1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỗi con người hình thành đều nhận được 50% vật chất đi truyền của
bố, 50% vật chất di truyền từ mẹ. Trong quá trình hình thành và phát triển cá
thể có rất nhiều yếu tố dẫn tới các bệnh và tật di truyền ở mức độ nhiễm sắc
thể hoặc gen.
Ngày nay, với những tiến bộ khoa học trong phát hiện, chẩn đoán và
điều trị người ta đã phát hiện được nhiều nguyên nhân, cơ chế của nhiều bệnh,
tật di truyền, và tìm ra phương hướng, biện pháp phòng và điều trị bệnh di
truyền có hiệu quả.
Sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và tư vấn di truyền là các biện pháp
phòng và điều trị bệnh di truyền tốt nhất.
Vậy sàng lọc trước sinh và chẩn đoán trước sinh là gì?
Sàng lọc trước sinh là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đơn giản, dễ
áp dụng, có độ chính xác tương đối cao đối với bà mẹ và thai nhi để phát hiện
các thai nhi này có nguy cơ mắc bệnh không.
Chẩn đoán trước sinh là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đặc hiệu
được tiến hành trong thời gian mang thai để chẩn đoán xác định các trường
hợp nghi ngờ mắc bệnh, có nguy cơ cao mắc bệnh thông qua việc sàng lọc.
Các biện pháp thăm dò này là các biện pháp xâm lấn(chọc ối, sinh thiết gai
rau ) với độ chính xác rất cao tuy nhiên phương pháp này tiềm ẩn nhiều rủi ro
cho thai phụ như rỉ ối, sẩy thai…
Mục đính của sàng lọc và chẩn đoán trước sinh không gì khác ngoài để
phát hiện và can thiệp điều trị sớm các bệnh, tật, các rối loạn chuyển hóa, di
truyền ngay trong giai đoạn bào thai giúp trẻ sinh ra bình thường và tránh
1


Là phương pháp sàng lọc phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể
của thai nhi thông qua lấy huyết thanh mẹ ở quý 1 thai kỳ.
Đây là phương pháp sàng lọc không xâm lấn, phương pháp này đánh giá
lượng bHCG tự do (free β-human chorionic gonadotrophin) và PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein A) trong huyết thanh mẹ.
1.2. Các bệnh lý sàng lọc qua Double – test
1.2.1. Hội chứng Down [1]:
Hội chứng Down hay gặp nhất trong các hội chứng rối loạn NST ở trẻ
sơ sinh sống.
Năm 1846 Seguin lần đầu mô tả những đặc điểm hình thái của bệnh với
tên gọi “Furfurraceous Idiocy”. Năm 1866 John Langdom Down đã mô tả
một số bệnh nhân chậm trí tuệ với những dấu hiệu về hình thái rất đặc trưng:
mặt tròn, khe mắt xếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp ở bàn tay và
giảm trương lực cơ…
Năm 1859, Lejeune và cộn sự đã phát hiện ở bệnh nhân mắc hội chứng
Down có 47 NST và thừa 1 NST số 21.
- Tần số:
Hội chứng Down gặp khoảng 1/700-1/800 trẻ sơ sinh còn sống. Tần
sow này không có sự khác biệt giữa các chủng tộc và giữa các tầng lớp xã hội
trên thế giới.
- Tỉ lệ giới tính: 3 nam:2 nữ.
3


4

4

- Triệu chứng lâm sàng:
Hội chứng Down có những biểu hiện điển hình rất dễ nhận biết:

