B Y T
TRNG I HC DC H NI

LO VN CHIấN

PHÂN TíCH THựC TRạNG Sử DụNG THUốC
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 TRÊN BệNH NHÂN
ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BệNH VIệN ĐA
KHOA TỉNH SƠN LA

LUN VN DC S CHUYấN KHOACP I


H NI 2017
B Y T
TRNG I HC DC H NI

LO VN CHIấN

PHÂN TíCH THựC TRạNG Sử DụNG THUốC
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 TRÊN BệNH NHÂN
ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BệNH VIệN ĐA
KHOA TỉNH SƠN LA
LUN VN DC S CHUYấN KHOA CP I

CHUYấN NGNH: DC Lí DC LM SNG
M S: CK 60 72 04 12

Ngi hng dn khoa hc: PGS. TS. Nguyn Th Liờn Hng
Thi gian thc hin: 15/5/2017 - 15/9/2017


1.1.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường týp 2........................................................5
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường...............................................................6
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2..................................................8
1.2.1. Mục tiêu điều trị................................................................................8
1.2.2. Phương pháp điều trị.......................................................................10
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG...................................13
1.3.1. Các sunfonylurea.............................................................................13
1.3.2. Các biguanid....................................................................................15
1.3.3. Glitazon...........................................................................................16
1.3.4. Các thuốc ức chế –glucosidase.....................................................18
1.3.5. Meglitinides.....................................................................................19
1.3.6. Benflurex.........................................................................................19
1.3.7. Incretin.............................................................................................20
1.3.8. Insulin..............................................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Mẫu nghiên cứu...............................................................................24
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU..................................................................26
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú.....26
2.3.2. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường.................26
2.3.3. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị............................................27
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ..........................................................27

4.2.3. Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T1 và T2..............................56
4.2.4. Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T3........................................56
4.2.5. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị......................58
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG...........................58
4.3.1. Kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị.................................................58
4.3.2. Kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị............................................59
4.3.3. Kiểm soát huyết áp sau 3 tháng điều trị..........................................60
4.3.4. Kiểm soát lipid máu........................................................................60
KIẾN NGHỊ...................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ace–CoA
ADA
ADP
ALAT
ASAT
ATP
BMI
BN
BYT
CCĐ
CL-Cr
DPP – 4
ĐTĐ
FDA
FPG
GLP – 2

Glucagon-like peptid
Protein vận chuyển glucose vào tế bào
(Glucose transporter)
Hemoglobin gắn glucose
(Glycosylated Hemoglobin)
High density lipoprotein cholesterol
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
(International Diabetes Federation)
Low density lipoprotein cholesterol
Số bệnh nhân
Nhà xuất bản
Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma
Quyết định
Rối loạn tiêu hóa


SD
SU
T0
T1
T2
T3
TB
TDKMM
THA
TNFa
TZD
WHO

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

Bảng 3.10. Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường sử dụng trên bệnh nhân..........36
Bảng 3.11. Các nhóm statin sử dụng trên bệnh nhân sử dụng trên bệnh nhân........37
Bảng 3.12. Các phác đồ điều trị đái tháo đường tại T0, T1 và T2............................38
Bảng 3.13. Các phác đồ điều trị tại thời điểm T3.....................................................39
Bảng 3.14. Các dạng thay đổi phác đồ giữa T0 và T3.............................................40
Bảng 3.15. Các dạng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt HbA1c mục tiêu.41
Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị...............................42
Bảng 3.17. Sự thay đổi chỉ số FPG qua 3 tháng điều trị..........................................42
Bảng3.18. Sự thay đổi chỉ số FPG qua 3 tháng điều trị...........................................44
Bảng 3.19. Sự thay đổi HA qua 3 tháng điều trị......................................................45
Bảng 3.20. Sự thay đổi chỉ số lipid máu sau 3 tháng điều trị...................................46


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1. Kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị..........................................................43
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát lipid máu theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ BYT 2014.....46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên
quan đến sự tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hoá
carbohydrat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý
về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động
mạch. Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng và đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt
là ở các nước đang phát triển. Ở các nước phát triển là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển
nhanh nhất thế giới. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85% 95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ [4], [22].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có
415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, tương đương cứ 11

trú của một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình quản lý đái tháo
đường quốc gia. Trong đó chủ yếu là đái tháo đường týp 2. Tuy nhiên việc khảo sát,
đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú
tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều
trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Sơn La” với ba mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La.
2. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La.
3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu của bệnh
nhân sau 3 tháng điều trị.
Từ đó, đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Khám bệnh – phòng khám mạn tính, Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Sơn La.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên
quan đến sự tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat,
lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [10].
Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ-ADA (2008): ĐTĐ là một nhóm các
bệnh lý chuyển hóa đặc trưng để tăng glucose máu do khiếm khuyết insulin, khiếm

