BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VEOKHAM SOMVONG

TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NHÓM
NGƯỜI 30 ĐẾN 69 TUỔI ĐẾN KHÁM SỨC KHỎE
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VEOKHAM SOMVONG

TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NHÓM
NGƯỜI 30 ĐẾN 69 TUỔI ĐẾN KHÁM SỨC KHỎE
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành

: Đái tháo đường

HOMA-IR

: Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance –
(Chỉ số kháng insulin theo phương pháp đánh giá ổn định nội môi).

QUICKI

: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index
(chỉ số nhạy insulin)

ĐTĐTK

: Đái tháo đường thai kỳ

GDM

: Gestational Diabetes Mellitus
(Đái tháo đường thai kỳ)

Io

: Insulin máu lấy cùng với Go khi làm dung nạp glucose

Go

: Đường máu trước khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose

G120

: Joint National Committee on detection, evalution and
treatment of hight blood pressure (Ủy ban quốc gia về phát hiện,
đánh giá và điều trị tăng huyết áp Hoa Kỳ).


LDL-C

: Low Density lipoprotein - Cholesterol
(Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

RLDNG

: Rối loạn dung nạp glucose

RLLM

: Rối loạn lipid máu

CT

: Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)

TG

: Triglyceride

THA

: Tăng huyết áp


trong 2 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường không được chẩn
đoán (trên 212 triệu người), 12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi
cho đái tháo đường (727 tỷ USD). Một trong 6 trẻ sinh ra (16,2%) bị ảnh
hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ. Ba phần tư (79%) số người bị đái tháo
đường sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Dự đoán số người
mắc bệnh sẽ tăng lên 629 triệu người vào năm 2045, một trong 10 người
trưởng thành (20-79 tuổi) sẽ bị đái tháo đường, Chi phí y tế liên quan đến đái
tháo đường sẽ vượt quá 776 tỷ USD [1]
Trên thế giới đã có nhiều thống kê về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tình
trạng tiền ĐTĐ.
Tại Hoa Kỳ, số liệu theo The National Health Interview Surveys
(NHIS) 2011 – 2015 and The National Health and Nutrition Examination
Survey (2011 – 2014) tỷ lệ ĐTĐ trong người trên 20 tuổi là 9.5% (21.8 triệu
người) và nhóm ≥ 65 tuổi là mắc với tỷ lệ cao 20.8%, trong đó tiền ĐTĐ 34.4
– 36.9% ước tính là 83.6 triệu người [79], National Statistics Report 2017 có
báo cáo năm 2015 người ở độ tuổi trên 18 ĐTĐ là 30,2 triệu người (chiếm
12,2% dân số người lớn Mỹ) trong đó 7,2 triệu người (23,8%) chưa được chẩn
đoán là ĐTĐ và thấy tỷ lệ bị ĐTĐ tăng lên theo 25,2% giữa tuổi 65 trở lên [2].
Tại Việt Nam nếu như năm 1990 tỷ lệ ĐTĐ typ 2 chỉ 1,1 đến 2,25%, thì
2012 của Bệnh Viện Nội Tiết Trung Ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên
toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán
trong cộng đồng là 63,6%. Ở độ tuổi 50 – 59 chiếm 7,5%, và độ tuổi 60 – 69


8
chiếm 9,9% [3]. Năm 2009, tại Việt Nam, 3,8% dân số từ 25 đến 64 tuổi có
đường huyết lúc đói từ 5,6 mmol/l trở lên. Tỷ lệ này ở thành thị (4,6%) cao
hơn ở nông thôn (3,4%), ở nam (4,4%) cao hơn ở nữ (3,2%) [4]. Tiền đái tháo
đường bao gồm rối loạn glucose máu lúc đói (Fasting plasma glucose – FPG )
và rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance-IGT) là giai đoạn

Bệnh Viện Bạch Mai năm 2018 – 2019.

