BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

ĐỖ ĐỨC TRỰC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
THẮT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH
CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH LỚN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HẢI PHÒNG - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

ĐỖ ĐỨC TRỰC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
THẮT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH
CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH LỚN

Chuyên ngành : Nhi khoa


ALĐMPttr

Áp lực động mạch phổi tâm trương.

ALMHT

Áp lực mạch hệ thống.

CÔĐM

Còn ống động mạch.

Dd

Đường kính thất trái cuối tâm trương.

ĐMC

Động mạch chủ.

ĐMP

Động mạch phổi.

Ds

Đường kính thất trái cuối tâm thu.

EF


NYHA

Phân độ suy tim của Hiệp hội Tim mạch New York.

ÔĐM

Ống động mạch.

Qp/Qs

Tỷ lệ lưu lượng phổi-chủ.

TAĐMP

Tăng áp động mạch phổi

TBS

Tim bẩm sinh


TLT

Thông liên thất

TSTT-d

Bề dầy thành sau thất trái thì tâm trương.


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. VÀI NÉT VỀ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH...............................................................................3

1.1.1. Phôi thai học và vai trò của ống động mạch trong tuần hoàn bào
thai.....................................................................................................3
1.1.1.1. Phôi thai học [9-11]......................................................................................................3

1.1.2. Giải phẫu ống động mạcch...............................................................6
1.1.3. Sinh lý bệnh còn ống động mạch[1-3][9].........................................7
1.1.4. Ảnh hưởng huyết động của ống động mạch.....................................9
1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH...........................................................................11

1.2.1. Lâm sàng [17][21]..........................................................................11
1.2.2. Cận lâm sàng..................................................................................13
1.2.3. Siêu âm tim.....................................................................................15
1.2.4. Biến chứng suy tim trong ống động mạch......................................20
1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH.................................................................................21

1.3.1. Đóng ÔĐM bằng thuốc [3][30][33]...............................................21
1.3.2. Phẫu thuật đóng ống động mạch....................................................22
1.3.3. Đóng ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ [38],
[39],[40],[41]...................................................................................24
1.3.4. Đóng ống động mạch qua thông tim..............................................26
CHƯƠNG 2....................................................................................................28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................................................28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................28

3.2.4. Các biến chứng sớm liên quan tới phẫu thuật................................47
3.2.5. Các biến chứng muộn.....................................................................47
CHƯƠNG 4....................................................................................................48
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................48
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................48

4.1.1. Bàn luận về đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu........48


4.1.2. Bàn luận về thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu:...........48
4.1.3. Tiền sử cá nhân...............................................................................48
4.1.4. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng..................................................48
4.1.5. Bàn luận về các đặc điểm trên phim chụp X quang ngực thẳng....48
4.1.6. Bàn luận về các đặc điểm trên siêu âm tim....................................48
4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THẮT ÔDM..................................................................48

4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phẫu thuật..................................48
4.2.2. Bàn luận về shunt tồn lưu sau phẫu thuật thắt ống động mạch 1
tháng................................................................................................49
4.2.3. Bàn luận về các thông số huyết động sau phẫu thuật thắt ÔĐM....49
4.2.4. Bàn luận về các biến chứng sớm trong thời gian nằm viện............49
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU 1, 3 THÁNG................................................................................49

4.3.1. Bàn luận về shunt tồn lưu qua thời gian theo dõi...........................49
4.3.2. Bàn luận về kết quả huyết động sau phẫu thuậtthắt ÔĐM.............49
4.3.3. Bàn luận các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị.........49
4.3.4. Các biến chứng muộn trong quá trình theo dõi..............................49
DỰ KIÊN KẾT LUẬN..................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................58



42

max

42

Trung vị

42
42

Nhận xét :

42

Bảng 3.12: Chiều shunt qua ống động mạch...................................................42
Shunt

