B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH CM VN

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị tràn dịch dỡng chấp màng
phổi
ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ơng

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH CM VN

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị tràn dịch dỡng chấp màng
phổi


TDMP

Tràn dịch màng phổi

TPN

Total parenteral nutrition


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ THỐNG BẠCH HUYẾT............3
1.1.1. Hệ thống bạch huyết.........................................................................3
1.1.2. Dịch dưỡng chấp...............................................................................6
1.2. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ...................................................................7
1.2.1.Tràn dịch màng phổi..........................................................................7
1.2.2. Tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi.........................................7
1.3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ TRÀN DỊCH DƯỠNG CHẤP...........................8
1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN DƯỠNG DỊCH CHẤP........................8
1.4.1. Nguyên nhân gây tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ em.............................8
1.4.2. Nguyên nhân tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ sơ sinh............................10
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG..............................................................11
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG.....................................................11
1.6.1. Chụp X quang ngực........................................................................12
1.6.2. Siêu âm màng phổi..........................................................................12
1.6.3. Chụp CT Scan ngực/MRI ngực.......................................................13
1.6.4. Chọc dò màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi........................13
1.6.5. Các cận lâm sàngkhác.....................................................................13

3.2.1. Phương pháp điều trị trong tổng số bệnh nhân...............................36
3.2.2. Các phương pháp hỗ trợ hô hấp......................................................36


3.2.3. Điều trị nội khoa và octreotide........................................................37
3.2.4. Kết quả điều trị................................................................................38
3.2.5. Kết quả điều trị liên quan với octreotid..........................................38
3.2.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị...................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thành phần của dịch dưỡng chấp.....................................................7
Bảng1.2: Nguyên nhân gây tràn dưỡng chấp khoang màng phổi ở trẻ em.......9
Bảng 1.3: Tổng kết một số nghiên cứu về tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ sơ sinh.....20

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo của mao mạch bạch huyết....................................................4
Hình 1.2. Hệ bạch huyết....................................................................................5
Hình 1.3. Hình ảnh Xquang tràn dịch dưỡng chấp màng phổi........................12
Hình 1.4. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị TDDCKMP.........................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ


Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về TDDC nhưng cũng còn nhiều
vấn đề tranh cãi, đặc biệt các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh.Tại Việt Nam đã có một
nghiên cứu và một báo cáo ca bệnh về tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ em và trẻ
dưới 2 tháng tuổi từ năm 2009 tại bệnh viện Nhi đồng I [9], song cũng còn
nhiều vấn đề chưa được hiểu biết đầy đủ. Vì vậy, em tiến hành làm đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn dịch dưỡng chấp
màng phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi trung ương” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch dưỡng chấp màng
phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2010 -2020

2.

Nhận xét kết quả và diễn biến điều trị tràn dịch dưỡng chấp màng
phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ THỐNG BẠCH HUYẾT [1],
[2], [10], [11]
1.1.1. Hệ thống bạch huyết
Hệ thống bạch huyết là con đường chủ yếu để hấp thu các chất dinh
dưỡng từ ống tiêu hóa, đặc biệt là hấp thu mỡ. Ngoài ra, một số phần tử lớn
như vi khuẩn cũng có thể chui qua khe hở giữa các tế bào nội mạc của mao
mạch bạch huyết để đi vào bạch huyết. Khi bạch huyết chảy qua các hạch

của cơ thể được gọi là các thân bạch huyết, các thân hợp lên ống bạch huyết.
Thành mạch bạch huyết có bề dày và các lớp mô giống như thành tĩnh mạch
nhỏ. Lớp nội mô của mạch bạch huyết gấp nếp thành nhiều van ngăn không
cho bạch huyết chảy ngược lại.

