B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH NGC TRIU

NHậN XéT CHỉ ĐịNH, Kỹ THUậT Và KếT QUả PHẫU
THUậT
NộI SOI CắT 1 THùY TUYếN GIáP ĐIềU TRị UNG THƯ
TUYếN GIáP
THể BIệT HóA NGUY CƠ THấP TạI BệNH VIệN NộI
TIếT TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS ON QUC HNG
2. PGS.TS TRN NGC LNG


HÀ NỘI – 2019
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

STT
1.

UTTG
WHO
XQ

Phần viết đầy đủ
Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ
Hội tuyến giáp Hoa Kỳ
Kháng Thyroglobulin
Bệnh nhân
Động mạch
Chọc tế bào kim nhỏ
Toàn bộ tuyến giáp
Tuyến giáp
Thyroglobulin
Thần kinh
Tĩnh mạch
Hiệp hội chống ung thư thế giới
Ung thư biểu mô tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp
Tổ chức y tế thế giới
X-Quang


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG




7
Phẫu thuật nội soi ra đời đã khắc phục những hạn chế của mổ mở bởi
phương pháp mổ nội soi chỉ làm tổn thương tối thiểu các tổ chức, ít đau sau
mổ, giảm số ngày điều trị sau mổ, đặc biệt là mang lại tính thẩm mỹ cao. Ứng
dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã thực
hiện ở một số trung tâm lớn trên thế giới cho thấy đây là phương pháp an toàn
và hiệu quả tương đương với phẫu thuật mở kinh điển [16], [17], [18], [19],
[20], [21].
Tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi điều
trị bướu giáp nhân lành tính với số lượng lớn. Từ những kinh nghiệm này,
chúng tôi tiếp tục triển khai ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“ Nhận xét chỉ
định, kĩ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp điều trị
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện Nội tiết trung
ương” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét chỉ định, kĩ thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện Nội tiết trung ương.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp
điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện
Nội tiết trung ương.


8
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học tuyến giáp và hệ thống hạch vùng cổ
1.1.1. Tuyến giáp
Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản
đầu tiên và hai bên thanh quản, giầu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay

+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
 ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn. Các
ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện.
 ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào bờ
dưới của eo tuyến .
- Tĩnh mạch (TM)
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM
giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới,chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong.


10

TM giáp dưới bên phải đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay
đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức
giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám
rối TM trước khí quản.
-Tuyến cận giáp[22]
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm và dầy khoảng 1-2mm,
nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giáp
dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyến
cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp.
1.1.2. Hệ thống hạch vùng cổ
Hạch ở cổ được chia làm 7 vùng từ I – VII.


11

[26].
- TSH và thiếu Iod: Thiếu Iod dẫn tới tăng nồng độ hormone TSH – yếu tố có
vai trò quyết định quá trình tăng sinh của tế bào biểu mô tuyến giáp, kể cả
nhân giáp lành tính và ung thư tuyến giáp. Ở khu vực thiếu Iod thường gặp
ung thư tuyến giáp thể nang hơn thể nhú [27].
1.2.3. Phân loại mô bệnh học UTTG
UTTG chủ yếu là u nguyên phát, u thứ phát chiếm không quá 1%. Trong ung
thư nguyên phát của tuyến giáp, hơn 99% là ung thư biểu mô, xuất phát từ tế bào
nang giáp hoặc tế bào cận nang( tế bào C).
Ung thư biểu mô tuyến giáp được phân loại như sau : thể nhú, thể nang ,
thể tuỷ, thể không biệt hoá. UTTG thể biệt hoá bao gồm UTTG thể nhú và
UTTG thể nang. Trong số 63.324 BN được chẩn đoán là ung thư biểu mô
tuyến giáp từ 2011 đến 2015 tại Mĩ [28]:
-

UTTG thể nhú chiếm 89.8%
UTTG thể nang chiếm 6.3%
UTTG thể tủy chiếm 1.6%
UTTG thể không biệt hóa chiếm 0.8%

1.2.4.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể biệt hóa
1.2.4.1 Chẩn đoán lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
+ Giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm, kéo dài, triệu chứng cơ
năng nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổi
toàn thân, lao động sinh hoạt bình thường, đi khám bệnh vì tự sờ thấy u vùng
cổ hay hạch cổ di căn hoặc tình cờ phát hiện khi siêu âm tuyến giáp kiểm tra
sức khỏe [29].
+ Giai đoạn muộn: U to, xâm lấn, chèn ép tổ chức xung quanh gây nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng.