42


n

42

%

42



43

2m/s

43
43

Bảng 3.14: Tỷ lệ và mức độ hở van tim kèm theo..........................................44
Bảng 3.15: Tỷ lệ và mức độ hở van ba lá........................................................44
Bảng 3.16: Áp lực ĐMP ước tính....................................................................44
Bảng 3.17: Kết quả phẫu thuật thắt ống động mạch........................................45
Bảng 3.18: Sự thay đổi của các thông số trên siêu âm Doppler tim................46
Bảng 3.19. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật.....................................47
Bảng 4.1: Tỷ lệ thành công trong các nghiên cứu trên thế giới.......................48
Bảng 4.2: Đối chiếu kết quả nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của một
số tác giả khác...........................................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%)...............................................37
Biểu đồ 3.2. Shunt tồn lưu trên siêu âm ngay sau phẫu thuật thắt ống động mạch
các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng...................................................................46

DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...........................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................................................28
2.1.3. Thời gian và địa điểm...........................................................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................................................29
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu....................................................................29
2.2.3. Các bước tiến hành...............................................................................................................29
2.2.4. Quy trình siêu âm qua thành ngực......................................................................................32
2.2.5. Quy trình phẫu thuật thắt ống động mạch..........................................................................32
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU......................................................................................................34
2.3.1. Các biến số đánh giá trong thời gian nằm viện...................................................................34
2.3.2. Các tiêu chuẩn đánh giá.......................................................................................................36
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...........................................................................................................36

CHƯƠNG 3....................................................................................................37
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................37
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................37
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm đối tượng nghiên cứu.................................................37
3.1.2. Một số đặc điểm khác..........................................................................................................37
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng............................................................................................................38
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP.44
3.2.1. Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật...............................................................................45
3.2.2. Đặc điểm shunt tồn lưu trên siêu âm sau phẫu thuật thắt ống động mạch......................46
3.2.3. Các thông số huyết động sau thắt ÔĐM..............................................................................46
3.2.4. Các biến chứng sớm liên quan tới phẫu thuật....................................................................47


3.2.5. Các biến chứng muộn...........................................................................................................47

Hình 1.5. Sinh lý bệnh còn ống động mạch [3].....................................................................................8


Hình 1.6. Hình ảnh X quang tim phổi bệnh còn ống động mạc [17]..................................................15
Hình 1.7. Các chỉ số đánh giá trên siêu âm tim [32]..........................................................................15
Hình 1.8. Hình ảnh phẫu thuật thắt ống động mạch [35]..................................................................22
Hình 1.9. Phẫu thuật cắt ống động mạch [35]....................................................................................23
Hình 1.10. Hình ảnh dụng cụ Ivalon Plug đóng ÔĐM [9]....................................................................26
Hình 1.11. Dụng cụ đóng ÔĐM Amplatzer (ADO) [37].......................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Còn ống động mạch (CÔĐM) là một bệnh tim thường gặp, chiếm
khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh [1-3]. Bệnh thường gặp nhiều hơn ở nư
giới, với tỷ lệ khoảng 2-3 nư/ 1 nam [1-3].
Ống động mạch là cấu trúc mạch nối giưa động mạch chủ và động mạch
phổi. Đây là cấu trúc mạch bình thường bắt buộc phải có trong thời kỳ bào
thai và sẽ đóng lại trong nhưng ngày đầu sau khi sinh. Tồn tại ống động mạch
làm tăng nguy cơ tử vong trên cả người và động vật [4-5]. Với trẻ đẻ non, tồn
tại kéo dài luồng shunt trái - phải qua ống động mạch có mối liên quan với
tình trạng suy hô hấp, suy tim, xuất huyết não, xuất huyết phổi, bệnh phổi
mãn (loạn sản phế quản phổi), xuất huyết phổi và viêm ruột hoại tử [6].
Còn ống động mạch tạo ra sự lưu thông bất thường giưa đại tuần hoàn
và tiểu tuần hoàn. Vì vậy về mặt điều trị người ta cần làm ngưng sự lưu thông
bất thường này càng sớm càng tốt để tránh nhưng biến chứng nghiêm trọng
như suy tim, tăng áp động mạch phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Ca phẫu thuật thắt ống động mạch đầu tiên được Gross thực hiện thành

biệt trong 3 tháng đầu; trẻ sinh thiếu tháng; cân nặng của trẻ khi sinh thấp
(nghiên cứu của Levin cho thấy ở 1436 bệnh nhi cân nặng sơ sinh dưới 2500g
có tới 14% trường hợp CÔĐM); hoặc yếu tố địa lý như không khí ở vùng cao
giảm oxy có thể làm tăng tần suất của CÔĐM [1], [7-8].
1.1.1. Phôi thai học và vai trò của ống động mạch trong
tuần hoàn bào thai.
1.1.1.1. Phôi thai học [9-11]
Ống động mạch là một phần của cung động mạch chủ thứ 6 bên trái, ở
ngoài điểm xuất phát của động mạch phổi trái, khi phát triển tạo ra ống nối
giưa động mạch phổi với động mạch chủ.


4

Hình 1.1. Hình ảnh phôi thai học [11]
Sự tồn tại ÔĐM sau sinh có thể là đơn thuần hoặc phối hợp các dị tật
tim bẩm sinh khá, trong đó có bệnh phụ thuộc ÔĐM gồm 3 nhóm lớn: nhóm
TBS có cản trở tim phải, ví dụ teo van ĐMP không có TLT, Fallot 4...; nhóm
TBS có cản trở tim trái, ví dụ hẹp eo ĐMC trước ÔĐM, hẹp lỗ ĐMC sơ
sinh...; nhóm TBS có đảo ngược các mạch máu lớn.
Trong giai đoạn bào thai, phổi của thai nhi chưa hoạt động, vai trò trao
đổi khí cũng như các chất chuyển hóa diễn ra tại rau thai. Hai hệ tuần hoàn
chủ và phổi là hoàn toàn riêng biệt nhau. Sự duy trì tuần hoàn đặc biệt này ở
thai nhi nhờ vai trò của ba cấu trúc tuần hoàn đặc biệt đó là: ống tĩnh mạch, lỗ
bầu dục và ống động mạch [12]
Như vậy, trong giai đoạn bào thai, sự tồn tại ống động mạch mang ý
nghĩa sống còn với thai nhi. Với áp lực tuần hoàn phổi cao gấp 5 lần tuần
hoàn hệ thống, nó giúp mang 90% máu từ động mạch phổi sang động mạch
chủ. Sự đóng ống động mạch trong giai đoạn bào thai gây nên nhưng hậu quả
lên thai tùy mức độ đóng của ống động mạch, thậm chí gây thai chết lưu hoặc

ngột khiến giãn các mạch máu phổi. Kết quả là sức cản hệ tuần hoàn phổi giảm
một cách đáng kể. Lúc này lượng máu qua phổi tăng lên, phổi thực hiện chức
năng trao đổi khí, tạo nên vòng tuần hoàn phổi riêng biệt. Hiện tượng tăng đột
ngột độ bão hoà oxy máu trong máu động mạch đó tác động lên tế bào cơ trơn
thành ống động mạch, gây điều chỉnh kênh K + và làm mở cánh cổng điện thế
kênh Ca2+. Kết quả là làm dòng Ca 2+ đi vào trong tế bào, gây co cơ trơn thành
ống động mạch [14]. Đồng thời, nồng độ oxy cao trong máu gây kích thích
các tế bào nội mạch thành ống động mạch tăng giải phóng endothelin 1.
Endothelin 1 làm tăng nồng độ Ca2+ trong tế bào thông qua tác động lên
protein G, gây co thắt ống động mạch.. Trong giai đoạn đầu này, tất cả các
nguyên nhân gây giảm độ bão hoà oxy máu động mạch đều dẫn đến sự chậm


6

đóng ống.
Sự đóng ống về mặt giải phẫu diễn ra sau sinh trong vòng vài tuần. Lớp
cơ trung mạc co thắt lại làm hẹp lòng mạch, các thớ sợi dài co ngắn lại. Các
tiểu động mạch nuôi dưỡng bị đóng lại khiến hoại tử lớp trung mạc. Lớp nội
mạc bị phá vỡ do quá trình tăng sinh xơ.
Khi các quá trình này hoàn tất, ÔĐM đóng kín hoàn toàn và tạo thành
dây chằng động mạch.
1.1.2. Giải phẫu ống động mạcch
ÔĐM có đường kính khoảng 5-15 mm, chiều dài ống khoảng 2-15 mm.
Thường ÔĐM có hình phễu, đầu vào ĐMC của ÔĐM rộng hơn đầu vào ĐMP.
Vị trí hẹp nhất của ÔĐM thông thường là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP, còn đường
kính rộng nhất thường tại nơi ÔĐM đổ vào ĐMC
ÔĐM đi qua trước thân phế quản, nơi có thần kinh phế vị, dây thần
kinh quặt ngược trái thì ôm quanh ÔĐM và chạy phía sau quai ĐMC về phía
cổ, ÔĐM luôn ở bên trái.

8

Hình 1.3. Sinh lý bệnh còn ống động mạch [8]

Hình 1.4. Sơ đồ [8]
Còn ống động mạch tạo nên sự thông thương bất thường giưa tiểu tuần
hoàn và đại tuần hoàn, cụ thể là luồng thông trái-phải khiến tăng lưu lượng
tuần hoàn phổi.

Hình 1.5. Sinh lý bệnh còn ống động mạch [3]
Đặc điểm bệnh lý của ống động mạch phụ thuộc vào lưu lượng shunt qua


9

ống. Sau khi sinh, do sự hoạt động của phổi, làm giảm sức cản phổi và tăng
sức cản hệ thống, shunt qua ống động mạch là shunt trái - phải. Lưu lượng
của shunt sẽ phụ thuộc vào sức cản của ống động mạch và sự chênh lệch về
áp lực giưa 2 đầu ống động mạch (phía chủ và phía phổi).
Sức cản của ống động mạch sẽ phụ thuộc vào kích thước của ống động
mạch. Kích thước ống động mạch được xác định tại vị trí hẹp nhất của ống
động mạch, chiều dài ống và hình dạng ống. Nhìn chung, ống càng lớn thì sức
cản càng nhỏ, shunt qua ống càng lớn. Ống động mạch càng dài và đi ngoằn
nghèo thì sức cản càng nhiều, shunt qua ống sẽ giảm đi.
Sự chênh lệch áp lực giưa hai đầu ống động mạch sẽ phụ thuộc vào áp
lực của tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi. Nếu áp lực của tuần hoàn hệ
thống tăng còn áp lực tuần hoàn phổi không đổi sẽ làm tăng luồng shunt qua
ống. Còn nếu áp lực tuần hoàn phổi tăng, trong khi áp lực tuần hoàn hệ thống
không đổi thì làm giảm lưu lượng shunt qua ống động mạch. Trong một số ít
trường hợp áp lực tuần hoàn phổi cao hơn áp lực tuần hoàn hệ thống, shunt

của tình trạng suy tim xung huyết, đặc biệt là trẻ đẻ non do khả năng hoạt
động bù trừ của tim còn kém.
1.1.4.2. Ảnh hưởng của giảm tuần hoàn hệ thống:
Ảnh hưởng lên tuần hoàn não
Các nghiên cứu đã chỉ ra, với trường hợp ống động mạch lớn, có sự giảm
lưu lượng máu qua động mạch não giưa cũng như giảm độ bão hòa oxy và
huyết áp trung bình ở động mạch não một cách có ý nghĩa so với nhóm không
có ống động mạch. Chính nhưng ảnh hưởng này làm tăng nguy cơ xuất huyết,