Hình 1.1. Cấu tạo của mao mạch bạch huyết
Phần cơ thể dưới cơ hoành có ba thân bạch huyết: hai thân thắt lưng và
thân ruột. Phần này vận chuyển dịch dưỡng chấp tới bể dưỡng chấp ở ngang
mức đốt sống ngực XII hoặc thắt lưng I, phần này được gọi là ống ngực, chui


5

qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành vào khoang ngực. Ống ngực đi lên ngoài
màng phổi trong trung thất tới bên phải cột sống, nằm giữa tĩnh mạch đơn và
tĩnh mạch chủ xuống, chếch sang trái ở sau thực quản, tới nền cổ trái. Tại đây,
ống ngực vòng từ sau ra trước ở trên động mạch dưới đòn trái để đổ vào hội
lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn trái. Trên đường đi, ống ngực còn nhận
bạch huyết của nửa trái đầu, cổ ngực và chi trên bên trái. Như vậy, ống ngực
nhận và dẫn lưu bạch huyết của toàn bộ phần cơ thể dưới cơ hoành và nửa trái
phần trên cơ thể trên cơ hoành.
Thân dưới đòn phải

Ống ngực

Các hạch khí phế quản

Các hạch hoành dưới

Ống ngực

tạo bởi các tế bào lưới và sợi cơ trơn gọi là mô dạng bạch huyết. Như: vòng bạch
huyết quanh hầu, nang bạch huyết ở ruột, tuyến ức, lách, tủy xương.
1.1.2. Dịch dưỡng chấp
Dịch bạch huyết là dịch kẽ chảy vào hệ thống bạch mạch. Hệ thống bạch
mạch sẽ đưa dịch bạch huyết trở về máu tĩnh mạch qua ống ngực và ống bạch
huyết phải.
Dịch dưỡng chấp bao gồm các tinh thể chylomicron và các lipoprotein
được hấp thu từ ruột non, được thân ruột của hệ thống bạch huyết phần dưới
cơ hoành chuyển về bể dưỡng chấp cùng với dịch bạch huyết của hai thân thắt
lưng của hệ thống bạch huyết.
Dịch dưỡng chấp chủ yếu bao gồm chất béo, cholesterol, điện giải,
protein, glucose, và ít tế bào lympho - bảng 1.1. Lượng protein của dịch
dưỡng chấp thường > 3g/l, có điện tích, giống như trong huyết thanh. Tế bào
lympho thay đổi từ 400 – 6800 TB/mm3, trong đó nhiều nhất là lympho T.
Dịch dưỡng chấp có màu trắng đục như sữa, tách riêng thành 3 lớp: lớp trên
cùng chứa hạt dưỡng trấp nhỏ; lớp sữa ở giữa; và lớp dưới cùng chứa tế bào
mà hầu hết là tế bào lympho T. Dịch dưỡng chấp có thể trong hơn nếu xa bữa
ăn do lượng lipid giảm xuống. Ống ngực vận chuyển trung bình 1,5 – 2 lít
dịch mỗi ngày (nhiều nhất 4 lít/ngày ở người lớn khỏe mạnh). Lưu lượng khác
nhau được quyết định bởi chế độ ăn uống, thuốc, chức năng đường tiêu hóa,
hoạt động của cơ thể, và nó có thể tăng từ 2 – 10 lần trong 2 – 3 giờ sau bữa
ăn nhiều chất béo, và gần 20% sau khi uống nước.
Bảng 1.1: Thành phần của dịch dưỡng chấp [2]


7

Thành phần

Số lượng


>110mg/dl(> 1,1mmol/l)