Đặc điểm
Tuổi
Khởi phát

Đái tháo đường týp 1
Thường < 40 tuổi

Đái tháo đường týp 2

Rầm rộ, đủ các triệu
chứng
- Sút cân
nhanh chóng.
- Đái nhiều.
- Uống nhiều

Thường > 40 tuổi

Nhiễm ceton, tăng ceton
trong máu, nước tiểu
C-peptid
Kháng thể:
Kháng đảo tụy (ICA)
Kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD
65) Kháng Insulin
(IAA)
Kháng Tyrosine
phosphatase (IA-2)
Kháng Zinc Transporter

decarboxylase (-)

Bắt buộc dùng insulin

Cùng hiện diện với với

Có

Thay đổi lối sống, dùng
thuốc ĐTĐ uống hoặc
insulin
Hiếm

Biểu hiện lâm sàng

4


bệnh tự miễn khác
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
- Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng của ĐTĐ týp 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt
đối. Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm
trường hợp là ĐTĐ týp 1 vô căn hoặc thứ phát. Do đó cần phải sử dụng insulin
ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây
hôn mê và tử vong [10].
- Đái tháo đường týp 2: Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ
chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin [22].
Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn khả năng sản xuất
insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển
hóa glucose bình thường. những rối loạn có thể là:

khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose
huyết lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng
phương pháp nào. Ví dụ" Đái tháo đường typ 2 - Phương pháp tăng glucose
máu bằng đường uống".
1.1.4.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose huyết đói (IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100
(5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc:
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2
giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống từ 7.8
mmol/L đến 11 mmol/L, hoặc:
- HbA1c từ 5,6% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
Đái tháo đường hay nói chính xác hơn là tăng glucose máu ảnh hưởng
không nhiều bởi sự tăng glucose tạm thời trong máu mà nguy hiểm trở thành
vấn đề thời sự chính là bởi các biến chứng do hậu quả của sự tăng glucose
máu kéo dài gây ra. Có hai nhóm biến chứng cơ bản [2], [20]:
1.1.5.2. Các biến chứng cấp tính
6


- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ
đọng Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan ceton
còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 1, khi mà nồng độ glucose máu ≥ 13,9mmol/L (≥ 250mg/dL).
- Nhiễm toan acid lactic
Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì


8


- Bệnh lý cầu thận, thận
Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiện trước tiên là sự
tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến
giữ nước và phù xuất hiện [2].
- Bệnh lý thần kinh
Thường xuất hiện rất sớm và có tác giả cho rằng đó là một triệu chứng chứ
không phải biến chứng. Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương ngoại vi,
tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các triệu chứng đau, nóng rát ở bàn
chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương [6].
Tổn thương trên mạch máu lớn
- Bệnh tim mạch
Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng hợp nitro
oxyd (NO), từ đó phá huỷ lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở bệnh
nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ [6].
- Tổn thương bàn chân
Là do sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần kinh: loét bàn chân, nhiễm
trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân.
- Tổn thương răng miệng
Do glucose máu tăng cao đã gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng dẫn
đến viêm lợi, sâu răng, rụng răng.
Biến chứng thận: biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến
chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng theo thời gian. Bệnh nhân do đái tháo đường
khởi phát bằng protein niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure máu và
creatinin sẽ tích tụ trong máu. bệnh nhân do đái tháo đường là nguyên nhân thường
gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 sau 20 năm có tỷ
lệ mắc bệnh thận là 5 - 10% [18].

4,4- 6,1

≤ 6,5

> 7,0

Sau ăn
HbA1c*

%
mmHg

7,8- ≤ 9,0
>7đến ≤7,5
130/80 đến

> 9,0
>7,5

Huyết áp

4,4 - 7,8
≤ 7,0
≤ 130/80**

BMI
Cholesterol toàn phần
HDL-C
Triglycerid
LDL-C

≥ 3,4
> 4,1

* Mức HbA1C được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
**Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và < 130/80 mmHg cho
người bệnh thận ĐTĐ.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL - C nên dưới 1,7 mmol/l ( dưới 70mg/dl).