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến ( Tuổi, BMI, vòng eo, tăng huyết
áp, tiền sử gia đình, mỡ máu…) với tiền đái tháo đường ở nhóm nghiên
cứu trên


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét đại cương tiền đái tháo đường.
1.1.1. Định nghĩa tiền đái tháo đường
Khái niệm tiền ĐTĐ đã được cơ quan dịch vụ sức khỏe và con người
và Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đưa ra vào tháng 3 năm 2002 và cho đến hiện
nay là tình trạng đường huyết cao nhưng chưa cao đến mức bị đái tháo đường,
được biết với cái tên rối loạn đường huyết lúc đói (IFG) từ 100 (5,6mmol/L)
đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L) hoặc rối loạn dung nạp đường máu (IGT) từ 140
(7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L) hoặc

HbA1c từ 5,7% (39

mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)[6].
HHS và ADA cũng đã khuyến cáo tất cả nhữn người béo phì từ 45 tuổi
trở lên (BMI ≥ 25 ) cần được sàng lọc và những người mà có tuổi nhỏ 45 tuổi
cũng nên sàng lọc nếu có các yếu tố nguy cơ như là THA, tiền sử gia đình
ĐTĐ, rối loạn mỡ máu, ĐTĐ thai kỳ hoặc đẻ con mà có trọng lượng trên 4
cân, hoặc thuộc chủng tộc có nguy cơ bị ĐTĐ typ 2 cao.
Nếu một người mà (yếu tố nguy cơ) được xét nghiệm sàng lọc tiền
ĐTĐ và kết quả đường huyết nằm trong giới hạn bình thường thì ADA

sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực[22,23].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở
thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố
Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ
hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo
đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. Tỷ lệ rối loạn dung


12
nạp glucose toàn quốc 7.3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1.9%
(năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh
không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho
thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [27]. Và nhằm thực hiện
mục tiêu phòng chống và quản lý bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2012 –
2015 theo quyết định số 1208/QĐ-TT của Thủ tướng Chính phủ, năm 2011,
đã sàng lọc 248,466 đối tượng nguy cơ cao và phát hiện 18,738 (7.5%) trường
hợp TĐTĐ và 38,135 (15,4%) ĐTĐ, 2012 sàng lọc 268,373 đối tượng nguy
cơ cao và phát hiện 19,778 (7.4%) TĐTĐ và 36,123 (13.5%) ĐTĐ, năm 2013
đã khám sàng lọc 266,480 đối tượng nguy cơ cao và phát hiện 19,062 (7.1%)
TĐTĐ và 45,966 (17.3%) ĐTĐ [4].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của tiền đái tháo đường:
Trước khi mắc bệnh đái tháo đường, người bệnh đã trải qua giai đoạn tiền
đái tháo đường. Tiền đái tháo đường cũng được biết tới với tên gọi rối loạn dung
nạp glucose và rối loạn đường huyết lúc đói. Đây là sự kết hợp giữa rối loạn quá
trình sản sinh insulin và giảm độ nhạy của insulin (kháng insulin).
a) Rối loạn tiết insulin: Khi mới bị đái tháo đường týp 2 thì insulin có thể
bình thường hoặc tăng lên nhưng tốc độ tiết insulin chậm và không
tương xứng với mức tăng của glucose máu. Nếu glucose máu vẫn tiếp
tục tăng thì ở giai đoạn sau, tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ trở nên
giảm sút hơn. Nguyên nhân là do ảnh hưởng độc của việc tăng glucose

c. HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). Những tình
trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái
tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu
lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).
1.1.5. Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường hoặc tiền
đái tháo đường ở người không có triệu chứng ĐTĐ:
a. Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng
lý tưởng và có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:


14
- Ít vận động thể lực
- Gia đình có người bị đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị
em ruột)
- Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)
- Nồng độ HDL cholesterol < 35 mg/ (0,9 mmol/L) và/hoặc nồng độ
-

triglyceride > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
Vòng bụng to: ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm
Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
Phụ nữ đã mắc đái tháo đường thai kỳ
HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn

dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó.
- Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo phì, dấu gai
đen…).
- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.
b. Ở bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực hiện

