BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========

HOÀNG KHÁNH LINH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM VI£M PHæI LI£N
QUAN THë M¸Y
T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC BÖNH VIÖN
B¹CH MAI
GIAI §O¹N 2017 - 2018
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: CK. 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐẶNG QUỐC TUẤN
2. TS. ĐOÀN THỊ PHƯƠNG LAN


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.

lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực cho phép sử dụng trong luận văn. Tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Tác giả

Hoàng Khánh Linh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS
APACHE
ARDS

American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
Adult Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BAL
CDC

Bronchial Alveolar Lavage (Rửa phế quản phế nang)
Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

FiO2
VPLQCSYT

VPBV
VPLQTM
ESBL
SpO2

Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi liên quan đến thở máy
Extended - Spectrum Beta – Lactamase
Saturation of peripheral oxygen (Độ bão hòa oxy máu mao mạch)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3


1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên
quan thở máy.........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy.........................................3
1.1.2. Dịch tễ..............................................................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ...........................................................................5
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng....................................................7
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy......................10
1.2. Căn nguyên vi sinh vật và mức độ nhạy kháng sinh.............................11
1.2.1. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.................................................11
1.2.2.Các căn nguyên................................................................................11
1.2.3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp 13
1.3. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy...................................................14
1.3.1. Nguyên tắc......................................................................................14
1.3.2. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm............................................15
1.3.3. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn........................................16

3.1.1.Tỉ lệ mắc..........................................................................................28
3.1.2.Tần suất mắc: 24,5 bệnh nhân/1000 ngày thở máy.........................28
3.1.3.Tỉ lệ giới bệnh nhân VPLQTM:......................................................28
3.1.4. Thời gian xuất hiện VPLQTM:......................................................29
3.2. Một số yếu tố nguy cơ hay gặp.............................................................30
3.2.1. Nhóm tuổi.......................................................................................30
3.2.2.Các yếu tố khác...............................................................................31
3.3.Triệu chứng viêm phổi liên quan thở máy.............................................32
3.4.Các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy:....................................33
3.4.1.Đặc điểm các phương pháp lấy bệnh phẩm:....................................33
3.4.2. Các tác nhân gây VPLQTM...........................................................34


3.4.3.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của từng nhóm vi khuẩn phân lập được35
3.5.Điều trị viêm phổi liên quan thở máy....................................................38
3.5.1.Kết quả điều trị................................................................................38
3.5.2.Thời gian thở máy và thời gian nằm viện........................................38
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................39
4.1.Đặc điểm dịch tễ....................................................................................39
4.1.1.Tỉ lệ mắc và tần suất mắc................................................................39
4.1.2.Tỉ lệ giới và tuổi..............................................................................40
4.1.3.Thời gian xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy..........................41
4.2.Một số yếu tố nguy cơ...........................................................................41
4.2.1.Nhóm tuổi........................................................................................41
4.2.2.Một số yếu tố khác..........................................................................41
4.3.Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng..........................................................42
4.4.Tỉ lệ dương tính khi nuôi cấy bệnh phẩm..............................................43
4.5.Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy............................43
4.5.1.Tỉ lệ các loại vi khuẩn.....................................................................43
4.5.2.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được 46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là viêm phổi xuất hiện sau
khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà không có
các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, đây là
loại viêm phổi bệnh viện đặc biệt ở các khoa Hồi sức cấp cứu, xảy ra trên
những bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị. VPLQTM là biến chứng
thường gặp,chiếm 25 - 50% số bệnh nhân thở máy và 10 - 25% ở bệnh nhân
nhậpviện [1],[2].
Viêm phổi liên quan đến thở máy tại Việt Nam và trên thế giới thay đổi
theo thời gian và địa phương. Tại Việt Nam, nghiên cứu về VPLQTM không
đồng nhất giữa các cơ sở y tế và còn ít cơ sở báo cáo, tổng hợp các nhiên cứu
tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 đến 2015 thấy
rằng tỷ lệ VPLQTM từ 21,3% đến 55,8%, tần suất 46 đến 63,5 trên 1000 ngày
thở máy và giảm còn 24.8 dù vậy vẫn còn rất cao so với thế giới (4-10/1000)
[3], [4], [6], [9], [10], [12], [16]. Những bệnh nhân lớn tuổi, mắc các bệnh lý
mạn tính như COPD, bệnh lý nền nặng, mức độ hôn mê sâu và áp dụng các
biện pháp kĩ thuật cao xâm lấn nhiều có khả năng bị VPLQTM cao hơn.
Ngoài ra việc sử dụng an thần, giãn cơ và sử dụng kháng sinh tại cơ sở tuyến
trước, sử dụng thuốc ức chế bơm proton cũng làm gia tăng tỷ lệ VPLQTM
[3], [8], [19].
Căn nguyên gây VPLQTM thường là các chủng vi khuẩn gram âm đa
kháng thuốc. Điều trị kháng sinh thích hợp sớm sẽ cải thiện kết quả điều trị,
do đó lựa chọn kháng sinh bân đầu rất quan trọng. Các dữ kiện về vi sinh vật
của đơn vị điều trị là căn cứ để lựa chọn khán sinh ban đầu phù hợp. Trong
tình hình hiện nay, sự nhạy cảm khán sinh của vi khuẩn thay đổi theo thời
gian, đòi hỏi phải luôn cập nhậy các dữ kiện vi sinh của đơn vị điều trị.


