BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----o0o----

NGUYỄN MINH HẢI

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu
thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương

Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: 60 72 01 57

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM THỊ KIM THANH

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, Bộ môn Mắt trường Đại học Y
Hà Nội, đã quan tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và học tập tại trường cũng như tại bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Phạm Thị
Kim Thanh, người thầy ân cần, mẫu mực, nghiêm túc trong công việc và
trong nghiên cứu khoa học. Người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, trực tiếp

Người viết cam đoan

Nguyễn Minh Hải


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHM

Bong hắc mạc

BN

Bệnh nhân

Cs

Cộng sự

ĐNT

Đếm ngón tay

NA

Nhãn áp

SA

Siêu âm


1.1.2. Mống mắt ..................................................................................... 6
1.1.3. Thể mi ..................................................................................... 6
1.2. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm ................... 6
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật......................................................................... 6
1.2.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình
thành bọng thấm ................................................................................ 8
1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc ... 9
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng ....................................... 9
1.3.2. Các nguyên nhân gây XTP ......................................................... 10
1.4. Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu cắt bè củng giác mạc ............. 11
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc ....................................... 11
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của BHM .............................................. 13
1.4.3. Chẩn đoán ................................................................................... 14
1.4.4. Cơ chế gây BHM ........................................................................ 14
1.4.5. Các nguyên nhân gây BHM ........................................................ 15
1.4.6. Các phương pháp điều trị BHM ................................................. 16
1.5. Tình hình nghiên cứu về bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm
trên thế giới cũng như tại Việt Nam. ................................................ 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 23


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 23
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu ................................................................ 23
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 24
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 24
2.2.5. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 24

3.3.2. Các thuốc điều trị nội khoa ......................................................... 42
3.3.3. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ........................................ 43
3.3.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 44
3.3.5. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 44
3.3.6. Kết quả điều trị ........................................................................... 45
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................................52
4.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ............................................................. 52
4.1.2. Thị lực khi BHM......................................................................... 53
4.1.3. Nhãn áp khi BHM ....................................................................... 53
4.1.4. Nơi phẫu thuật glôcôm ............................................................... 53
4.1.5. Phương pháp phẫu thuật glôcôm ................................................ 54
4.1.6. Hình thái glôcôm ........................................................................ 54
4.1.7. Giai đoạn glôcôm ........................................................................ 54
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của mắt BHM sau phẫu thuật
glôcôm .................................................................................................. 55
4.2.1. Triệu chứng chủ quan ................................................................. 55
4.2.2. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM ............................................ 56
4.2.3. Thời gian phát hiện biến chứng .................................................. 57


4.2.4. Tình trạng TTT ........................................................................... 57
4.2.5. Chiều dài trục nhãn cầu. ............................................................. 58
4.2.6. Tình trạng giác mạc .................................................................... 58
4.2.8. Mức độ BHM .............................................................................. 59
4.2.9. Liên quan giữa tỷ lệ BHM tái phát và đặc điểm của bệnh nhân 59
4.3. Bàn luận về phương pháp điều trị BHM ......................................... 59
4.3.1. Các phương pháp điều trị BHM ................................................. 59
4.3.2. Các thuốc điều trị nội khoa ......................................................... 60
4.3.3. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ........................................ 61

Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ......................................................43
Bảng 3.22. Thời gian từ khi phát hiện BHM đến khi phẫu thuật ..............................44
Bảng 3.23. Phương pháp phẫu thuật ...........................................................................44
Bảng 3.24. Kết quả thị lực khi ra viện và khi khám lại ..............................................45
Bảng 3.25. Sự thay đổi thị lực khi ra viện và khi khám lại. .......................................46


Bảng 3.26. Kết quả nhãn áp khi khám lại ...................................................................46
Bảng 3.27. Tình trạng BHM khi ra viện và khi đến khám lại ...................................47
Bảng 3.28. Độ sâu tiền phòng khi ra viện và khi đến khám lại .................................47
Bảng 3.29. Tình trạng giác mạc khi ra viện và khám lại............................................48
Bảng 3.30. Kết quả điều trị nội khoa ...........................................................................49
Bảng 3.31. Kết quả điều trị nội khoa đơn thuần theo mức độ BHM ........................50
Bảng 3.32. Kết quả điều trị ngoại khoa theo mức độ BHM ......................................50
Bảng 3.33. Kết quả điều trị khi khám lại.....................................................................51
Bảng 4.1. So sánh các giai đoạn của bệnh ..................................................................55