Hạt dưỡng chấp

có

Tổng số protein

2-6g/dl

Albumin

1,2-4,1g/dl

Globulin

1,1-3,1g/dl

Glucose

2,7-11mmol/l

Natri

104-108mmol/l

Kali

3,8-5,0mmol/l

TDDC là một tình trạng hiếm gặp, nhưng tỉ lệ tử vong thường cao.
TDDC ở trẻ sơ sinh chiếm tỉ lệ 42,8% trong các nguyên nhân gây tràn dịch
màng phổi ở lứa tuổi này [5]. Tỉ lệ mắc TDDC khác nhau giữa các nghiên cứu
và phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. TDDC thường hay do 2 nhóm
nguyên nhân lớn là sau chấn thương, bao gồm cả sau phẫu thuật và do bẩm
sinh hoặc vô căn. Theo một nghiên cứu trước đây, tỉ lệ mắc TDDC ở trẻ sơ
sinh vào khoảng 1/7000 – 1/10000 trẻ sinh ra [12], còn theo nghiên cứu của
Downie và cộng sự năm 2014 tại Úc, tỉ lệ này là 1/5800 [3]. Theo nghiên cứu
này, tỉ lệ này gia tăng do tỉ lệ trẻ được phẫu thuật tim cao hơn. Một nghiên
cứu khác ở Đức năm 2014, tỉ lệ TDDC ở trẻ sơ sinh là 1/24000 và tỉ lệ tử
vong lên đến 64% ở nhóm TDDC bẩm sinh [4]. Còn theo tổng kết của White
và cộng sự năm 2019, tỉ lệ tử vong là 17% [7]. Ở nghiên cứu khác, tỉ lệ tử
vong này từ 17% - 57%, đặc biệt khi có liên quan đến phù thai nhi [13].
Tỉ lệ mắc TDDC bẩm sinh theo giới cũng có nhiều kết quả khác nhau
giữa các nghiên cứu. Theo tổng kết của Bialkowski và cộng sự, tỉ lệ này là
vào khoảng 2:1 tương ứng với nam:nữ [4], còn theo một nghiên cứu khác, tỉ
lệ nam: nữ lại là 1:2 [14]. Tuổi thai thường gặp là 37 tuần + 6 ngày, cân nặng
trung bình là 2935g [7], nhưng ở một nghiên cứu khác, tuổi thai từ 28 tuần
-38 tuần và 90% là sinh non [14]. Một nghiên cứu nữa trên 57755 trẻ sơ sinh
sống có 10 trẻ được chẩn đoán TDDC và 80% số này là sinh non, với cân
nặng trung bình là 2848g [3].
1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN DƯỠNG DỊCH CHẤP
1.4.1. Nguyên nhân gây tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ em
Có nhiều nguyên nhân gây TDDC màng phổi khác nhau ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ (bảng 2), thay đổi tùy theo lứa tuổi, mức độ tổn thương ống ngực [2].
Một nghiên cứu về nguyên nhân TDDC ở trẻ em trên 119 bệnh nhân thấy
rằng, tỉ lệ các nguyên nhân trong từng nhóm tuổi sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trên 1


9

A.U hạt nhiễm khuẩn; Lao; Bệnh hít phải bào tử nấm; Bệnh Sarcome
B.Khác: Nhiễm tụ cầu; Ban Schonlein henoch
1.4.2. Nguyên nhân tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ sơ sinh


10

Nguyên nhân gây TDDC ở trẻ sơ sinh có thể chia làm 2 nhóm: chấn
thương (bao gồm sau phẫu thuật hoặc không phẫu thuật), bẩm sinh và vô căn
[6]. Trong đó, TDDC bẩm sinh và vô căn là nguyên nhân phổ biến nhất [16].
Nghiên cứu của Shih và cộng sự năm 2011 thấy rằng, TDDC là nguyên nhân
phổ biến nhất trong số các nguyên nhân gây TDMP ở trẻ sơ sinh, và trong số
đó TDDC bẩm sinh chiếm 44%, còn lại là sau phẫu thuật [5].Một tổng quan
có hệ thống thực hiện năm 2018 của các tác giả ở Úc thấy có 68,1% là TDDC
bẩm sinh và 38,9% sau phẫu thuật [13].TDDC bẩm sinh có thể do phát triển
bất thường của hệ bạch huyết,u bạch huyết, giãn mạch bạch huyết, tắc nghẽn
ống ngực, hoặc kết hợp với các hội chứng như hội chứng Turner,
Down,Noonan… [5], [16]. Một nghiên cứu đã thấy rằng 80% trẻ sơ sinh có
các dị hình; 30% có hội chứng Noonan, 20% có hội chứng Down [17].
Nguyên nhân hay gặp thứ 2 gây TDDC ở trẻ sơ sinh là chấn thương bao
gồm biến chứng sau phẫu thuật lồng ngực. Phẫu thuật thường gặp biến chứng
TDDT là phẫu thuật thoát vị hoành, tim bẩm sinh, vẹo cột sống, dị dạng
mạch. Có thể do biến chứng đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn [18], [19], [20],
[21], [22], [23].
Những nguyên nhân chấn thương khác như gãy vỡ xương sườn, xương
cột sống, sang chấn lúc sinh.
Cơ chế gây TDTKMP sau phẫu thuật lồng ngực được chia là 3 nhóm
chính: do tổn thương trực tiếp của ống ngực – chiếm 65%; do huyết khối và/
hoặc tăng áp lực tĩnh mạch chủ - 27%; thứ 3 là do bẩm sinh – 8% [24].
Một tổng quan có hệ thống đã tổng kết trên 107 trẻ sơ sinh TDDT sau


