự chế tiết FSH và LH nội sinh bị ức

8 - 10
ngµy
Chäc hótt ChuyÓn
no·n
ph«i

Hình 1.4. Sơ đồ phác đồ sử dụng antagonist cố định [52]
* Phác đồ linh hoạt:
- Bổ sung GnRH đối vận 0,25 mg/ ngày khi có ít nhất 1 nang ≥ 14 mm
N2

Nang ≥ 14mm

hCG (GnRHa)

FSH
GnRHanta
3 - 5ngµy
8 - 10
ngµy
Chäc hótt ChuyÓn
no·n
ph«i

Hình 1.3. Phác đồ antagonist linh hoạt
+ Ưu điểm


19


- Khi có nguy cơ quá kích buồng trứng có thể dùng GnRH đồng vận
gây trưởng thành noãn thay thế cho hCG. Mũi tiêm 0,2mg Diphereline phải


20

cách mũi tiêm GnRH đối vận cuối cùng ít nhất 12 giờ để GnRH đối vận có
thời gian rời thụ thể.
- GnRH đồng vận làm không phát triển hoàng thể nên bắt buộc phải hỗ
trợ hoàng thể một cách tích cực.
+ Ưu điểm
- Kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận giống với chu kỳ
kinh sinh lý hơn.
- Không có hiện tượng hình thành nang chức năng.
- Rút ngắn thời gian kích thích buồng trứng.
- Lượng thuốc ít hơn cũng như thời gian tiêm thuốc ít hơn so với
phác đồ GnRH đồng vận.
- Ít nguy cơ quá kích buồng trứng hơn so với phác đồ GnRH đồng vận.
+ Nhược điểm
- Sự phát triển các nang noãn có thể không đồng bộ.
- Nguy cơ có đỉnh LH sớm có thể tăng.
- Số lượng trứng thu được có khuynh hướng thấp hơn [36].
+ Phương pháp tiến hành:
- Bệnh nhân bắt đầu được tiêm FSH vào ngày 2 đến ngày 4 của
chu kỳ kinh.
- Liều FSH thay đổi từ 100-300 IU/ngày, tùy thuộc vào tuổi, nội
tiết cơ bản, AFC, BMI.
- Bổ sung GnRH đối vận 0,25mg/ngày vào ngày 6 của FSH ( phác
đồ cổ định ) hoặc khi có ít nhất 1 nang lớn nhất14mm (phác đồ linh động).
- Liều đơn thuần 3mg/ngày tiêm 1 liều duy nhất.

trứng bằng phác đồ ngắn Antagonist.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh lý có liên quan đến trục vùng dưới đồi: Suy vùng dưới đồi,
suy tuyến yên.


22

- Các bệnh lý ở tử cung: U xơ tử cung to, nhiều nhân, lạc nội mạc nặng
ở tử cung…
- Các bệnh lý liên quan đến nội tiết: Bệnh tuyến giáp, đái tháo đường,
béo phì.
- Các bệnh lý như khối u buồng trứng, suy buồng trứng.
- Những trường hợp cho nhận noãn.
- Bệnh lý toàn thân nặng: Suy tim, suy thận..
- Quá kích buồng trứng, trưởng thành noãn bằng GnRH Agonist.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được trong thời
gian 01/01/2015 đến 31/12/2016.
2.2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu
▪ Các biến số về đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi
- BMI
- Thời gian vô sinh
- Nguyên nhân vô sinh
- Loại vô sinh
- Nồng độ FSH, LH, E2 ( pg/ml ) cơ bản

+ Có ít nhất 2 nang ≥ 18 mm, hay 1 nang ≥ 18 mm và 2 nang ≥
17mm.
+ Đối với mỗi nang ≥ 14 mm có nồng độ E2 > 200 pg/ml.
+ Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG > 1000 pg/ml.
2. Đáp ứng kém với buồng trứng:
+ Nồng độ E2 vào ngày thứ 6 sau kích thích buồng trứng 500 pg/ml.
+ Có < 4 nang noãn vào ngày tiêm hCG.
3. Quá kích buồng trứng:


24

+ Khi E2 > 4000 pg/ml và hai bên buồng trứng > 35 nang thì có
nguy cơ quá kích buồng trứng khi cho hCG.
Bảng 2.1. Gonal 1989 đã phân loại HC QKBT làm 3 mức.
Phân loại

Phân độ
1

Nhẹ
Vừa

Kích thước BT
trên siêu âm
5-10cm

2
3


2.4.3. Đánh giá phân loại noãn
Đánh giá noãn
Quan điểm đồng thuận về hình dạng tốt nhất của noãn là cấu trúc hình
cầu; màng trong suốt (ZP - zona pellucida) đồng nhất; bào tương sáng màu,
đồng nhất, không có các thể vùi (inclusion) và thể cực có kích thước hợp lý.
Ngoài ra, noãn phải trưởng thành cả về nhân lẫn tế bào chất.
+ Đánh giá phức hợp noãn – tế bào hạt (cumulus-oocyte complex - COC)
Theo quan điểm hiện nay, việc đánh giá COC sẽ cung cấp một thông tin
quan trọng liên quan khả năng phát triển của phôi. Thang điểm đánh giá nên
sử dụng thang nhị phân (0 hoặc 1) với COC tốt có tế bào hạt (cumulus) và tế
bào vành tia (radiating corona) giãn rộng sẽ được đánh giá là 1.


25

+ Đánh giá màng trong suốt (ZP)
Có thể không cần thiết phải đo độ dày của ZP vì chưa có bằng chứng rõ
ràng về độ dày của ZP gây ảnh hưởng đến kết quả. Tuy nhiên, những bất
thường của ZP lại có ảnh hưởng xấu trong một số trường hợp đặc biệt. Do đó,
chuyên viên nên ghi nhận những dấu hiệu khác thường về màu sắc và độ dày
của ZP vào thời điểm quan sát.
+ Đánh giá khoang quanh noãn (Perivitalline space)
Sự xuất hiện những thể vùi trong khoang quanh noãn được xem là bất
thường. Tuy nhiên chưa có một bằng chứng mạnh mẽ nào về việc dự đoán kết
quả với dấu hiệu này. Do đó, ý kiến đồng thuận về điều này là chuyên viên
nên ghi nhận khi quan sát thấy những thể vùi, không cần thiết phải đếm hoặc
đo lường chúng. Ngoài ra, độ rộng của khoang quanh noãn cũng nên được ghi
nhận nếu quá khác thường.
+ Đánh giá thể cực (Polar body)
Sự xuất hiện hoặc biến mất của thể cực thứ nhất nên được ghi nhận ở