mà cả nội và ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ typ 2, con cái có cả bố mẹ
đều mắc bệnh ĐTĐ typ 2, thì có nguy cơ rất cao bị mắc bệnh ĐTĐ typ 2.
[43,44,45].
1.2.3. Yếu tố chủng tộc
Tỷ lệ tiền đai tháo đường và đái tháo đường typ 2 gặp ở tất cả các dân
tộc, nhưng với tỷ lệ và mức độ khác nhau. Tỷ lệ đái tháo đường cao nhất ở
người châu Á Ấn Độ còn tiền đái tháo đường thì có vẻ thấp hơn khi so sánh
với dân gốc khác[46], và tỷ lệ có tăng theo tuổi[47].
1.2.4. Tiền sử đái tháo đường thai nghén, tiền sử sinh con nặng cân.
Trẻ sơ sinh nặng trên 4000 gram là một YTNC của bệnh ĐTĐ typ 2
cho cả mẹ và con. Các bà mẹ này có nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 cao hơn phụ nữ
bình thường. Và năm 2017 tỷ lệ người sống có liên quan với tăng đường máu
trong khi có thai là 16.2% chiếm con số là 21.3 triệu ngừoi[1].
Những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ tỷ lệ tiến triển thành bệnh ĐTĐ
typ 2 khá cao. Nhiều nghiên cứu đã cho rối loạn dung nạp dường máu (IGT)
là 12.5%, IFT là 20.8%[47], IGT 9.4% [39]. Và trong tất cả đều cho rằng có


16
liên quan đến tuổi, yếu tố gia đình từa cân/béo phì, có rối loạn bài tiết insulin,
đề kháng insulin[50]. Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu tại bệnh viện Phụ
sản Trung ương và bệnh viện Phụ sản Hà Nội công bố năm 1997, trong số phụ
nữ được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ và đến khám lại sau đẻ 6-12 tuần thấy có
3,2% là ĐTĐ thực sự, số rối loạn dung nạp glucose hoặc suy giảm đường
huyết lúc đói là 26,3%. ĐTĐ thai kỳ có tương quan thuận với tuổi của bà mẹ
khi mang thai, trong đó, nguy cơ đặc biệt cao ở nhóm bà mẹ trên 35 tuổi[51].
1.2.5. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp được coi là nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ typ 2. Phần lớn
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA và tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở người bệnh THA cũng
cao hơn rất nhiều so với người bình thường. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ typ

uống rượu là 10.5% (11.2% và 9.7% nam và nữ) và sau khi loại trừ yếu tố rủi
ro khác thì nồng độ rượu là yếu tố độc lập liên quan đến tiền ĐTĐ, với mối
liên hệ phản ứng liều OR 1.80, 95% CI 1.53-2.11, p < 0.001 và 1.47, 95% CI
1.28-1.68, p < 0.001) đối với người uống liều hàng ngày và 3-4 lần trong tuần,
khi so với người không dùng [61].
Các nghiên cứu cũng cho thấy, việc tập luyện thể lực thường xuyên có
tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương, giúp duy trì sự bình
ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện
tâm lý ở BN ĐTĐ typ 2. Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều
chỉnh chế độ ăn hợp lý có thể giúp làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2
một cách đáng kể [8].
1.2.8. Rối mỡ máu:
Rối loạn lipid máu có liên quan đến tiền ĐTĐ, làm tăng nguy cơ bị
tiền ĐTĐ [1]. Nghiên cứu tuần tập tại Nhật Bản theo dõi trong 3 năm kết
luận rằng nồng độ của TG và HDL-C có sự tác động khác nhau đến giai


18
đoạn đầu sự bài tiết insulin là trạng thái cơ bản cho rối loạn dung nạp
đường máu[77]. Tại Ấn Độ có làm nghiên cứu bệnh nhân ngoại và nội trú
K R Hospital, MysoreTC, theo dõi tháng 8 2016 đến tháng 2017 thấy LDL,
TG, và VLDL là đặc hiệu cho sự tăng lên của tiền ĐTĐ khi so sánh với
nhóm người khỏe bình thường trong khi HDL là đặc hiệu với giảm tỷ lệ
Tiền ĐTĐ so với với người khỏe mạnh [78].
1.3. Các biến chứng của tiền đái tháo đường.
1.3.1. Biến chứng mạch máu nhỏ.
Giải phẫu bệnh học là khuyết tật cơ bản của tiền ĐTĐ là bao gồm
kháng insulin, rối loạn chức năng của tế bào beta, tăng cường giáng hóa mỡ,
quá trình viêm, tăng hiệu quả của incretin tối ưu, và tăng cường sản suất
đường ở gan, trong nghiên cứu theo dõi nhiều năm cho thấy biến chứng của