12

1.6.1. Chụp X quang ngực

Hình 1.3. Hình ảnh Xquang tràn dịch dưỡng chấp màng phổi
Chụp X quang ngực là cận lâm sàng đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn.
Có giá trị chẩn đoán TDMP khi có các dấu hiệu nghi ngờ TDMP, nhưng
không chẩn đoán được TDDC.
Hình ảnh phát hiện được tùy thuộc vào mức độ tràn dịch, dịch tự do hay
khu trú, tư thế chụp phim (thẳng – nghiêng) và tổn thương phối hợp.
Hình ảnh có thể thấy:
Mờ góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện.
Đường cong lõm lên trên – Đường cong Damoiseau
Tràn dịch nhiều có thể mờ toàn bộ một bên phổi.
1.6.2. Siêu âm màng phổi
Siêu âm cũng là một cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán TDMP về số lượng,
vị trí, tính chất dịch nhưng không đặc hiệu cho TDDC. Hình ảnh dịch ở đây là
một lớp dịch mỏng nằm xen giữa lá thành và lá tạng của màng phổi.


13

Siêu âm màng phổi có giá trị hướng dẫn chọc dò màng phổi và xác định
một số nguyên nhân như: u trung thất, chấn thương…
1.6.3. Chụp CT Scan ngực/MRI ngực
Chụp CT scan ngực rất có giá trị chẩn đoán TDMP trong những trường
hợp khó và chẩn đoán nguyên nhân.
MRI ngực được chỉ định trong ít trường hợp như u bạch huyết.
1.6.4. Chọc dò màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi

dịch màng phổi/ huyết thanh ≥ 1,0; tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/ huyết
thanh < 1,0; sự hiện diện của hạt dưỡng trấp. Số lượng tế bào > 1000
TB/mm3, với tỷ lệ tế bào lympho > 80%. [1], [2], [8]
1.8. ĐIỀU TRỊ
TDDC có thể được điều trị bảo tồn (nội khoa) hoặc phẫu thuật (ngoại
khoa). Nguyên tắc chung cho cả 2 phương pháp là điều trị nguyên nhân, giảm
sản xuất dịch bạch huyết, dẫn lưu và làm sạch khoang màng phổi, bồi phụ
dịch và điện giải, dinh dưỡng thích hợp và hỗ trợ hô hấp cần thiết. Điều trị
bảo tồn luôn phải được cân nhắc trước tiên vì có đến 50% rò rỉ ống ngực có
thể tự đóng [21].
1.8.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa được đưa ra với chế độ ăn có triglyceride chuỗi trung
bình (medium-chain triglycerides –MCT), nuôi dưỡng tĩnh mạch và sử dụng
thuốcSomatostatin- Octreotide.
1.8.1.1. Điều trị bằng chế độ ăn, dinh dưỡng
Trong một số trường hợp, TDDC nhẹ, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa
(nuôi dưỡng tĩnh mạch) hoặc chế độ ăn hạn chế chất béo sẽ làm giảm sản xuất
dịch dưỡng chấp. Chế độ ăn có chất béo với triglyceride chuỗi trung bình
được sử dụng. Triglycerid chuỗi trung bình với các acid béo bão hòa từ 8 – 10
cacbon được hấp thu trực tiếp vào hệ thống tĩnh mạch cửa, không qua hệ bạch
huyết. Trên thế giới có nhiều sản phẩm sữa công thức như Optimental
(Abbott), Peptamen (Nestle), Portagen (Mead Johnson), Enfaport( Mead
Johnson), Pregestimil ( Mead Johnson)…Tại Việt Nam, chế phẩm sữa
Pregestimil là sản phẩm được dùng phổ biến nhất, chứa 55% MCT. MCT


