1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý thường gặp. Theo
GLOBOCAN 2012, trên thế giới UTĐTT đứng hàng thứ 3 trong các ung thư
ở nam với 746.000 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 2 ở nữ với
614.000 ca mới mắc hàng năm và trong số đó hơn 2/3 là ung thư đại tràng.
Các nước có tỉ lệ mắc UTĐTT cao là khu vực châu âu, Australia, bắc Phi và
các nước phát triển. Việt Nam và các nước châu Á nằm trong khu vực có tỉ lệ
mắc trung bình. Tại Việt Nam theo ghi nhận của hội ung thư Hà Nội, tỉ lệ mắc
UTĐTT khoảng 13,7/ 100.000 dân và ở nữ là 17,1/100.000 dânvà trong số đó
gần 3/4 là ung thư đại tràng và phần lớn các ca mắc bệnh đều đến viện vào
giai đoạn muộn.
Về điều trị ung thư đại tràng với giai đoạn tại chỗ, tại vùng phẫu thuật
đóng vai trò chủ đạo và hóa trị có vai trò bổ trợ với những trường hợp có di
căn hoặc tiến triển tại chỗ, nguy cơ cao. Xạ trị có vai trò rất hạn chế trong ung
thư đại tràng.Hiện nay, phẫu thuật ung thư đại tràng có nhiều xu hướng phát
triển khác nhau, một xu hướng rất thịnh hành đó là phẫu thuật nội soi theo
nhiều phương thức khác nhau nhằm giảm thiểu sang chấn với bệnh nhân.
Nhưng bên cạnh đó vẫn còn một xu hướng phẫu thuật rộng rãi được áp dụng
với những trường hợp tiến triển tại chỗ tại vùng. Qua thực hành trên lâm sàng
và theo dõi sau điều trị ở Việt Nam cũng như trên thế giới vẫn còn gặp tỉ lệ
nhất định tái phát tại hạch, và thông thường là hạch xuất hiện ở vùng gốc mạc
treo, vùng mà phẫu thuật standard thông thường bỏ qua. Trên cơ sở nền tảng
về phôi thai học, mô học, giải phẫu phát triển và được ứng dụng trong phẫu
thuật, trong hơn 30 năm gần đây, phẫu thuật UTĐTT có nhiều tiến bộ vượt
bậc. Năm 1982 Heald vân dụng và hệ thống hóa các lý thuyêt về phôi thai
học, mô học và giải phẫu đặt nền móng và chuẩn hóa cho phẫu thuật cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng (TME) tạo nên bước tiến dài trong phẫu thuật UTTT.


2

2. Giải phẫu
Đại tràng chia làm các đoạn manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc
gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma.
Đại tràng lên, và góc gan, manh tràng, và nửa phải của đại tràng ngang chịu
cấp máu bởi mạc treo đại tràng bên phải, thuộc nhóm mạch thuộc bó mạch
mạc treo tràng trên bao gồm mạch hồi đại tràng, đại tràng giữa và nhánh
không thường xuyên có là nhánh đại tràng phải. Phần còn lại của khung đại
tràng được cấp máu bởi các mạch thuộc mạch mạc treo tràng dưới qua các
nhánh đại tràng trái và các các nhánh đại tràng sigma. Mạc treo đại tràng phải
liên tiếp vơi mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng trái liên quan với mạc treo
trực tràng.
Dẫn lưu bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở cạnh ĐT
và một ở ngoài thành ĐT. Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp cơ và lớp
dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành


4
chuỗi hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các
nhánh ĐM gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch
huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động
mạch MTTT và động mạch MTTD gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển
của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có
trường hợp nhảy cóc. Phần lớn các hạch di căn chủ yếu trong khoảng 5cm
mạc treo cạnh đại tràng, tuy nhiên một số ít các trường hợp khi các hạch gốc
mạch di căn, có thể làm ứ trên tuần hoàn bạch mạch, gây ra hiện tượng di căn
nghịch chặng của các hạch cạnh đại tràng xa u hoặc thậm chí hạch bó mạch vị
mạc nối phải nếu hạch gốc MTTT di căn.
Toàn bộ đại tràng và mạc treo của nó được bọc trong 1 cái bao thanh
mạc gọi là cân đại tràng, lớp cân này dính rất lỏng lẻo với các mô lân cận và
trên bề mặt của nó gần như là 1 khoang vô mạch. Toàn bộ các hạch bạch

và dai của nó. Thứ 3 theo chiều dài ruột lấy đi theo mạc treo của nó, đảm bảo
diện cắt > 10 cm nếu bên phải và trên 7cm ở đầu gaần à 5cm với đầu xa với
bên trái. Các hạch chặng 1 là hạch cạnh đại tràng trong đoạn cách trên và dưới
u 5 cm. Hạch chặng 2 là hạch dọc theo các cuống mạch chính ( hồi đại tràng,
đại tràng giữa, đại tràng trái, đại tràng sigma). Hạch nhóm N2O là hạch cạnh
đại tràng từ đoạn cách u 5 – 10cm về phía miệng, nhóm N2A là hạch cạnh đại
tràng ở đoạn 5-10 cm về phía hậu môn. Hạch chặng 3 là hạch nhóm dây
chằng trung tâm với bên phải và hạch dọc cuống mạch mạc treo tràng trên,
bên trái là hạch dọc theo cuống mạch mạc treo tràng dưới. Với đại tràng phải
khuyến cáo vét thêm hạch dọc theo cuống mạch vị mạc nối phải do có sự
thông thương bạch huyết giữa mạc treo đại tràng và vùng hạch này. Với nửa
trái đại tràng đảm bảo vét hạch dọc theo cuống mạch mạc treo tràng dưới.


6

Hình 1.1. Mô bệnh học mạc treo đại tràng [1]
4. Các trường phái điều trị phẫu thuật trong ung thư đại tràng
Trường phái Nhật Bản là một đất nước rất mạnh có thể coi là đạt được
những thành tựu hàng đầu thế giới về điều trị ung thư đại tràng. Tỉ lệ sống
thêm toàn bộ 5 năm với ung thư đại tràng lần lượt là 99% với giai đoạn I,
96% với giai đoạn II, 92% với giai đoạn IIIa và 83% với giai đoạn IIIb. Theo
phác đồ điều trị ung thư đại tràng do hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản
khuyến cáo, với ung thư giai đoạn Tis thì việc vét hạch đại tràng là không cần
thiết do tỉ lệ di căn hạch là 0%. Với giai đoạn T1 và trên thăm khám lâm sàng
không phát hiện hạch di căn thì tỉ lệ có di căn hạch là
tại vùng, T4, hạch nghi di căn vẫn đang trong giai đoạn cải thiện chất lượng
can thiệp [4].


9
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
I . Đối tượng nghiên cứu
1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng nội soi và giải phẫu bệnh
khẳng định là ung thư biểu mô tuyến đại tràng
• Tổn thương đại thể trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ đánh giá là ung
thư đại tràng giai đoạn II, III
• Được phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng phải hoặc trái tùy theo
vị trí tổn thương
• Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
• Có thông tin theo dõi sau điều trị
• Được phẫu tích bệnh phẩm và xét nghiệm giải phẫu bệnh theo mẫu quy
định của ngiên cứu
2. Tiêu chuẩn loại trừ
•
•
•
•
•
•

Giải phẫu bệnh sau mổ không phải ung thư biểu mô tuyến
Ung thư giai đoạn I hoặc IV
Ung thư trực tràng
Phẫu thuật không cắt toàn bộ mạc treo đại tràng phải hoặc trái

đến gốc mach MTTD. Sử dụng lực căng vừa phải để bộc lộ lớp cân đại tràng (
lá thanh mạc bao quanh đại tràng), phẫu tích bằng mũi nhọn dao điện, han chế
tối thiểu động tác đốt điện và tìm khoang vô mạch. Cố gắng bảo tồn tối đa cân
mặt sau đại tràng, bệnh phẩm sau mổ mạc treo phải nguyên vẹn và đảm bảo
tính nhẵn bóng và dai.
Đối với bên phải phẫu tích từ trong ra, lấy hết hạch chặng 3 trong lá
phúc mạc bắt đầu từ bờ trái bó mạch mạc treo tràng trên,ra ngoài giao với
đường phẫu tích từ ngoài vào, dưới bắt đầu từ gốc mạc đại tràng xuống, trên
đến vị trí bó mạch MTTT chui ra sau mô tụy lấy riêng các hạch chặng 3. Với


11
những trường hợp hạch gốc đại tràng giữa hoặc gốc MTTT nghi di căn, thì vét
hạch dọc theo cuống vị mạc nối phải, bảo tồn cung mạch này. Thắt các nhánh
hồi đại tràng, đại tràng phải, và đại tràng giữa sát gốc
Đối với bên T, sau khi di động đến gốc MTTD, có 2 lựa chọn, với nhóm
bệnh nhân nguy cơ biến chứng sau mổ cao, và hạch chặng 3 không nghi di
căn, có thể tiến hành lột trần bó mạch MTTD, lấy sạch hạch vào bảo tồn mạch
nuôi. Với trường hợp bệnh nhân bình thường thì thắt mạch mạc treo tràng
dưới và hạ đại tràng góc lách để thực hiện miệng nối.
Đối với bên phải, diện cắt tối thiểu cách u > 10cm, và phù hợp với cung
mạch nuôi. Với bên trái diện cắt tối thiểu > 7cm.
Sau mổ, phẫu tích hạch theo từng chặng. Chặng 1 là các hạch cạnh đại
tràng trong khoảng trước vào sau u 5cm. chặng 2 là các hạch dọc theo cuống
mạc hồi đại tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa, đại tràng T, đại tràng Sigma.
Chặng 3 là các hạch dọc theo cuồng mạch MTTT và MTTTD. Hạch N 2O-2A
là các hạch cạnh đại tràng cách u > 5cm. Xét nghiệm riêng từng nhóm hạch.
Bệnh phẩm cố định bằng dung dịch Formol 5% và gửi giải phẫu bệnh
Với những trường hợp hạch đại thể nghi ngờ di căn, nhưng giải phẫu
bệnh không di căn, chỉ định làm hóa mô miễn dịch dấu ấn Cytokeratin tiêu

thương các mạch máu lớn…
Kết quả phẫu thuật: chia 3 nhóm mesocoloc plane: còn nguyên cân trực
tràng cả 2 mặt trước sau. Intra mesocolic ( tổn thương 1 lớp cân đại tràng) và
nhóm perforation ( thủng cả 2 mặt cân đại tràng)
Chảy máu sau mổ: có hoặc không
Rò miệng nối sau mổ: chia 3 mức độ: rò nhỏ đơn thuần, rò tạo áp xe, và
rò viêm phúc mạc
Tắc ruột sau mổ: có hoặc không
Tỉ lệ mổ lại
Áp xe tồn dư
Nhiểm trùng vết mổ
Thời gian nằm viện, thời gian trung tiện


13
Các biến chứng tim mạch, hô hấp kèm theo
4. Thu thập số liệu
Số liệu được thu thập theo bảng số liệu, khai thác từ hồ sở bệnh án, tập
trung vào các chỉ tiêu nghiên cứu đã liệt kê ở trên.
Thông tin theo dõi sau điều trị được thu nhận qua thăm khám định kỳ,
gọi điện thoại và gửi thư theo địa chỉ ghi nhận trong bệnh án.
4. Xử lý số liệu
+ Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 21.0
+ Các biến số được mô tả theo các giá trị trung bình, min, max, độ lệch
chuẩn, trung vị
+ So sánh các biến định lượng bằng thuật toán T test, so sánh giá trị
trung bình, so sánh các biến định tính bằng thuật toán Chi square, nếu mẫu
nhỏ hơn 5 có hiệu chỉnh theo hàm Fisher.
+ Các phân tích thống kê được thực hiện bằng ngôn ngữ thống kê R.



< 40

2

13,3

3

18,8

5

16,1

40 – 60

10

66,7

9

56,2

19

61,3

> 60

- Tỷ lệ bệnh nhân nhân nam/nữ là 1/1.
- BMI trung bình trong nhóm nghiên cứu là 23,5± 2,3.


15
3.2. ĐẶC ĐIỂM U
3.2.1. Vị trí u
Bảng 3.2. Vị trí u
Vị trí
Đại tràng P
Đại tràng T
Đại tràng sigma
Đoạn nối Sigma – trực tràng

Số lượng
9
5
8
9

Tỷ lệ %
29,0
16,2
25,8
29,0

Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ở đoạn xa của khung đại
tràng chiếm 71%.
3.2.2. Đặc điểm u trên nội soi

3.2.3. Đặc điểm giai đoạn u sau phẫu thuật
Bảng 3.4. Giai đoạn u sau phẫu thuật
Giai đoạn u

Số lượng

Tỉ lệ %

T1, T2

1

3,2

T3

1

3,2

T4a

23

74,2

T4b

6


Bảng 3.6. Đặc điểm mô bệnh học
Đặc điểm

Số lượng

Tỷ lệ %

UTBM tuyến

26

83,9

UTBM tuyến nhầy

5

16,1

Biệt hóa cao

10

32,3

Biệt hóa vừa

12

38,7


Nhận xét:
- Đoạn ruột phẫu thuật CME bên phải dài hơn bên trái có ý nghĩa thống kê,
với p < 0,05.
3.2.7. Tính chất thanh mạc


18

Biểu đồ 3.1. Tính chất thanh mạc bệnh phẩm sau phẫu thuật
Nhận xét:
- 77,4% bệnh nhân đạt phẫu thuật CME hoàn chỉnh, giữ được nguyên
vẹn thanh mạc mặt trước và mặt sau. Không có bệnh nhân nào bị thủng
mạc treo.

3.3. ĐẶC ĐIỂM HẠCH
3.3.1. Giai đoạn hạch sau phẫu thuật
Bảng 3.8. Giai đoạn hạch sau phẫu thuật
Đặc điểm

Số lượng

Tỷ lệ %

N0

12

38,7




19
- Bệnh nhân có di căn hạch tương ứng với giai đoạn III sau phẫu
thuật là 71,3%. Trong số đó có gần 50% bệnh nhân có hạch nghi ngờ di
căn trên đại thể.
3.3.2. Số lượng hạch
Bảng 3.9. Số lượng hạch vét được và di căn
Vị trí

Tổng số hạch

Số hạch di căn

Chung

27,1 ± 16,8

2,6 ± 2,9

Phải

41,0 ± 18,4

2,2 ± 2,8

Trái

21,4 ± 12,5



Chặng 2O-2A

3,6 ± 3,2

0,1 ± 0,3

Nhận xét:
- phẫu thuật CME vét thêm so với phẫu thuật standard trung bình là 8,6
hạch, trong đó có khoảng 0,52 hạch di căn.
3.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch tại các chặng
Bảng 3.11. Tỷ lệ di căn hạch tại các chặng
Vị trí

Phảin = 9

Trái n = 22

Chung n = 31


20

Chặng 1

44,4

50,0

48,4

Di căn hạch chặng 3
Có (%)

Không (%)

36,8

63,2

Không di căn chặng 1, 2
(n=12)

0

100

Giai đoạn T2,3
(n=2)

0

100

Giai đoạn T4a
(n=23)

21,7

78,3


3.3.7. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật
Đặc điểm

Số lượng

Tỷ lệ %

Mổ phiên

29

93,5

Mổ cấp cứu

2

6,5

Cắt ½ ĐT P

7

22,6

Cắt ½ ĐT T

6


thuật nhanh nhất là 120 phút, chậm nhất là 180 phút.
 Tai biến trong mổ:
Trong 31 bệnh nhân được phẫu thuật, không có trường hợp nào gặp tai
biến trong mổ như tổn thương các mạch máu lớn, các tạng lân cận…
 Biến chứng sau mổ
Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ
Biến chứng