10


Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
ĐTĐ Hoa kỳ năm2016 [29].
Chỉ tiêu
HbA1c

Glucosemáu

Khuyến cáo
< 7,0%
Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2 mmol/L
(70 – 130mg/dl)
Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2h): < 10,0
mmol/L (180 mg/dl)

Huyết áp

< 140/80 mmHg
LDL < 2,6 mmol/L


Để giảm nguy cơ bệnh tim mạch, giảm cholesterol và ĐTĐ, người trưởng
thành cần 30 phút hoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả những ngày
trong tuần bằng các hoạt động đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi ... Mức hoạt động
này cũng có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ, ung thư đại tràng, THA, ĐTĐ và những
vấn đề sức khỏe khác với cường độ về sau càng tăng hơn. Thời gian trong một ngày
có thể chia ra mỗi lần 15 phút hoặc 10 phút. Nếu cần cố gắng để duy trì cân nặng và
dự phòng tăng cân, cần 60 phút hoạt động từ vừa đến mạnh hết những ngày trong
tuần, đồng thời cần chú ý lượng calo thu vào chỉ cần vừa đủ dể duy trì cân nặng,
nếu cần để giảm cân nên cố gắng 60 phút - 90 phút hoạt động mạnh vừa phải và
không thu nhận thừa calo. Cần chọn những hoạt động dễ thực hiện và trở thành thói
quen hàng ngày, thuận lợi thời gian để duy trì hoạt động [24].
1.2.2.3. Điều trị bằng thuốc
Lựa chọn ban đầu:
- Với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin.
- Với những người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) trên 23,0
và/hoặc vòng eo lớn, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea.
- Với những người có mức glucose máu cao (glucose lúc đói trên 13,0 mmol/l;
HbA1c trên 9,0% có thể dùng cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu.
+ Nếu HBA1C >9,0% mà mức đường huyết lúc đói >15,0mmol/l có thể chỉ
định dùng ngay insulin [10].

12


Bảng 1.4. Chọn thuốc uống đái tháo đường týp 2.
Thuốc
Metfomin/Glitazon

Nên chọn
– Béo phì

– Glucose máu bất kỳ>16,5
mmol/L
– Glucose máu sau kiểm soát
kém
– Sulfonylurea/ insulin
– Glucose máu lúc đói> 13,7
mmol/L
– Glucose máu bất kỳ>16,5
mmol/L.
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Không nên chọn
– Tình trạng nhiễm
toan lactic
– Hạ glucose máu
– Tăng cân trở lại
– Dị ứng thuốc
– Rối loạn tiêu hóa
– Bệnh mạch vành
– Bệnh gan
– Tình trạng nhiễm
toan lactic
– Thiếu Oxy tổ chức
– Hạ glucose máu
– Dị ứng thuốc
– Hạ glucose máu
– Tăng cân trở lại
– Dị ứng thuốc

– Rối loạn tiêu hóa

kênh K-ATP) và kênh canxi phụ thuộc điện thế nằm trên thành tế bào β của tụy,
hoạt động của các hợp thụ thể này gây mở kênh canxi phụ thuộc điện thế, đưa Ca 2+
vào trong mảng tế bào liên kết với calmodulin gây giải phóng insulin từ các hạt
chứa ra ngoài tế bào máu.
Các phân tử glucose cũng gây tăng tiết insulin tương tự như SU: glucose vào
nội bào được phosphoryl hóa bởi glucokianase và chuyển hóa trong ty lạp thể, tại
đây ATP được tạo ra từ ADP, khi nồng độ ATP cao và ADP thấp hoặc khi glucose
huyết tăng sẽ làm kênh K-ATP đóng lại, ion K+ tích lũy trong nội bào tăng cao gây
khử cực, kênh canxi phụ thuộc hiệu điện thế lại mở ra, ion Ca2+ vào trong màng tế

14


bào, nồng độ cao Ca2+ nội bào làm di chuyển các hạt chứa insulin ra bề mặt tế bào
và giải phóng insulin ra ngoài.
Ngoài nhóm glinid cũng cùng cơ chết tác động với sunfonylurea. Tỷ lệ
ATP/ADP tăng cao cũng làm đóng kênh K-ATP.
Dược động học: các SU hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa, tuy vậy thức ăn và tình
trạng tăng glucose máu có thể làm giảm hấp thụ. Tỷ lệ gắn với protein huyết tương
cao (90-99%). Thể tích phân bố của các SU là khoảng 0,2L/kg. Thuốc chuyển hóa ở
gan và thải trừ qua nước tiểu.
Tác dụng: Các thuốc thế hệ 2 có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn các thuốc
thế hệ một. điều trị với các sunfonylurea làm giảm HbA1c trung bình từ 1-2%,
glucose huyết lúc đói cũng giảm trung bình từ 60-70 mg/dL [21].
Chỉ định cách dùng:
ĐTĐ týp 2 trên BN gầy hoặc bình thường (BMI