15

không chứa các acid béo cần thiết nên cần cân nhắc nếu sử dụng những sản
phẩm sữa công thức này > 3 tuần [2]. Một báo cáo năm 2018 đã sử dụng sữa

và ghi nhận trường hợp sốc phản vệ. Shah and Sinn đã báo cáo sử dụng
Octreotid trên 6 bệnh nhân TDDC bẩm sinh với liều 0,5 – 10 Mcg/kg/h, thời
gian điều trị trung bình 20 ngày, 5/6 bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp
này.Roehr và cộng sự đã trình bày một tổng quan có hệ thống về sử dụng
somatostatin và octreotid ở 35 trẻ em. Hầu hết các báo cáo có sự giảm đáng
kể dịch dưỡng chấp trong vòng 5-6 ngày. Một báo cáo năm 2010 của
Cochrane trên 20 trẻ TDDC bẩm sinh thấy 14 trường hợp thành công giảm
dịch dưỡng chấp, 4 trường hợp không giảm và 1 trường hợp không rõ ràng kết
quả. Không có khuyến nghị thực hành được đưa ra trên bằng chứng này.
Horvers và CS báo cáo sử dụng octreotid ở 7 bệnh nhân TDDC bẩm sinh
thấy dịch dưỡng chấp giảm ở tất cả các bệnh nhân với liều 5-6 Mcg/kg/phút
nhưng tác giả cũng cho rằng sự giảm này có thể do tiến trình tự nhiên của
bệnh. Cần có thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm có kiểm soát để đánh giá
tính an toàn và hiệu quả của octreotid. [7], [13], [28], [29], [30].
1.8.1.3. Điều trị hỗ trợ khác
Các tác nhân khác được sử dụng trong điều trị TDDC bao gồm NO và
etilefrine. Một báo cáo một trường hợp TDDC sau phẫu thuật tim bẩm sinh đã sử
dụng NO hít thành công với liều 20 ppm trong 8 ngày. Etilefrine là một thuốc
giao cảm thường được dùng cho một số ít người lớn TDDC sau phẫu thuật [2].
Dẫn lưu dịch khoang màng phổi là một biện pháp điều trị quan trọng.
Lưu lượng dịch dẫn lưu < 10ml/kg/ ngày được coi như cải thiện. Nếu dịch dẫn
lưu > 10ml/kg/ ngày sau 4 tuần điều trị thì coi như thất bại và cần có thêm
những can thiệp khác [24].
Sử dụng thông khí nhân tạo áp lực dương cuối thì thở ra có thể chèn ép
vào các vị trí tổn thương ống ngực, giúp giảm lưu lượng dịch dưỡng chấp.
Gần đây, có một báo cáo gây viêm màng phổi gây xơ hóa màng phổi với
Betadin hoặc OK- 423 khi điều trị thất bại với octreotide, đã được báo cáo thành
công và mở ra hướng nghiên cứu cho những nghiên cứu tiếp theo [31], [32].
1.8.2. Điều trị ngoại khoa


1,0, tỷ số cholesterol dịch màng phổi/ huyết thanh < 1,0, xuất hiện hạt dưỡng chấp

Kỹ thuật xác định tổn thương/ nguyên nhân
Xác định kích cỡ ổ vỡ
Chụp Xquang hệ bạch huyết, chụp nhấp nháy hệ bạch huyết, nội soi lồng ngực, chụp CT, MRI
Điều trị
Mục đích: giảm triệu chứng hô hấp, ngăn tái phát, điều trị suy dinh dưỡng
và suy giảm miễn dịch
Đặt dẫn lưu màng phổi

Điều trị nội khoa

Điều chỉnh
chế độ ăn

Chế độ ăn
đường ruột có
chứa
Triglycerid
chuỗi trung
bình

Lượng dịch dưỡng chấp ra
nhiều, không thực hiện được
chế độ ăn đường ruột, bệnh
nhân không thể ăn được

Không

Nghĩ đến sử dụng