BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TỐNG VĂN BIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN TỪ 01/2012 ĐẾN 05/2018
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

1.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh.................................................................10
1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn..........................................................................11
1.4. Điều trị ung thư đại tràng trái.................................................................15
1.4.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái.........................................15
1.4.2. Điều trị hóa chất bổ trợ....................................................................20
1.4.3. Điều trị tia xạ...................................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................21
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu quan sát mô tả.......................21
2.2.2. Thu thập thông tin............................................................................22
2.3. Các biến số nghiên cứu..........................................................................22
2.3.1. Đặc điểm dịch tễ..............................................................................22
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ...........................................................22
2.3.3. Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ..............................................23
2.3.4. Đặc điểm khối u...............................................................................23
2.3.5. Các đặc điểm về phẫu thuật.............................................................23


2.3.6. Xác định kết quả gần.......................................................................23
2.3.7. Theo dõi kết quả xa..........................................................................25
2.4. Xử lý số liệu...........................................................................................25
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................26
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..............................................................26
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới..................................................................26
3.1.2. Lý do vào viện.................................................................................26
3.1.3. Khu vực sống: thành thị, nông thôn.................................................26

4.5. Kết quả điều trị.......................................................................................29
4.5.1. Phẫu thuật........................................................................................29
4.5.2. Thời gian phẫu thuật........................................................................29
4.5.3. Đau sau mổ......................................................................................29
4.5.4. Kết quả sớm.....................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Các vị trí trocar.........................................................................16

Hình 1.2: Bộc lộ trường phẫu thuật...............................................................17
Hình 1.3: Giải phóng mạc Told bên trái.........................................................17
Hình 1.4: Thắt bó mạch mạc treo tràng dưới.................................................18
Hình 1.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma..........................................18
Hình 1.6: Hạ góc đại tràng trái.......................................................................18
Hình 1.7: Cắt đoạn trực tràng.........................................................................18
Hình 1.8: Chuẩn bị miệng nối........................................................................19


Hình 1.9: Nối đại tràng phải với trực tràng bằng máy đưa qua hậu môn......19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý khá phổ biến. Theo MacraeF. A


1.1. Giải phẫu đại tràng trái.
Đại tràng trái nằm ở nửa bụng trái từ nửa trái của đại tràng ngang tới
hết đại tràng sigma. Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, có
tĩnh mạch, bạch huyết và thần kinh đi kèm vì vậy được tính như một đơn vị
phẫu thuật. Đại tràng trái chia thành các đoạn: nửa bên trái của đại tràng
ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma.
Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng ở
ngang mức đốt sống thắt lưng 2, đi xuống dưới chía ra nhánh. Động mạch đại
tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống. Các động mạch đại tràng sigma gồm 2
hoặc 3 ngành, cấp máu cho đại tràng sigma. Động mạch mạch treo tràng dưới
có vòng nối với các động mạch khác và các nhánh nối với nhau. Điểm tiếp
nối của các vòng nối chính là giới hạn để cắt đại tràng trong phẫu thuật đại
tràng trái.
Hệ thống bạch huyết được chia làm 4 chặng: chặng hạch trong thành
đại tràng nằm trên thành ruột dưới lớp thanh mạc, chặng hạch cạnh đại tràng
nằm dọc theo các cung động mạch, chặng hạch trung gian nằm dọc theo các
động mạch mạc treo, chặng hạch chính các hạch chính nằm quanh gốc
ĐMMTTD.
1.2. Sinh bệnh học và tiến triển của ung thư đại tràng
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng


3

- Gồm các yếu tố bên ngoài như: chế độ ăn, sinh hoạt, sử dụng thuốc... và
các yếu tố nội tại như cơ đia, tiền căn bản thân và gia đình...
1.2.1.1 Các yếu tố từ bên ngoài:
- Đại tràng tiếp xúc với các chất mà chúng ta ăn vào và những sản phẩm
của quá trình tiêu hóa. Vì vậy vai trò của chế độ ăn là yếu tố sinh bệnh học được

hợp và sửa chữa ADN.


Hút thuốc lá: Những người hút thuốc lá kéo dài có nguy cơ UTĐT gấp

2,3 lần người không hút thuốc lá do hút thuốc lá có thể tạo ra những bản sao lỗi
của ADN. Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong hình thành và phát triển
polyp tuyến của đại tràng[12].