Viêm phổi liên quan thở máy là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp xếp
hàng thứ hai ở Mỹ chỉ sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song lại là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện gây nên. Viêm phổi liên quan
thở máy là loại viêm phổi bệnh viện đặc biệt ở các khoa Hồi sức cấp cứu, xảy
ra trên những bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị.
Theo Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA)
năm 2016, Tại Mỹ và các nước phát triển: trong giai đoạn từ 1998 đến
2003, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở Mỹ và các nước phát triển từ 9
đến 27% [1], [5].
Các dữ liệu gần đây cho thấy tỉ lệ và tần suất mắc viêm phổi liên quan thở
máy khoảng 10% và không giảm hơn so với các thập kỷ trước[28]. Tại Mỹ tần
suất mắc viêm phổi liên quan thở máy năm 2013 là 4,4/1000 ngày thở máy [1].
Viêm phổi bệnh viện nhìn chung không nặng bằng so với viêm phổi liên
quan thở máy, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp,
tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [29].


4

Nghiên cứu phân tích cộng gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử
vong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với
nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [3].
Ở Châu Âu, theo một nghiên cứu ở Lyon Pháp thời gian từ đầu năm 2001
đến cuối năm 2009, tại 11 đơn vị HSTC cho thấy tỷ lệ VPLQTM là 10,8% và
xảy ra trong khoảng thời gian 9 ngày đầu tiên của thở máy, tần suất là 8,3/ 1000
ngày thở máy.
Ở các nước đang phát triển: theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220
công trình nghiên cứu trong thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh
viện tại các nước đang phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8% 48,0% với tần suất trung bình 56,9/1000 ngày thở máy [4].
Khu vực Đông Nam Á: tại Thái Lan, theo nghiên cứu của Unahalekhaka

cơ thể luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm bảo duy trì sự vô khuẩn của đường hô
hấp dưới [15]. Để có thể gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập được
vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân, từ đó nhân lên và gây bệnh. Vi khuẩn
xâm nhập vào đường hô hấp dưới có thể qua 1 trong 4 cơ chế sau: (1) Hít phải
dịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu hoặc gián tiếp từ dịch dạ dày
nhiễm bẩn; (2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào;
(3) Vi khuẩn từ bên ngoài đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung hoặc không
khí bị nhiễm bẩn; (4) Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu
tới phổi [15].
VPLQTM xảy ra chủ yếu do cơ chế chính là các vi khuẩn xâm nhập
vào đường hô hấp dưới do sặc, hít vào những dịch tiết bội nhiễm và những hạt
khí dung nhiễm khuẩn, bên cạnh đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ của cơ
thể, sự thay đổi môi trường sinh lý bình thường đã tạo điều kiện thuận lợi cho
sự phát triển và xâm nhập của vi khuẩn.
1.1.3.1. Yếu tố cơ địa bệnh nhân


6

Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã đ ược
chứng minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện
của VPLQTM.
Tuổi của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu thấy rằng tuổi càng lớn nguy cơ
VPLQTM càng cao.
Tiền sử bệnh phổi mạn tính cũng dễ mắc VPLQTM và mức độ nặng hơn,
có thể do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ
nên khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường
. Các bệnh nhân đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính cũng là
các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy [3] [18], [19].
Mức độ hôn mê của bệnh nhân cũng là một trong yếu tố nguy cơ, ở

lâm sàng xuất hiện sau đặt ống nội khí quản 48 giờ [32], [33].
Sốt: nhiệt độ của bệnh nhân > 380C hoặc < 360C.
Bệnh nhân trên 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân
nào khác rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường hay
gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [35].
Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết
đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản,
Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu ( giảm độ bão hòa oxy
máu, VD: PaO2/Fio2 ≤ 240), cần tăng Fio2 và/hoặc tăng PEEP.
1.1.4.2. Xét nghiệm máu
Công thức máu: tăng bạch cầu ( ≥ 12 x 10 9/L) hoặc giảm bạch cầu( ≤ 4
x 109/L) [33].
Tăng nồng độ Procalcitonin máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng
trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, có thể giúp


8

phân biệt nhiễm vi khuẩn và virus. Trong VPBV/VPLQTM, nồng độ
Procalcitonin thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định, nhưng cố giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và để quyết định
ngừng khán sinh [1], [37], [38], [39] ,[40], [41].
Tăng nồng đọ protein phản ứng C (CRP). Trong viêm phổi liên quan
thở máy , nồng độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn
đoán xác định [1].
1.1.4.3. Chụp X - quang ngực
Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính

 Ưu điểm
+ Là phương pháp có độ nhậy cao do lấy bệnh phẩm tại đúng vị trí tổn
thương.
+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, còn có vai trò điều trị trong các trường
hợp xẹp phổi, viêm phổi thùy nặng.
+ Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ
bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi.
 Nhược điểm
+ Là kĩ thuật khó thực hiện, phương tiện kĩ thuật đắt tiền.
+ Kĩ thuật viên có tay nghề cao, dễ gây các biến chứng hô hấp.
 Nuôi cấy bệnh phẩm hô hấp
Có hai phương pháp cấy bán định lượng và cấy định lượng.
Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào
khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả 1+, 2+,3+, 4+.
Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1 ml
bệnh phẩm.
Theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016 về quản lý viêm phổi bệnh
viện/viêm phổi liên quan thở máy, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy
bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi
bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy.


10

 Cấy máu
Nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi
bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy. Cần cấy đồng thời 2 mẫu máu
lấy ở hai vị trí khác nhau[6].
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi liên quan thở máy


Pseudomonas

aeruginosa,

Klebsiaella

pneumoniae, Staphylococus aureus, Eschirichia coli.
1.1.5.3. Chẩn đoán mức độ nặng
Viêm phổi liên quan thở máy mức độ nặng: PaO 2/FiO2 giảm nặng
và/hoặc tụt huyết áp [1].
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng [33].
1.2.Căn nguyên vi sinh vật và mức độ nhạy kháng sinh
1.2.1. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi liên qua thở
máy [1]:
Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
Viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sau ARDS.
Nằm viện quá năm ngày.
Lọc máu cấp cứu.
1.2.2.Các căn nguyên
1.2.2.1.Trên thế giới
Năm 2009 – 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp
viêm phổi liên quan thở máy tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là:
Staphylococus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (16,6%), Klebsiella
species (10,1%), Entero-bacter species (8,6%), Acinetobacter baumannii
(6,6%) và Escherichia coli (5,9%) [16].
Nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở Châu




13

21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus
7% [8]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai năm 2007, vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy
chủ yếu là Acinetobacter baumannii chiếm 41,5% và Pseudomonas
aeruginosa chiếm 27,9% [63]. Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quang tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (2011), vi khuẩn gây viêm phổi
liên quan thở máy là Acinetobacter baumannii 59%, Klebsiella pneumoniae
17%, Pseudomonas aeruginosa 7%, nấm 13% và các vi khuẩn khác [10].
Nghiên cứu của Hà Sơn Bình (2015) vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở
máy là Acinetobacter baumannii 66,18%, Klebsiella pneumoniae 11,76%,
Pseudomonas aeruginosa 8,82% và Candida abiscans 8,83% [14].
1.2.3.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp
Theo các nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
Chợ Rẫy và một số bệnh viện ở khu vực phía nam giai đoạn 2011 -2015. Thấy
Acinetobacter baumannii nhạy hoàn toàn với Colistin (100%), nhạy với
Doxycyclin ở mức 43,3% - 96,2%, nhạy với Minocyclin ở mức 95,59% và nhạy
thấp hoặc kháng hầu hết các kháng sinh còn lại [9], [14], [21], [22], [25], [26].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2012), Klebsiella
pneumoniae nhạy hoàn toàn với Carbapenem [10]. Theo Bùi Hồng Giang
(2013), Klebsiella pneumoniae nhạy với Carbapenem ở mức trên 90% [9].
Nghiên cứu của Hà Sơn Bình (2015), Klebsiella pneumoniae nhạy với
Carbapenem ở mức 80%, nhaỵ với các kháng sinh còn lại 10 – 20% [14].
Mức độ nhạy cảm của Pseudomonas aeruginosa trong các nghiên cứu
thực hiện từ năm 2009-2015 cho kết quả: nhạy 100% với colistin [14], [21],
[25], nhạy với nhóm carbapenem 26,7% -77,8% [9], [12], [14], [21], [25].
Theo Phạm Hồng Nhung [27], hầu hết các chủng Staphylococus aureus

Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 – 72 giờ [1].


15

Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp khngs
sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang
kháng sinh. Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu
không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang
dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ
di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt.
 Thời gian dùng kháng sinh:
Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày. Có thể kéo dài đến 15 – 21
ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [1].
Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm procalcitonin. Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem
xét ngừng kháng sinh là 0,21 – 0,5 ng/lít [44].
 Điều trị toàn diện bệnh nhân
Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trị
biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng,
dự phòng tắc mạch.
1.3.2. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là
Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm khác [9], [11], [14], [21],
[48], [53], nên cần chọn kháng sinh có ác dụng trên Pseudomonas aeruginosa
và vi khuẩn Gram âm. Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có
nguy ơ nhiễm vi khẩn đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh. Với các bệnh
nhân còn lại có thể dung đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên