1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Di căn não chiếm tỉ lệ lớn nhất khi chẩn đoán các khối u sọ não, phát
triển từ 20% các trường hợp ung thư giai đoạn di căn, chủ yếu là từ ung thư
phổi (40%- 50%), ung thư vú (15%- 25%) và u hắc tố (5%- 20%) [1], [2], [3].
Sau 10 năm, tỉ lệ người mắc ung thư di căn não có xu hướng ngày càng tăng,
nguyên nhân là do sự kiểm soát ngày càng tốt hơn các vị trí di căn ngoài não
của các phương pháp điều trị chống ung thư, và do hầu hết các loại thuốc
chống ung thư đều không qua được hàng rào máu não [4].
Ung thư di căn não có tiên lượng xấu, với thời gian sống thêm trung bình
dưới 15 tháng [3], [5], và chỉ có khoảng 8% bệnh nhân sống sau 2 năm [6].
Điều trị ung thư di căn não còn nhiều hạn chế, chủ yếu dựa trên phẫu thuật và
xạ trị. Hóa trị trong ung thư di căn não kém hiệu quả, do phần lớn các thuốc
hóa chất không thể vượt qua hàng rào máu não và tồn tại trong não với nồng
độ điều trị [4].
Sự hiểu biết về sinh học phân tử trong ung thư di căn não còn nhiều hạn
chế, nguyên nhân chính là do việc sinh thiết tổn thương di căn não còn gặp
nhiều khó khăn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra dấu ấn sinh học phân tử dự báo
nguy cơ di căn não ở bệnh nhân ung thư, đa phần các nghiên cứu này được
thực hiện từ bệnh phẩm khối u nguyên phát. Tuy nhiên, khối u nguyên phát
không đồng nhất ở cả mức độ tế bào và mức độ phân tử [7], [8], trong đó có
những dòng tế bào u ác tính hơn, kháng với điều trị ban đầu thường được
chọn lọc phát triển và di căn xa. Những tế bào ung thư này có thể chỉ là một
phần nhỏ trong khối u nguyên phát, tuy nhiên những phân tích giải trình tự
gen tập trung vào những tế bào này cần được thực hiện.
Các nghiên cứu về giải trình tự gen trên bệnh phẩm di căn não của bệnh
nhân ung thư còn hạn chế. Đa số các nghiên cứu này là các nghiên cứu về đột


2

tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư ở phụ nữ toàn cầu. Năm 2012,
128.737 trường hợp tử vong do ung thư vú được ghi nhận ở châu Âu, 193.497
ở châu Á và 45.563 trường hợp ở Bắc Mỹ (http://globocan.iarc.fr). Tỷ lệ mắc
bệnh thay đổi giữa các vùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc cao nhất ở Bắc
Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Australia/ New Zealand (trên 80/100.000 dân), trong
khi đó Châu Á, Sub-Saharan Africa là nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất (dưới
40/100.000 dân [11].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn 2005-2008, tỷ
lệ mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi 40,3,4/100.000 dân, đứng đầu trong các
loại ung thư ở nữ [12].
Dịch tễ học ung thư vú di căn não
10%- 35% bệnh nhân ung thư vú sẽ di căn xa [13], [14], phần lớn là di
căn gan, di căn phổi, di căn xương và di căn não. Ung thư vú di căn có tiên
lượng xấu, thời gian sống thêm trung bình chỉ từ 8,8 đến 34,4 tháng [15]. Di
căn não chiếm tỉ lệ lớn nhất khi chẩn đoán các khối u sọ não, phát triển từ 15
đến 40% các trường hợp ung thư vú giai đoạn di căn. Thời gian sống thêm
trung bình của các bệnh nhân ung thư vú di căn não thấp hơn 15 tháng [5].
Đây là một thử thách lớn trong điều trị ung thư vú giai đoạn di căn.
Các yếu tố nguy cơ ung thư vú di căn não


4

Ở các giai đoạn khác nhau, nguy cơ di căn não cũng rất khác nhau. Dưới
3% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm di căn não [2], [16]. Tuy nhiên, có
tới 10-16% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn có di căn não [2], [16],
[17].
Tỉ lệ di căn não cũng khác nhau ở những dưới nhóm sinh học phân tử
khác nhau [16], [18], [19], [20], [21]. Cụ thể, nguy cơ di căn não tại thời điểm
10 năm sau điều trị khác nhau ở những dưới nhóm sinh học phân tử khác

cứu năm 2011 trên 900 bệnh nhân ung thư hắc tố, các tác giả đã phân tích một
số yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh của khối u nguyên phát như độ dày khối u,
khối u kèm loét hay không, chỉ số phân bào, sự xâm lấn mạch bạch huyết…
có liên quan nguy cơ di căn não hay không. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng
khối u kèm loét và vị trí khii u nguyên phát tại vùng đầu cổ là yếu tố dự báo
độc lập nguy cơ di căn não, với p= 0.001 và p= 0.003 [23]. Kết quả này cũng
được chứng minh trong một số nghiên cứu khác [24].
1.1.3. U lympho
Năm 2018, trên thế giới có 509 590 ca mới mắc u lympho ác tính
không Hodgkin, và có tới 248 294 trường hợp tử vong (theo Globocan 2018).


6

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 96 bệnh nhân điều trị u lympho ác tính
không Hodgkin tạo trung tâm Memorial Sloan-Kettering từ năm 1975 đến
năm 1981, 67% bệnh nhân ở giai đoạn IV. Trong đó, di căn não chiếm 27% tại
thời điểm chẩn đoán, chiếm 47% tại thời điểm bệnh tiến triển [25].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DI CĂN NÃO
1.2.1. Lâm sàng
Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn vọt,….
Rối loạn hành vi, lời nói, rối loạn trị nhớ đều có thể gặp do tổn thương di
căn ảnh hưởng đến các vùng chức năng.
Liệt khu trú: liệt dây thần kinh sọ não, liệt dây thần kinh vận động, liệt nửa
ngưởi. Trường hợp tổn thương di căn tiến triển nặng có thể dẫn đến liệt tứ chi…
Hội chứng màng não do hiện tượng tế bào u xâm lấn màng não, chẩn đoán
xác định bằng chọc dịch não tủy, tìm tế bào ung thư trên tiêu bản tế bào học.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp vi tính: giúp xác định hình ảnh khối choán chỗ nội sọ, đặc
điểm đè dẩy, phù nề, chẩn đoán mứa độ lan tràn của tổn thương di căn.

khuyến cáo nên xạ trị toàn não sau xạ phẫu để giảm nguy cơ tái phát,
nhưng một số chuyên gia khác thì không. Nếu không thể tiến hành được
xạ phẫu, bệnh nhân nên được xạ trị toàn não.
● Với các bệnh nhân tiên lượng xấu, xạ trị toàn não được chỉ định.
Một số cách kiểm soát triệu chứng ở những bệnh nhân di căn não bao gồm:
● Kiểm soát tăng áp lực nội sọ
● Kiểm soát và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
1.3.2. Điều trị bệnh nhân di căn não tái phát
Ở nhóm bệnh nhân tái phát hoặc có triệu chứng thần kinh trung ương
hoặc di căn ngoài sọ ổn định sau khi điều trị di căn não, phẫu thuật và xạ phẫu
đích có thể được chỉ định. Các bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này
cần được chọn lựa cẩn thận. Cần chọn lựa bệnh nhân không có bệnh lý hệ


8

thống và có chỉ số toàn trạng ≥ 70%. Những yếu tố tái phát nhanh, dưới 40
tuổi là các tiên lượng đáp ứng kém với điều trị.
Xạ phẫu (Stereotactic radiosurgery)
Với các bệnh nhân có thể trạng tốt, xạ phẫu đích là một lựa chọn hợp lí
để điều trị tổn thương tái phát tại thần kinh trung ương [27]. Trong một
nghiên cứu, kết quả điều trị bằng xạ phẫu đã được ghi nhận ở 79 bệnh nhân
tái phát tại não đã điều trị ban đầu với xạ trị toàn não (96%) và/hoặc phẫu
thuật cắt bỏ (18%). Mặc dù có dưới một nửa số bệnh nhân có bệnh hệ thống
ổn định khi làm xạ phẫu nhưng vẫn có 97% số bệnh nhân có chỉ số toàn trạng
≥ 70%. Kết quả như sau:
 Thời gian sống thêm trung bình không tái phát thần kinh trung ương là 6
tháng (dao động từ 4 đến 11 tháng). Với thời gian theo dõi trung bình trong 17
tháng, 61% số bệnh nhân tiến triển tại thần kinh trung ương đồng thời và 16%
số bệnh nhân tiến triển bệnh toàn thân.

cả di căn nhu mô và di căn màng, bao gồm tamoxifen, megestrol acetate, and
thuốc ức chế aromatase [28], [29], [30].
c, Thuốc gây độc tế bào
Mặc dù chỉ có một vài hóa chất thường xuyên được sử dụng trong điều
trị ung thư vú có thể vượt qua hàng rào máu não, thực tế rất nhiều chất tương
tự với khả năng tăng tính thấm thành mạch và hệ mạch của khối u
(cyclophosphamide, fluorouracil, methotrexate, doxorubicin) có tác dụng
chống lại di căn não. Trong một báo cáo lâm sàng đã được tiến hành trên 100
bệnh nhân ung thư vú được điều trị hóa chất nhiều phác đồ khác nhau, tỉ lệ
đáp ứng là 50% và thời gian đáp ứng trung bình là 7 tháng [31]. Tuy nhiên
trong nghiên cứu này, những bệnh nhân không được điều trị ít hơn 10% so với
số bệnh nhân được điều trị hiện và gần một nửa bệnh nhân di căn không được
điều trị hóa chất.


10

Những thuốc gây độc tế bào khác được sử dụng trong điều trị di căn não
bao gồm capecitabine, temozolomide, etoposide, nhóm platinum và các dẫn
xuất của anthracycline vẫn đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm
sàng như GRN1005 [32], [33], [34], [35].
1.3.4. Tiên lượng ung thư di căn não
Tiên lượng ung thư di căn não phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Hệ thống phân
loại tiên lượng giúp định nghĩa nhóm bệnh nhân tiên lượng tốt và xấu, từ đó
có những điều trị phù hợp với từng nhóm bệnh nhân. Bao gồm hệ thống tiên
lượng của các nhà xạ trị (RTOG) (recursive partitioning analysis - RPA) và
đánh giá tiên lượng theo từng bệnh.
● RPA dựa vào chỉ số toàn trạng, tuổi, vị trí u nguyên phát và sự có mặt hay
không của di căn ngoài não. Một ví dụ trong 117 bệnh nhân ung thư vú được
xạ toàn não, có 2 bệnh nhân ở RPA loại 1, còn lại loại 2 và loại 3 khoảng 50%

dần dần, tích lũy các biến đổi về mặt di truyền và trải qua nhiều quá trình đặc
biệt sau:
Tại khối u nguyên phát, các tế bào ung thư tích lũy dần dần các bất
thường về gen [44], [45] dẫn tới sự phát triển mất kiểm soát [46], tăng sinh
mạch quá mức, và một số đặc điểm sinh học khác cho phép các tế bào ung
thư có thể thoát qua thành mạch máu và thâm nhập vào hệ thống tuần hoàn cơ
thể [47], [48]. Các yếu tố tăng trưởng mạch máu như «vascular endothelial
growth factor» (VEGF) là yếu tố tác động mạnh nhất đến qua trình tân tạo nội
mạc mạch máu xây dựng nên một hệ thống mạch máu tân tạo của khối u,
trong đó nội mạc mạch máu của các mách máu tân tạo này cũng có thể nhạy
cảm với tế bào ung thư và cho phép các thể bào này dễ dàng xâm nhập qua
[47], [49].
Sự xậm nhập và di cư là các đặc tính quan trọng của quá trình di căn.
Các tế bào ung thư sẽ phải xâm nhập vào mô của cơ quan đến theo 3 bước
chính [50]: (1) tế bào ung thư tấn công vào khoảng gian bào ở cơ quan đích;


12

(2) các tế bào ung thư sử dụng nhiều chất trung gian chuyển hóa như các loại
enzyme phân hủy protein, các phức hơp protein kim loại làm phá hủy hoặc
tổn thương khoảng gian bào bình thường của cơ quan đích, giúp xây dựng lên
một môi trường mới phù hợp với sự phát triển của tế bào ung thư, cũng như
làm cho môi trường này lỏng lẻo và các tế bào ung thư dễ dàng di chuyển.
Các enzyme này có thể được chết tiết ra từ tế bào liên kết nằm cạnh các tế bào
ung thư hoặc từ chính các tế bào ung thư [51]. Những tế bào ung thư cũng có
thể bị hóa ứng động bởi các tê bào viêm, kích thích quá trình di căn của các tế
bào ung thư này [52]; (3) tế bào ung thư tự di chuyển, sau đó vượt qua khoang
gian bào để xâm nhập vào các mạch máu hoặc mạch bạch huyết. Những tế
bào ung thư có xu hướng mạnh di chuyển đến các mạch máu. Trong khối u

thể. Trong thời gian gần đây, việc kiểm soát tổn thương tại chỗ, tại vùng và
các di căn ở ngoài não không ngừng được cải thiện bằng các loại hóa trị,
thuốc điều trị trúng đích sinh học, miễn dich mới, những bệnh nhân ung thư
vú di căn được kiểm soát tốt các tổn thương ngoài hệ thần kinh trung ương
dẫn tới thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ngoài thần kinh trung ương
và thời gian sống thêm toàn bộ không ngừng dài hơn, tuy nhiên tỉ lệ xuất hiện
di căn não vẫn không ngừng tăng lên.
Điều kiện thích hợp để tế bào ung thư phát triển thành các khối di
căn não
Các tế bào ung thư sẽ cần những điều kiện nhất định để hình thành và
phát triển các khối du di căn não trong môi trường nhu mô não, trong đó, các
yếu tố kích thích tăng trưởng đặc biệt cũng như là cơ chế thích nghi kiểu hình
Darwin của các tế bào ung thư phù hợp với sinh lý của tổ chức não. Ví dụ, các
tế bào di căn não của u hắc tố ác tính có biểu hiện receptor màng kích thích
phát triển tế bào thần kinh p75NTR, mặc dù các receptor này thường được biểu
hiện ở mô bào thai, thận, tinh hoàn hoặc mô da. Các yếu tố kích thích phát
triển tế bào thần kinh có thể được sản xuất từ các tế bào hình sao, yếu tố này
cũng góp phần sản xuất ra các enzyme tổng hợp heparine chống lại sự ngưng


14

kết tế bào tạo điều kiện cho các tế bào ung thư thâm nhập sâu vào trong nhu
mô não [55].
Ngoài ra, khả năng tăng sinh mạch của khối u còn quyết định bởi các tế
bào ung thư có khả năng sản xuất ra yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu
(Vasculare endothelial growth factor – VEGF), qua đó lại tạo điều kiện cho
các tế bào ung thư có thể sống trong môi trường được cung cấp đủ oxy và
dinh dưỡng đẩy đủ để phát triển trong nhu mô não, một tổ chức rất đặc biệt
chỉ cần nguồn dinh dưỡng chính là đường và oxy [56].

17 gen đó bao gồm : COL13A1, HBEGF, B4GALT6, MMP1, PLOD2,
PELI1, CSF3, ANGPTL4, PTGS2, PSCN1, LTBP1, LAMA4, RGC32,
RARRES3, TNFSF10, SCNN1A et SEPP1. Sáu trong số các gen này có liên
quan đồng thời với tình trạng di căn phổi trong số 18 gen được phát hiện có
biểu hiện mạnh và liên quan đến tình trạng di căn phổi, tuy nhiên các gen này
không liên quan đến tình trạng di căn gan hay di căn hạch [60]. Những gen
được phát hiện có liên quan đến di căn phổi này thúc đẩy cơ chế sinh bệnh
học của quá trình di căn phổi, và đồng thời cũng có liên quan đến tình trạng di
căn não.
Gen ST6GALNAC5 biểu hiện mạnh liên quan đặc biệt đến tình trạng di
căn não là một kết quả quan trọng của nghiên cứu của nhóm tác giả này. Biểu
hiện của gen ST6GALNAC5 trên các tế bào ung thư thúc đẩy khả năng kết
dính của tế bào ung thư với nội mạc mạch máu, cũng như kích thích khả năng
thoát mạch giúp các tế bào ung thư tăng tính thấm và thâm nhập qua hàng rào
máu não.
Đối với u hắc tố, một nghiên cứu trên 169 bệnh nhân u hắc tố giai đoạn
di căn, giải trình tự gen trên các tổn thương di căn ngoài não cho phép xác
định PLEKHA5 là dấu ấn sinh học dự báo di căn não ở các bệnh nhân này
[61]. Có rất ít nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong u lympho di căn não.


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vú, u hắc tố hoặc u lympho giai đoạn
di căn tại bệnh viện Saint-Louis từ tháng 1/2003 đến tháng1/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
−


17

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tại Pháp: 150 bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho đủ tiêu
chuẩn đã được lựa chọn là loạt nghiên cứu đầu tiên.
Tại Việt Nam: tiếp tục lựa chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, theo
phương pháp ngẫu nhiên bắt đầu từ tháng 11 năm 2018 (loạt nghiên cứu đối
chứng giúp so sánh sự khác nhau giữa hai quần thể bệnh nhân châu Á và châu
Âu).
2.3.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.3.1. Qui trình nghiên cứu
− Lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu trên;
− Ghi nhận các thông tin lâm sàng: tuổi, giới, có di căn não hay không,
số tổn thương di căn não, di căn ngoài não (cụ thể vị trí các cơ quan: hạch,
phổi, gan, xương…), thể giải phẫu bệnh, đối với u hắc tố ghi nhận thêm vị trí
nguyên phát của khối u, khối u kèm loét hay không, độ dày của khối u, thời
gian sống thêm của bệnh nhân, thời gian sống thêm kể từ khi phát hiện di căn
não…
− 150 bệnh phẩm ung thư di căn (trong đó có 28 bệnh phẩm là tổn
thương di căn não) được cắt lạnh, nhuộm xanh toluidin và quan sát trên kính
hiển vi; lựa chọn và thu thập các tế bào ung thư trên bệnh phẩm di căn nhờ
(microdissection laser) (hình minh họa).

Trước khi “microdissection laser” Sau khi “microdissection laser”
Hình 2.1. Lựa chọn tế bào ung thư trên bệnh phẩm ung thư vú di căn


18


được ghép trên mô hình chuột đó, phân tách các tế bào ung thư này và sử
dụng kĩ thuật CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic
Repeats)-Cas9 giúp giảm bộc lộ gen được nghiên cứu trên các tế bào.
+ Các dòng tế bào ung thư đã được giảm bộc lộ gen nghiên cứu một mặt được
nghiên cứu in vitro, đánh giá khả năng tăng sinh, xâm lấn và di căn. Một mặt
khác các dòng tế bào này được nghiên cứu in vivo: tiêm vào buồng tim chuột
các dòng tế bào ung thư này và theo dõi sự phát triển di căn trên chuột, có sự
biến mất của di căn não hay không.
2.3.2. Các chỉ số và biến số nghiên cứu
Các thông tin được tập trung khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân
được đưa vào nghiên cứu gồm:
2.3.2.1. Ghi nhận thông tin lâm sàng
− Tuổi
− Giới: Nam/nữ.
− Dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh đánh giá: số tổn thương di căn
não, các cơ quan di căn ngoài não (hạch, phổi, gan, xương…)
− Đối với ung thư vú: phân nhóm giải phẫu bệnh (luminal A, luminal B,
HER2 +, nhóm bộ ba âm tính)
− Đối với u hắc tố: vị trí u nguyên phát (vùng đầu cổ…), u kèm loét, độ
dày u, …
− Thời gian sống thêm của bệnh nhân, thời gian sống thêm của bệnh
nhân kể từ khi phát hiện di căn não
2.3.2.3. Ghi nhận kết quả phân tích sinh học phân tử


21

− Giải trình tự gen trên bệnh phẩm ung thư di căn, lựa chọn 1 hay nhiều
gen nghiên cứu dựa trên kết quả phân tích gen và phân tích thông tin
sinh học.

cơ di căn não ở bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho

Chương 4
BÀN LUẬN


23

4.1. Giải trình tự gen trên bệnh phẩm di căn của bệnh nhân ung thư vú, u
hắc tố, u lympho và phân tích các thông tin sinh học nhằm mục đích xác
định một hay nhiều gen tăng hoặc giảm bộc lộ trong di căn não so với các
di căn ngoài não
4.2. Nghiên cứu chức năng của gen, vai trò của gen trong tiên lượng nguy
cơ di căn não ở bệnh nhân ung thư vú, u hắc tố và u lympho

KẾT LUẬN


24

KIẾN NGHỊ


25