Rượu: rượu làm rối loạn hấp thu folate do đó gián tiếp làm tăng nguy

cơ UTĐT. Tất cả các nghiêm cứu cho thấy uống rượu nhiều liên quan đến ung
thư đại tràng[11].
 Aspirin và NSAID: nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có bằng chứng
về việc sử dụng Aspirin và NSAID có tác dụng bảo vệ khỏi UTĐT.
 Điều trị hormone thay thế: Ở phụ nữ được điều trị hormone thay thế
ghi nhận giảm về tần xuất và tỉ lệ tử vong do UTĐT. Có thể do hormone làm
giảm tiết axit mật và estrogen có tác dụng lên biểu mô đại tràng.
1.2.1.2 Các yếu tố nguy cơ nội tại:


Tuổi và giới: Tỷ lệ UTĐT bắt đầu tăng ở những người trên 40 tuổi và

tăng rõ rệt sau tuổi 50. Trên 90% các trường hợp xảy ra ở những người trên 50
tuổi và tỉ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ từ 1.5-2 lần [13].
 Polyp:
- Dựa vào hình thái đại thể chia thành polyp có cuống và không có cuống.





6

- Tia xạ
- Bệnh to đầu chi...
1.3. Chẩn Đoán UTĐT (T)
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Những triệu chứng về thay đổi bài tiết phân
+ Hội chứng lỵ: đau quặn mót dặn, phân nhầy máu mũi
+ Hội chứng đại tiện phân lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu koenig
thường gặp trong u đại tràng phải.
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn
- Đại tiện phân có máu: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất
của UTĐTT. Đây là triệu chứng quan trọng báo hiệu UTĐTT. Bệnh nhân có
thể đi ngoài phân đen, màu bã cà phê khi u ở đại tràng phải, có mùi rất khẳn
từng đợt hoặc kéo dài.
- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Thường xảy ra đối với ung thư đại tràng trái, sớm nhất
có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi
ngoài từ vài lần đến vài chục lần trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa
chảy, hoặc xen kẽ cả táo bón và ỉa chảy.
- Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột
hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổn
thương lan tràn ổ phúc mạc...
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân


7

1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp X-quang
Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán
tắc ruột hoặc thủng ruột do u[16].
Chụp khung đại tràng cản quang (lavement barite) là một trong những
phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTĐT. Vai trò của chụp khung đại
tràng có cản quang đã giảm đi nhiều từ khi nội soi đại tràng ống mềm phát
triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình chít hẹp, hình
khuyết hay tổn thương phối hợp. Tuy nhiên, một số trường hợp UTĐT thể
thâm nhiễm (thể chai) rất khó được chẩn đoán bằng nội soi, do lòng ruột chít
hẹp nên khó đưa ống soi qua được tổn thương. Trong những trường hợp này
chụp X-quang là phương pháp quan trọng. Ngoài ra, chụp khung đại tràng
giúp cho phẫu thuật viên thêm những thông tin về giải phẫu định khu.
Chụp khung đại tràng đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn, cho phép
phát hiện được những ung thư sớm và những polyp nhỏ.
* CT-Scan (Computed Tomography)
CT-Scan ổ bụng, tiểu khung và lồng ngực để xác định tình trạng di căn
xa là bắt buộc trong UTĐTT. Khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT tại thời điểm
chẩn đoán đã có di căn xa và vị trí di căn nhiều nhất là ở gan[18]. CT-Scan ổ
bụng và tiểu khung cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình
trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng, phát hiện các biến
chứng như thủng, đường rò, tắc ruột.
* MRI (Magnetic Resonance Imaging)


9

MRI là phương pháp hiện đại cho kết quả tốt hơn CT-Scan, MRI có độ
nhạy cao hơn CT-Scan đối với các tổn thương nhỏ hơn 10 mm. MRI được
thực hiện ở những bệnh nhân UTĐT nghi ngờ có di căn gan, mô tả rõ tính

tràng và ung thư dạ dày.
* Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân - Test FOB (Faecal occult blood)
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân đã trở thành một test sàng lọc
có giá trị lớn trong phòng chống UTĐTT. Nguyên lý của xét nghiệm là phân
tích xem trong phân người bệnh có chứa Hemoglobin không. Cho đến nay có
3 phương pháp thử test FOB[20].
- Test thử giấy thấm bão hòa Guaiac (Test Hemocult II).
- Phương pháp hóa mô miễn dịch (Faecal immunochemical test - FIT
hoặc iFOBT - immunochemical Faecal occult blood test).
- Thử nghiệm Pocphyryn - Hem: Hemoquant test
* Sinh thiết
- Sinh thiết qua nội soi có giá trị chẩn đoán chắc chắn UTĐT, loại ung
thư nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn bệnh.
- Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật có thể chẩn đoán được của ung thư
và xem 2 đầu diện cắt còn tế bào ung thư hay không.
1.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh.
1.3.3.1. Giải phẫu bệnh
* Đại thể:
Thể sùi. Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt U không đều, có thể
chia thành nhiều thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn


11

bở, dễ rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo
giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn
hạch hơn các thể khác.
Thể loét. Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh

giai đoạn trước mổ sẽ giúp quyết định chiến lược điều trị cho bệnh nhân là
phẫu thuật đầu tiên (triệt căn hoặc giảm nhẹ) hay dùng các liệu pháp bổ trợ
trước mổ.
- Phân tích bệnh phẩm sau mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh
để quyết định điều trị bổ trợ. Hiện nay, có nhiều phương pháp phân loại giai
đoạn trong đó phân loại giai đoạn Dukes và phân loại TNM được ứng dụng
nhiều nhất.

1.3.4.1. Phân loại Dukes cổ điển
- Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu bệnh học người Xcốt-len
lần đầu tiên đề xuất phân loại giai đoạn UTĐT làm 4 giai đoạn: A, B, C, D.
+ Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa
di căn hạch.
+ Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc, hoặc qua thanh mạc đến tổ
chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch.


13

+ Dukes C: có di căn hạch.
+ Dukes D: có di căn xa.
1.3.4.2. Phân loại Astler-Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes:
- Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng di căn hạch.
- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng, phân

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ: khu trú tại biểu mô hoặc xâm lấn lớp cơ niêm
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
T2: U xâm lấn đến lớp cơ
T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô
xung quanh đại tràng không có phúc mạc bao phủ.


15

T4a: U xâm lấn ra tới bề mặt thanh mạc
T4b:U xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc xung quanh hay cơ quan khác.
- N: Hạch vùng
NX: Không thể đánh giá được hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch vùng
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
N1c: Khối u có nhân di căn dưới thanh mạc, mạc treo ruột hoặc mô xung
quanh đại tràng không có phúc mạc bao phủ, nhưng không có di căn hạch vùng
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên
N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
- M: Di căn xa
MX: Không thể đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Di căn xa chỉ một cơ quan hoặc vị trí
M1b: Di căn xa trên một cơ quan/vị trí hoặc phúc mạc.
1.4. Điều trị ung thư đại tràng trái

17

tràng sigma, cắt đại tràng trái cao, cắt nửa đại tràng trái, kết hợp với nạo vét
hạch triệt để.
Nhiều nghiên cứu cho thấy những ưu việt của cắt đại tràng nội soi.
So với cắt đại tràng mở điều trị ung thư đại tràng trái : giảm đau sau
mổ, thời gian phục hồi nhanh, người bệnh sớm trỏ về hoạt động bình
thường…. Kết quả lâu dài về thời gian sống sau mổ tương đương mổ mở.
* Các bước thực hiện phẫu thuật.
- Bệnh nhân: gây mê NKQ, nằm ngửa, nghiêng phải, chân dạng.
- Vị trí kíp mổ: phẫu thuật viên đứng bên phải về phía đầu bệnh nhân,
người phụ 1 cầm camera đứng bên phải về phía chân bệnh nhân, người phụ 2
đứng bên trái phía chân bệnh nhân để giữ, kéo đại tràng.
- Vị trí đặt trocar: có thể đặt 4 hoặc 5 trocar.
+ 1 trocar 10 - 12mm cho ống kính đặt 1cm trên rốn, lệch sang phải.
+ 1trocar 12mm đặt ở hố chậu phải (dao điện,dao siêu âm,clip, endoGIA…)

Hình 1.1: Các vị trí trocar
+ 1trocar 5mm đặt ở hố chậu trái (để dùng cho panh kéo căng mạc told
trái,mạc nối lớn hay mạc treo đại tràng trái).


18

+ 1trocar 5mm ở dưới sườn trái (dùng panh với tay trái Người thực
hiện).
+ 1trocar 5mm trên xương mu(hệ thống hút,rửa và để dễ dàng bộc lộ
chỗ nối đại tràng xích ma - trực tràng).
- Tư thế bàn mổ: Trendelenburg nghiêng sang phải 10◦.
- Đẩy mạc nối lớn lên trên,ruột non sang phải đẻ bộc lộ góc tá hỗng

Hình 1.6: Hạ góc đại tràng trái

Hình 1.7: Cắt đoạn trực tràng

- Mở phúc mạc rãnh thành đại tràng trái từ dưới lên trên.
- Kéo căng mạc nối lớn lên trên và đại tràng ngang xuống dưới để giải
phóng mạc nối lớn 1/3 trái của đại tràng ngang. Cắt dây chằng lách - đại
tràng, cắt dây chằng hoành lách và hạ toàn bộ góc đại tràng trái.