47,XX,+21 hoặc 47,XY,+21.
- Thể ba nhiễm 21 này xẩy ra do rối loạn sự phân ly cặp NST 21 trong
quá trình tạo giao tử, karyotyp của bố mẹ là bình thường. Khoảng 1% những
trường hợp ngường ta có thể quan sát thấy thể khảm với dòng thể ba nhiễm 21
rất ít ở một trong hai bố mẹ hoặc rối loạn cấu trúc của NST khác (không liên
quan đến NST 21) trong bộ NST.
- Khoảng 2-3% là thể khảm với 2 dòng tế bào: một dòng tế bào chứa 46
NST, và một dòng tế bào chứa 47 NST, thừa 1 NST số 21:46, XX/47, XX,+21
hoặc 46,XY?47+21 hoặc thể khảm xẩy ra do phân ly cặp NSt 21 trong quá

5


6

6

trình phân cắt hợp tử. Kết quả tạo nên dòng tế bào thể tam nhiễm 21 bên cạnh
dòng tế báo bình thường, dòng tế bào monosomi 21 bị loại bỏ.
- Khoảng 4-5% trường hợp là thể chuyển đoạn, trẻ mắc hội chứng
Down thể này có 46 NST với 2 NST số 21 và NST số 21 thứ 3 được chuyển
đoạn với NST tâm đầu khác trong bộ NST (hay gặp là NST số 13, 14 hoặc 15
thuộc nhóm D hoặc số 21, 22 thuộc nhóm G). Về triệu chứng lâm sàng, không
khác so với bệnh Down thể ba nhiễm đơn thuần, nhưng là bệnh có tính chất
gia đình. Bố mẹ của những đứa trẻ mắc Hội chứng Down chuyển đoạn có thể
là những người bình thường nhưng mang NST chuyển đoạn cân bằng giữa
NST 21 với các NSt số 13, 14, 15 (nhóm D) hoặc NST 21, 22( nhóm G).
- Tiên lượng: Người bị hội chứng Down thường chết sớm do tật của tim
hoặc tật của tiêu hóa, thường bị nhiễm khuẩn, thường dễ cảm ứng với bệnh
bạch cầu. Trước đây khoảng 50% chết trong 5 năm đầu, một số sống sót đến

xạ, hóa chất….
Tùy theo mức độ nguy cơ ta có thể sàng lọc thông qua:
Double test, triple test kết hợp với siêu âm thai
Chọc dò dịch ối lấy tế bào phân tích NST
Sinh thiết tua rau…
1.2.2. Hội chứng Patau [1]
Hội chứng thể tam nhiễm 18 được mô tả lần đầu năm 1960 bởi
Edwards và cộng sự.
Tần số chung của thể tam nhiễm 18 là 1/4000-1/8000 trẻ sinh
Tỷ lệ giới 3 nữ: 1 nam
Trẻ sinh ra có hội chứng Edwards thường nhẹ cân, đẻ non, trán hẹp, sọ
dài và to, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp ít quăn và nhọn lên như tai chồn,
miệng bé hàm nhỏ và lùi ra sau.
Bàn tay rất đặc biệt: ngón cái quặp vào long bàn tay, bàn tay nắm lại,
ngón trỏ chum lên ngón nhẫn. Bàn chân vẹo.

7


8

8

Nếp vân da rất đặc biệt: tần số vân cung cao ở đầu ngón tay, thường có
vết ngang đơn độc, chạc ba trục ở vị trí t’ hoặc t”.
Dị tật kèm theo: dị tật tim, cơ quan sinh dục, thoát vị rốn.
Di truyền tế bào: 80% thể ba nhiễm thuần, 10% thể khảm và 10% thể
chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép.
Tiên lượng thường rất xấu: chết ngay sau sinh hoặc sống trung bình 10
tuần.

Đây là phương pháp sàng lọc không xâm lấn, phương pháp này đánh
giá lượng bHCG tự do (free β-human chorionic gonadotrophin) và PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein A) trong huyết thanh mẹ kết hợp với
tuổi mẹ và độ mờ da gáy (fetal nuchal translucency) khi siêu âm hình thái thai
nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Đây là một xét nghiệm nhằm đánh giá nguy
cơ sớm của thai nhi đối với trisomies 21, 18, và 13 trong khoảng tuổi thai từ
11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Tỉ lệ tương đối gặp trisomies 18: trisomies 21 là
1:3, trisomies 13: trisomies 21 là 1:7.
Tất cả 3 loại bất thường nhiễm sắc thể 18, 13, 21 đều liên quan với việc
tăng tuổi mẹ (1), tăng khoảng sáng sau gáy thai nhi và giảm nồng độ PAPP-A.
Riêng đối với trisomies 21 bHCG tăng trong khi ở trisomies 18 và 13
bHCG giảm.
Sàng lọc trước sinh phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể đã trở
thành một xét nghiệm không thể thiếu trong thực hành sản khoa ở nhiều nước,
sàng lọc này được dùng để phát hiện trisomies 21 ở những tháng đầu, trong số
các dấu hiệu sinh hóa được nghiên cứu chỉ có bHCG và PAPP-A được chứng
minh là có giá trị trong sàng lọc.
Mục tiêu của Double test là xác định phụ nữ có nguy cơ có con có hội
chứng Down, Edwards hay Patau không ?

9


10

10

Các xét nghiệm thường được sử dụng nhất để chẩn đoán di truyền là
chọc ối, nhưng tỷ lệ sẩy thai tự phát liên quan đến chọc ối là 1/200 [3]. Bởi
vậy Double test đã trở thành bước sàng lọc không xâm lấn đầu tiên quan trọng

Sàng lọc ba tháng đầu tiên được thực hiện từ 10 đến 14 tuần tuổi thai.
Hai hóa chất được quan tâm đó là nồng độ PAPP-A và free β-hCG trong huyết
thanh mẹ. Giảm mức độ PAPP-A trước tuần thứ 14 của thai kỳ có liên quan
với tăng nguy cơ hội chứng Down và trisomy 18. Trong khi tăng nồng độ
hCG có liên quan với tăng nguy cơ hội chứng Down. Kết hợp với siêu âm đo
độ mờ da gáy ở thời điểm 10 tuần đến 13 tuần 6 ngày của thai kì, phần lớn các
thai nhi có hội chứng Down đều có sự gia tăng độ mờ da gáy so vời các thai
bình thường ở tuổi thai tương tự trong thời điểm này.
Một số protein lưu thông lưu thông trong máu mẹ thời kì mang thai đã
được tìm thấy. Nhiều trong số những protein được tạo ra hoặc bị biến đổi bởi
nhau thai. Sự khác biệt về mức độ của một số protein đã được quan sát thấy ở
những bệnh nhân mang một thai nhi bị hội chứng Down và một số bất thường
nhiễm sắc thể khác. Việc phát hiện ra những khác biệt nhỏ trong mức protein
tạo nên cơ sở cho việc sử dụng chúng để làm sàng lọc. Đây được gọi là các
marker sinh hóa. Một số các marker sinh hóa có liên quan với hội chứng
Down của thai nhi cũng như các bất thường NST khác. Các nồng độ của các
protein này thay đổi trong quá trình mang thai, chính vì vậy ta cần phải xác
định chính xác tuổi thai. Ngoài ra, hiệu quả của các protein này thay đổi theo
tuổi thai. Ví dụ, protein này có nồng độ khác nhau trong 3 tháng giữa thai kì
nhưng không có sự khác biệt giữa ba tháng đầu, trong khi protein khác có
nồng độ khác nhau trong ba tháng đầu nhưng ba tháng giữa không khác nhau.
1.3.2. PAPP-A:
- PAPP-A là một trong hai dấu hiệu huyết thanh mẹ hiện đang được sử
dụng để sàng lọc từ 10 đến 14 tuần.Nó được sản xuất bởi các hợp bào lá nuôi
nhau thai và màng rụng. Nó làm tăng sinh khả dụng của insulin như yếu tố
tăng trưởng, do đó hòa giải thành lá nuôi phôi xâm lấn và điều chỉnh glucose
11


12

mối lien hệ rất chặt chẽ phụ thuộc vào tuổi thai. Do đó thực tế phổ biến là sử
dụng các đơn vị bội của trung vị (MoM) là một biểu thức phụ thuộc vào tuổi
thai của PAPP-A. Thời gian bán hủy của PAPP-A sau khi sinh thường là 53 ±
26 h (có nghĩa là cộng SD) [14]. Nồng độ PAPP-A thấp hơn 100 lần và 1.000
lần trong máu thai nhi và trong nước ối, tương ứng, so với máu của người
mẹ [15].
Giảm nồng độ PAPP-A được cho là có liên quan với các chức năng
nhau thai bất thường đó chính là cơ sở cho việc sàng lọc thai nhi hội chứng
Down trong ba tháng đầu [13],[16]. Ở ba tháng đầu tiên nồng độ này trong
huyết thanh mẹ thấp được tìm thấy không chỉ ở trisomy 21, trisomy 18 và
trisomy 13, mà còn trong bất thường số lượng NST khác. PAPP-A cũng được
cho là có mối liên hệ với cân nặng khi sinh [17]. Như PAPP-A giảm, nguy cơ
trẻ nhỏ hơn so với tuổi thai tăng. Mức độ PAPP-A trong máu thấp trong thai
ngoài tử cung. Một số biến chứng liên quan với PAPP-A thấp là sinh non,
chậm phát triển trong buồng tử cung, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật [18].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng giảm điều tiết insulin giống như giảm
yếu tố tăng trưởng-II do sụt giảm nồng độ PAPP-A huyết thanh có thể là một
trong những nguyên nhân sẩy thai tự nhiên ở những phụ nữ [19]. Sự sụt giảm
PAPP-A trong huyết thanh mẹ không liên quan với bất kỳ thay đổi nào trong
tổng hợp protein nhau thai, và sự giải mã PAPP-A mRNA không giảm trong
nhau thai hội chứng Down. Hơn nữa, sự tương quan giữa PAPP-A trong huyết
thanh và PAPP-A trong mô là không cân xứng trong thai Down. Những quan
sát cho rằng sự sụt giảm PAPP-A trong huyết thanh mẹ là do biến đổi sau dịch
mã và có thể được gây ra do một sự thay đổi cơ chế tiết trong nhau thai hoặc
do sự thay đổi tính ổn định của protein được tiết ra [20]. PAPP-A được tìm

13


14


15

15

Tổng lượng beta HCG

Tuần tuổi thai

Hình 1.4: Nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ
Nồng độ hCG trong huyết thanh đạt đỉnh ở 8-10 tuần và sau đó thì giảm
rất chậm ở 18-20 tuần (hình 1.6) và sau đó không đổi cho đến khi sinh. Một
nghiên cứu sinh học phân tử đã chứng minh rằng trong trisomy 21 trong tế
bào lá nuôi phôi đã có một sự gia tăng đáng kể β-hCG mRNA và một sự gia
tăng nhỏ α-hCG mRNA, cho thấy rằng một trong những nguyên nhân của
mức độ hCG cao trong huyết thanh người mẹ là tăng sản xuất lượng hCG bài
tiết bởi nhau thai [25].

15


16

16

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu


16


17

17

* Các đối tượng nghiên cứu gồm 2 nhóm:
-

Nhóm thai phụ hồi cứu thu thập qua hồ sơ được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ
sơ – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, bao gồm các thai phụ làm test tại Trung tâm
sàng lọc trước sinh và chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 1/2015
đến 10/2015.

-

Nhóm thai phụ tiến cứu gồm các bệnh nhân đến làm test tại Trung tâm sàng
lọc trước sinh và chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 11/2015 đến
6/2016.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu kết hợp với nghiên cứu hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện
Phương pháp chọn mẫu: tất cả các thai phụ đến sàng lọc Double test
phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang:

âm Karyotyp thai
vấnhợp
chọcsiêu
ối làm

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

18


19

19

2.3. Sai số và cách khắc phục sai số
Sai số trong quá trình thu thập số liệu, sai số của phép đo, sai số nhớ lại
của bệnh nhân...
Cách khắc phục sai số: Thống nhất cách thu thập số liệu (dùng bệnh án
nghiên cứu).
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin nghiên cứu dựa trên các bệnh án sẵn có đối với các trường
hợp nghiên cứu hồi cứu. Các trường hợp mô tả cắt ngang, bệnh nhân được
hỏi, khai thác kĩ tiền sử, bệnh sử chỉ trong giới hạn các thông tin về bệnh tật.
Bệnh nhân không phải chi trả thêm bất kể chi phí nào ngoài tiền làm test
theo quy định của Bộ Y tế.
Bệnh nhân được theo dõi sát trong quá trình làm xét nghiệm và sau xét
nghiệm đến lúc sinh.
Các thông tin về bệnh nhân sẽ được giữ kín và chỉ được sử dụng cho
mục đích nghiên cứu. Trong quá trình xử lý số liệu thông tin bệnh nhân được
mã hóa, không tiết lộ danh tính người bệnh.

Bảng 3.2: Đặc điểm về địa dư
Địa dư
Thành phố
Nông thôn
Tổng số

n

Tỉ lệ %

3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp
3.1.3.1. Nghề nghiệp bố
Bảng 3.3: Nghề nghiệp bố
Nghề nghiệp tiếp xúc độc hại
Không
Có
Tổng số

n

Tỉ lệ %

3.1.3.2. Nghề nghiệp mẹ

Bảng 3.4: Nghề nghiệp mẹ
Nghề nghiệp tiếp xúc độc hại
Không

20


Bệnh di truyền
Tổng số
3.1.5. Các bệnh lý của bố
Bảng 3.6: Các bệnh lý bố
Bệnh lý bố

Có

Bệnh nội khoa mạn

n

Không
%

n

p
%

tính
Bệnh di truyền
Tổng số
3.1.6. Tiền sử sinh con dị tật
Bảng 3.7: Tiền sử sinh con dị tật
TS sinh con dị tật

Có

Không

Dị tật

Có

Không

p

Nghề nghiệp mẹ
Tiếp xúc độc hại
Không tiếp xúc độc hại
Tổng số

3.1.9. Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với tuổi của bố
Bảng 3.10: Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với tuổi của bố
Dị tật

Có

Không

p

Tuổi mẹ
< 35
35 – 40
> 40
Tổng số
3.1.10. Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với nghề nghiệp của bố


Bảng 3.12: Kết quả Double test
Bất thường thai

Có

Không

p

Nguy cơ
Cao
Thấp
Tổng số
3.2.2. Kết quả sau chọc ối
Bảng 3.13: Kết quả sau chọc ối
Bất thường
Karyotype
Nguy cơ thai

NST 21
Có
Không

NST 13
Có
Không

NST 18
Có
Không


Giảm
Tổng số
3.2.5. So sánh giá trị dự báo của Double test với Triple test
Bảng 3.16: So sánh kết quả của Double test và dị tật thực tế sau sinh của
những thai phụ không chọc ối
Dị tật NST sau sinh

Có

Không

Double test
Nguy cơ cao
Nguy cơ thấp
Tỉ lệ %
3.2.6. So sánh giá trị giữa làm Double test đơn thuần với Double test kết
hợp khoảng sáng sau gáy
Bảng 3.17: So sánh giá trị giữa làm Double test đơn thuần với Double test
kết hợp khoảng sáng sau gáy
Double test đơn
thuần

Double test + khoảng sang sau gáy
NT < 2,8
NT > 2,8

Nguy cơ cao
Thực tế
Tỉ lệ %