định vị trí, kích thước, giới hạn u, đơn hay đa u, nhằm phát hiện những u nhỏ
mà lâm sàng không thấy. Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc
biệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm.


14

A

B

C

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân[32]
A. Nhân giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Nhân rất giảm
âm so với cơ trước giáp, bờ đa thùy không đều; C. Nhân có vi vôi hóa.
Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy
sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính.
Năm 2017 Hiệp hội X-quang Mỹ đã đưa ra bảng phân loại ACR TIRADS về nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp dựa vào các đặc điểm nghi ngờ
ung thư tuyến giáp trên siêu âm, bao gồm: thành phần nhân, cấu trúc âm, hình
dáng, đường bờ, các đốm tăng âm lấm tấm:


15

Hình 1.4: Phân loại ACR TI-RADS 2017 [33]
* Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ
Bảng 1.1: Dấu hiệu nghi ngờ hạch di căn ung thư tuyến giáp trên siêu âm [34]
Dấu hiệu

Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ bắt đầu được sử dụng từ giữa
thế kỉ 16. Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản,
cho kết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọc
bệnh, định hướng điều trị. Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết
lâm sàng Mỹ (AACE) thì phương pháp chọc hút kim nhỏ được tin tưởng là
hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính với
độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có
trình độ [24],[31].
Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
làm giảm tỉ lệ mẫu không đủ để chẩn đoán, tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm
tỉ lệ âm tính giả do chọc sai vị trí [35]. Vì vậy chọc hút tế bào tuyến giáp bằng
kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định cho các nhân tuyến giáp
không sờ thấy trên lâm sàng, các trường hợp đa u tuyến giáp. Các số liệu mới
được công bố gần đây về tỉ lệ UTTG phát hiện bằng chọc hút kim nhỏ dưới
hướng dẫn của siêu âm thấy độ nhạy 76-98%, độ đặc hiệu 71-100%, tỉ lệ âm
tính giả 0-5%, tỉ lệ dương tính giả 0-5.7% và độ chính xác chung 69-97%
[36],[37],[38].
Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn phân loại Bethesda năm
2007


17

Bảng 1.2: Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút tế bào tuyến giáp
bằng kim nhỏ [39]
Loại chẩn đoán
Bệnh phẩm không đủ để
chẩn đoán
Lành tính
Tế bào không điển hình

ép các cấu trúc vùng cổ của khối u cũng như phát hiện hạch di căn mà khó
đánh giá trên siêu âm như các cấu trúc nằm sâu ( khí quản, thực quản), bó mạch
cảnh, vùng sau xương ức hay dưới đòn. Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cao
hơn siêu âm trong đánh giá hạch cổ khoang trung tâm và khoang bên (77% vs
62%, p=0.002) [40].
 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng iod-131: ghi hình tuyến giáp
dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu mô tuyến
giáp.
Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa xạ hình toàn thân sau khi đã cắt
toàn bộ tuyến giáp để phát hiện phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật,
các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh [41],[42],[43].
 Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET (PETpositron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị trong theo
dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt hoá. Chỉ định chụp PET


18
khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong trường hợp bệnh tái phát, xác
định mức độ xâm lấn và tái phát, khối di căn, các hạch nhỏ [24].
 Xét nghiệm thyroglobulin (Tg) và Anti-Tg
Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTG
biệt hóa. Thyroglobulin tăng trong ung thư tuyến giáp biệt hóa, tuy nhiên nó
cũng tăng trong các bệnh tuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp .
Định lượng Thyroglobulin sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến giáp và

131

I là 1 xét nghiệm quan trọng để phát hiện tái phát,

di căn. BN nên được xét nghiệm Tg định kì 6-12 tháng sau điều trị cắt toàn bộ

T3a
T3b

giáp (mô quanh giáp, cơ ức giáp).
U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp.
Khối u có kích thước bất kỳ và xâm lấn cơ trước giáp
(mô quanh giáp, cơ ức giáp).


19
T4

U kích thước bất kì xâm lấn các cấu trúc quan trọng
vùng cổ
T4a U kích thước bất kì xâm lấn mô dưới da, thanh quản,
khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược thanh
T4b quản.
U kích thước bất kì xâm lấn mặt trước cột sống, hay ôm
quanh bó mạch cảnh, bao cảnh, mạch trung thất.