Số lượng

Tỷ lệ %


22
Tắc ruột sau mổ

1

3,2

Viêm phổi

1

3,2

Nhiễm trùng vết mổ

4


mắc bệnh trung bình là 51,5 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất là sau 40 tuổi với tỷ
lệ 83,9%. Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước,
ung thư đại trực tràng hiếm gặp ở tuổi dưới 40 và bắt đầu tăng đột biến ở lứa
tuổi 40-50, tỷ lệ mắc theo tuổi tăng dần trong các thập kỷ tiếp theo [6].
Về đặc điểm giới, trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 bệnh nhân nam
và 15 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/1. Kết quả này của chúng tôi tương
đồng với tác giả Christina nghiên cứu trên 400.000 bệnh nhân, tỷ lệ này cũng
là 1/1 [6], tuy nhiên thấp hơn so với tác giả Hohenberger tỷ lệ nam/ nữ là
1,2/1 [3].
4.2. ĐẶC ĐIỂM U
Về vị trí u, trong nghiên cứu của chúng tôi khối u đoạn xa khung đại
tràng chiếm tỷ lệ cao nhất với 71%, chỉ có 29% khối u ở đại tràng phải. Kết
quả này của chúng tôi tương đồng nghiên cứu của các tác giả Karim Heminki
và Mabel, ung thư đại tràng đoạn xa chiếm hơn hơn 70% trong tổng số các
trường hợp ung thư đại trực tràng [7]. Nghiên cứu của Honhoberger trên 1438
bệnh nhân, tỷ lệ ung thư ở đại tràng phải là 23% [3].
Nội soi đại trực tràng là phương pháp cận lâm sàng có giá trị để chẩn
đoán bệnh. Về đặc điểm u trên nội soi, có 74,2% trường hợp chiếm toàn bộ
chu vi, chỉ có 9,7% trường hợp khối u chiếm < ½ chu vi lòng đại tràng. Kết
quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu
Hường [8]. Điều này cho thấy đa phần các bệnh nhân đến viện khi khối u
đã chiếm hầu hết chu vi lòng đại tràng, gây ra những triệu chứng lâm sàng
rõ rệt cho bệnh nhân. Tuy nhiên việc xác định chu vi so với thành đại tràng
trên nội soi chỉ mang tính chất tương đối, không phản ánh hết mức độ lan
rộng của khối u.


24
Giai đoạn u sau phẫu thuật: Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu của chúng
tôi, kết quả mô bệnh học sau mổ cho thấy khối u T4 chiếm tỷ lệ cao nhất

liên kết giữa các hạch [3]. Một trong những yêu cầu của CME là phải lấy gọn
toàn bộ mạc treo bằng cách bóc được trọn vẹn thanh mạc mặt trước và mặt
sau. Nhóm bệnh nhân của chúng tôi có tỉ lệ nghi ngờ di căn hạch trên lâm
sàng tương đối cao hơn so với các tác giả khác, có lẽ do việc chọn lựa bệnh
nhân đầu vào cho nghiên cứu chủ yếu là đối tượng bệnh nhân giai đoạn tiến
triển tại chỗ, tại vùng. Tỉ lệ bệnh nhân có di căn hạch trên mô bệnh học tương
xứng với giai đoạn III là 61,3 %, còn lại là nhóm bệnh nhân giai đoạn 2,
chiếm tỉ lệ 38,7%. Trong nhóm giai đoạn III, giai đoạn N2 chiếm tới 29%.
Qua đây cho thấy nhóm bệnh nhân của chúng tôi có giai đoạn tương đối muộn
trên lâm sàng.
Số lượng hạch.
Số lượng hạch vét được trung bình trong nhóm nghiên cứu là 27,1 ± 16,8
hạch. Có sự khác biệt rõ giữa nửa phải và nửa trái của khung đại tràng. Số
hạch vét được bên phải trung bình là 41,0 ± 18,4 hạch, cao hơn bên trái là
21,4 ± 12,5 hạch. Sở dĩ có sự khác biệt này là do, đoạn ruột bên phải cắt dài
hơn bên trái, trong khi kích thước u trunh bình bên phải cao hơn bên trái, bên
phải cắt đi phần mạc treo nhiều hơn bên trái do đó số lượng hạch theo đó
cũng nhiều hơn. Tuy nhiên số lượng hạch di căn thì không có sự khác biệt
giữa 2 bên. Số lượng hạch vét được của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu
khác, có lẽ là do, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này giai đoạn muộn hơn,
cắt mạc treo rộng hơn, chiều dài đoạn ruột dài hơn, vét hạch qua chặng 3 và
các chặng N20-2A, trong khi phẫu thuật standard chỉ vét qua chặng 1 và 2 do
đó số lượng hạch vét được của chúng tôi nhiều hơn các thống kê cũ [12],[13].
Trong đó nhóm 2O-2A, và hạch chặng 3 trung bình chiếm khoảng 8,6 hạch
[1],[14]. So với các nghiên cứu nước ngoài, Hohenberg, và các tác giả Nhật