bệnh chuyển hóa đó có liên quan đến bệnh lý tim mạch [73].
Sự tổn thương thần kinh là biến chứng hay gặp nhất trong số các biến
chứng mạn tính của ĐTĐ, tỷ lệ bệnh ngày càng tăng theo thời gian mắc bệnh.
Người bệnh ĐTĐ typ 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn
đoán, có khi còn có trước đó nhiều năm[1]. Trong nghiên cứu thuần tập có
467 người tham gia mà có nguy cơ cao của ĐTĐ type 2 theo dõi trong 2 năm
thấy tỷ lệ bệnh lý thần kinh ngoại biên là 29%, 49%, và 50% đối với nồng độ
đường máu bình thường, tiền ĐTĐ, và ĐTĐ mới phát hiện (P
Để đánh giá đúng, người ta cho đối tượng ăn chế độ ăn giàu
hydratecarbone (150-200g/ngày) trong 3 ngày, tuy nhiên ở Việt Nam, điều
này không cần thiết vì hàng ngày người dân đều dùng gạo là lương thực chủ
yếu trong các bữa ăn.
Một số lưu ý:
- Không thực hiện khi đối tượng đang có bệnh cấp tính, đang dùng các
thuốc có ảnh hưởng đến glucose máu (như chẹn beta giao cảm, corticoid, lợi
tiểu thiazid..) hoặc bệnh nhân suy dinh dưỡng, nằm liệt giường.
- Không vận động mạnh trước hoặc trong quá trình làm nghiệm pháp.
- Trước ngày làm nghiệm pháp, đối tượng không được ăn từ sau 21 giờ,
sáng hôm làm nghiệm pháp, đối tượng phải nhịn đói, không dùng các chất
kích thích như cà phê, chè, thuốc.
1.5.3. Tiến hành
Sau khi chuẩn bị tốt các điều kiện như trên, lần lượt tiến hành theo từng
bước như sau:
- Lấy máu định lượng glucose máu lúc đói.


22
- Cho đối tượng uống 75 gram glucose anhydrous (hoặc 82,5 gram
glucose monohydrate) pha trong 250 - 300 mL nước trong vòng 5 phút. Thời
điểm 0 chính là thời điểm ngay trước khi đối tượng uống glucose.
- Lấy máu ở thời điểm 120 phút tính từ thời điểm 0, định lượng nồng
độ glucose máu.
- Kết luận dựa vào kết quả xét nghiệm.


23

23

1. HbA1c từ 5,7 đến 6,4 %.


24

24
2. Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói ( IFG), nếu đường máu lúc

đói từ 5,6 – 6,9 mmol/L (100 – 125 mg/dL).
3. Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tương ở thời
điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8mmol/l
(140mg/dl) đến 11,0mmol/l (198mg/dl).
2.2.4.2. Đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI, vòng eo (VE).
Dựa theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người trưởng thành Châu Á .
- Chỉ số BMI được tính theo công thức:
BMI (kg/m2)

=

WHR

=

Cân nặng [kg]

[chiều cao(m)]2
Nhẹ cân
:
BMI < 18,5
Bình thường

Bình thường


HDL–C

mmol

> 1.0

≤ 1.0

LDL–C

mmol

< 3.1

≥ 3.1

2.2.5. Quy trình, cách thức nghiên cứu
Bước 1:
- Làm đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu với đối tượng có đủ tiêu
chuẩn đã đồng ý tham gia nghiên cứu đến koa khám bệnh theo yêu cầu BV
Bạch Mai, khám bệnh và xét nghiệm đường huyết.
- Lấy tất cả các đối tượng đến tham gia nghiên cứu nếu đáp ứng các tiêu
chuẩn chọn mẫu.
Bước 2: Thu thập thông tin
- Công cụ thu thập số liệu:
+ Phỏng vấn (PV) theo bộ câu hỏi.
+ Thăm khám lâm sàng.
+ Cân đo chiều cao (CC), cân nặng, vòng eo, vòng hông, HA.
+ Xét nghiệm đường huyết lúc đói (ĐHLĐ) và 2 giờ sau làm nghiệm
pháp dung nạp glucose máu.