(N) Hạch vùng
Nx
N0
N1

Không xác định được hạch vùng
Không có di căn hạch vùng
Di căn hạch vùng
N1a - Di căn hạch nhóm VI (trước, cạnh khí quản, và trước
thanh quản/ hạch Delphian) hoặc hạch trung thất trên

Bất kỳ N

M0
M1

10 year disease specific
survivor
98-100%
85-95%

Bệnh nhân UTTG biệt hóa tuổi ≥ 55
Giai đoạn
Giai đoạn I

T

T1,T2
T1,T2
Giai đoạn II
T3
Giai đoạn III
T4a
Giai đoạn IVA
T4b
Giai đoạn IVB Bất kỳ T

N

M


2. Không có di căn tại 2. Di căn hạch vùng cổ
chỗ hoặc di căn xa
3. Xâm lấn phần mềm
3. Không xâm lấn phần
quanh tuyến giáp
mềm xung quanh
trên vi thể
4. Tất cả tổ chức ung 4. Nếu BN được chụp
thư (đại thể) đã được
xạ hình tuyến giáp:
cắt bỏ
Có ổ bắt thuốc ngoài
5. Nếu BN được chụp
giường tuyến giáp
xạ hình tuyến giáp :
không có ổ bắt thuốc
ngoài giường tuyến
giáp
1.2.7. Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

Nguy cơ cao
Có bất kỳ 1 trong các
yếu tố sau :
1. Di căn xa
2. Xâm lấn phần mềm
quanh tuyến giáp trên
đại thể
3. Không cắt bỏ hết tổ
chức ung thư (đại thể)


22
1.2.7.2. Điều trị sau mổ bằng I-131
- Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn sót sau phẫu thuật bao gồm cả mô
giáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ (micro-metastase).
- Tạo điều kiện theo dõi sự tiến triển của bệnh bằng định lượng nồng độ Tg.
- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương...
1.2.7.3. Điều trị bằng hormon thay thế
Tế bào ung thư tuyến giáp biệt hóa có biểu lộ TSH receptor trên màng tế
bào và đáp ứng với TSH bằng cách tăng tổng hợp protein đặc trưng và tăng
tốc độ phát triển tế bào [48]. Do đó ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên
( bằng cách sử dụng Levothyroxine với liều cao hơn nhu cầu sinh lý bình
thường) có vai trò hạn chế sự phát triển của các tế bào ung thư, giảm tỷ lệ tái
phát [49],[50].
BN sau cắt toàn bộ tuyến giáp khởi đầu dùng Levothyroxine với liều
2µg/kg/ngày sau đó chỉnh liều để đạt TSH mục tiêu [24],[44]:
 BN nguy cơ cao: TSH
mở, đường vào ngắn. Dùng được các dụng cụ mổ mở. Khi khó khăn có thể
rạch rộng đường mổ để vào.
Nhược điểm: Sau mổ vẫn còn để lại các vết sẹo ở cổ mặc dù nhỏ [51],
[52],[53]. Các trocar không có điểm tỳ nên dễ tuột khi làm. Ngày nay kỹ thuật
này ít được áp dụng.
1.4.1.2. Nội soi hoàn toàn (total endoscopic)
Kỹ thuật: Đường rạch không ở vùng cổ trước mà ở ngực hoặc ở nách
hoặc ở đường miệng. Dùng toàn bộ dụng cụ nội soi bụng, ngực.
Nhược điểm: Phương pháp này có đường vào tuyến giáp dài, phải bóc
tách nhiều mới vào được tuyến giáp. Phẫu thuật viên phải thành thạo kỹ thuật
nội soi cơ bản và có kinh nghiệm mổ mở tuyến giáp.
Ưu điểm: Các vết mổ nhỏ có thể được che hoàn toàn bằng áo. Điều này đặc
biệt có lợi ở những người có cơ địa sẹo lồi do không có sẹo ở cổ [54],[55]. Hiện
nay kỹ thuật nội soi hoàn được áp dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật.
1.4.1.3. Phẫu thuật nội soi bằng robot: Robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều
khiển, dàn máy và tay robot.
Kỹ thuật: Hoạt động gần giống như mổ nội soi thông thường, các thao
tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm
thông qua hệ thống màn hình. Robot có 3 cánh tay: 1 sử dụng dạng camera, 2
cánh tay cầm dụng cụ. Khoang làm việc được phẫu thuật viên tạo ra bằng cách
rạch 1 đường ở nách, ở ngực dài 5 -7 cm hoặc qua đường miệng, sau đó mới đặt
các cánh tay robot.


25

Hình 1.6: Hình ảnh phẫu thuật bằng robot [19]
Ưu điểm: Phẫu thuật bằng robot có ưu điểm về mặt thẩm mỹ giống như
phẫu thuật nội soi hoàn toàn, kỹ thuật 3D các thương tổn được quan sát rõ
theo không gian ba chiều như mổ mở,