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hệ mạch hắc mạc .......................................................................................... 4
Hình 1.2. Phẫu thuật cắt bè ........................................................................................... 7
Hình 1.3. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè ......................... 9
Hình 1.4. Hình ảnh bong hắc mạc ...............................................................................13
Hình 1.5. Truyền dung dịch muối duy trì độ sâu tiền phòng ....................................18
Hình 1.6. Xác định vị trí tháo dịch hắc mạc ...............................................................18
Hình 1.7. Vết rạch được đào sâu đến khoảng thượng hắc mạc ................................19
Hình 1.8. Khâu đóng lại kết mạc, phục hồi tiền phòng .............................................19
Hình 2.1. Hình ảnh BHM mức độ nặng......................................................................77
Hình 2.2. Hình ảnh BHM mức độ vừa........................................................................77
Hình 2.3. Hình ảnh BHM mức độ nhẹ ........................................................................78

áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, bệnh lý vùng hoàng điểm do nhãn áp thấp,
đục thể thủy tinh... gây giảm sút thị lực trầm trọng.


2

Bong hắc mạc (BHM) là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP.
Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp
mà không thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM. Trên thực tế BHM
thường làm tiền phòng nông hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng
vẫn được duy trì phụ thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau, nghiên cứu của
Popovic V (1998) cho thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên
10% thì có tới 2/3 số mắt bị BHM [4].
Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị
glôcôm trên thế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong
khoảng từ 5% đến 44% [4] ,[ 5]. Cơ chế và nguyên nhân của BHM có nhiều
giả thuyết khác nhau, còn về phương pháp điều trị BHM các tác giả đều nêu 2
phương pháp điều trị là nội khoa và ngoại khoa.
Hiện nay chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị BHM. Các
thuốc được sử dụng để điều trị nội khoa, thời điểm để tiến hành phẫu thuật
cũng như phương pháp phẫu thuật điều trị BHM vẫn có những quan điểm
khác nhau.
Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đề cập về đặc điểm lâm sàng và
khảo sát đánh giá tình hình điều trị của biến chứng BHM, vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc
sau phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương” nhằm 2 mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của BHM sau phẫu thuật
glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị BHM sau phẫu thuật glôcôm.


4

Khoang thượng hắc mạc gồm rất nhiều sợi đàn hồi, ít sợi tạo keo, hai loại tế
bào là những hắc bào lớn chứa các hạt sắc tố và những tế bào không có sắc.
Lớp hắc mạc chính danh có hai thành phần chính:
- Chất đệm của hắc mạc: là tổ chức liên kết với chất cơ bản, nhiều sợi
đàn hồi, các nguyên bào sợi và các tế bào sắc tố.
- Các mạch máu:
+ Có 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên
qua củng mạc ở quanh thị thần kinh. Các động mạch này chia nhánh chằng
chịt trong hắc mạc và nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của
mống mắt ở phía trước.
+ Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ
trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước.
+ Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu
nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn, vì thế
trong quá trình viêm hắc mạc có thể thấy cương tụ đĩa thị giác.
Hình 1.1. Hệ mạch hắc mạc [6]
Mũi tên trên trái - động mạch mi
trước; mũi tên dưới phải - động mạch
mi dài sau; mũi tên dưới trái – động
mạch mi ngắn sau; mũi tên trắng –
tĩnh mạch xoắn

Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạch
lớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắc
mạc. Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy




cỏc nhỏnh thn kinh i kốm cỏc nhỏnh ng mch. Cỏc nhỏnh thn kinh ny
ni nhau thnh mt mng thn kinh c bn, t ú xut phỏt cỏc si thn kinh
i n cỏc mch mỏu, ti tn lp mao mch hc mc.
1.1.2. Mng mt [6]
Mống mắt là phần tr-ớc của màng bồ đào. Mống mắt
nh- một màng ngăn cách giữa tiền phòng và hậu phòng,
điều chỉnh l-ợng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ
đồng tử. do hot ng ca cỏc c vũng v c xoố ca mng mt. Mống
mắt hình tròn, cú mt l thng trung tõm gi l ng t. Mng mt
nm ngay trc th thu tinh, ngn cỏch gia tin phũng phớa trc v hu
phũng phớa sau. Chõn mng mt tip giỏp vi th mi, gii hn trong ca mng
mt l mt vin sc t ú l b ng t.
1.1.3. Th mi [6]
Th mi l phn nhụ lờn ca mng b o, nm gia mng mt phớa
trc v hc mc phớa sau. Th mi chy vũng phớa sau mng mt lm
thnh mt vnh ai khụng i xng: phớa mi v phớa di hp hn (rng 4,55,2mm), phớa thỏi dng v phớa trờn rng hn (5,6-6,3mm). Th mi dy
1,2mm. Mt ct th mi l hỡnh tam giỏc, nh hng v hc mc.
1.2. Phu thut ct bố cng giỏc mc trong iu tr glụcụm
1.2.1. Lch s phu thut
T nhng nm u ca thp k 60 mt lot cỏc phng phỏp phu
thut l rũ iu tr glụcụm ó ra i nh phu thut ct bố mng mt ca
Holth, phu thut ct cng mc mng mt kiu Largrange, phu thut Elliot
Thi k ú cỏc phu thut ny ó c ỏp dng rng rói v cú tỏc dng h
nhón ỏp tng i chc chn. Tuy nhiờn cỏc phu thut ny u khụng cú vt
cng mc che ph phớa trờn, l rũ thụng trc tip ra khoang di kt mc nờn


7


1.2.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình
thành bọng thấm
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được
thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho
thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm
không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công. Sau này, các nghiên cứu
trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một đường thấm đáng kể qua vạt củng
mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở những mắt phẫu thuật thành
công lại cho thấy đường thoát chủ yếu là quanh bờ của vạt củng mạc. Như
vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường: thấm qua vạt và thoát
quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều này phù hợp với
thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào vạt củng
mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay mỏng.
Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc mạc,
qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch
lympho để ra ngoài.
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.


9

Hình 1.3. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè [8]
- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)
1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

ứng viêm màng bồ đào gây ức chế thể mi và do BHM [9] ,[ 10]. BHM là
nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP. Thông thường tiền phòng xẹp
hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu rò
vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM.
1.3.3.2. Nhóm XTP có tăng nhãn áp
Glôcôm ác tính với biểu hiện XTP và tăng nhãn áp là một biến chứng
trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn. Nguyên nhân là do dòng thủy dịch đi ra
sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế là do nghẽn xích đạo
TTT và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo TTT và thể mi rất nhỏ hay


11

hầu như không có nên thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra được
tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằm
trong buồng dịch kính. Vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy
TTT ra trước gây bít góc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được
do đó nhãn áp ngày càng cao.
1.4. Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu cắt bè củng giác mạc
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc
BHM là tình trạng thoát mạch của chất dịch từ hắc mạc vào không gian
thượng hắc mạc và tập trung giữa hắc mạc và củng mạc.
Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg (đo
bằng NA kế Goldmann) hoặc
Không có tiền phòng (hoặc rất nông). Sau phẫu thuật Glôcôm tiền
phòng đã tái tạo sau đó bị xẹp xuống. Thời gian xuất hiện triệu chứng này
thường từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 15 sau mổ, cũng có trường hợp xuất hiện
muộn hơn [17].
Kết mạc, giác mạc có thể còn trong khi mới bị BHM, có thể bị loạn
dưỡng gây phù đục giác mạc khi BHM gây XTP kéo dài. Làm nghiệm pháp
Seidel có thể thấy dương tính khi có rò rỉ vết mổ, sẹo bọng có thể có kích
thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịch quá nhiều. Mống mắt có
thể bạc màu và dính vào mặt sau giác mạc tùy thuộc vào giai đoạn glôcôm và
thời gian BHM. TTT có thể còn trong hoặc đục ở các giai đoạn khác nhau.


13

Soi đáy mắt thấy có một hay nhiều khối đen có cạnh cong như một
phần của quả bóng. Vị trí của các khối đó có thể ở bất cứ vùng nào, thường
thấy ở vùng phía ngoài và phía trong.

Hình 1.4. Hình ảnh bong hắc mạc
( />1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của BHM
Siêu âm B nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc. Bong hắc
mạc có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ và
bong thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhân.Vị trí bong hắc mạc hay gặp
nhất là ở phía mũi và thái dương khoảng 94%, còn phía trên và phía dưới gặp
khoảng 6% [15]. Siêu âm B còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu, siêu
âm UBM đo chiều dầy giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh
nhằm tìm mối liên quan với biến chứng BHM.
Trên siêu âm B có thể xác định được mức độ BHM [4]:
- Nhẹ: Diện bong < 30% chu vi.
- Vừa: Diện bong từ 30% đến 120% chu vi.

nhãn áp thấp sẽ làm thay đổi sự cân bằng của độ dốc thủy lực và thẩm thấu giữa các