1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cuộc sống hiện đại, cùng với sự bùng nổ phương tiện giao thông nhất
là các phương tiện tốc độ cao. Con người làm việc căng thẳng và các mối
quan hệ xã hội phức tạp khiến tỷ lệ chấn thương ngày càng gia tăng. Trong
những năm gần đây, tại nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng gia tăng
trong đó chấn thương hàm mặt ( CTHM) chiếm tỷ lệ khoảng 4-6 % tổng số
các loại chấn thương toàn cơ thể [4].
CTHM là một tổn thương phức tạp bởi nó không chỉ bao gồm tổn
thương phần cứng mà còn cả tổn thương phần mềm. Trong các chấn thương
phần mềm, các vết thương hàm mặt lớn có tổn thương các thành phần quan
trọng như hệ động mạch cảnh, thần kinh VII, ống tuyến nước bọt… Trong đó
tổn thương thần kinh VII thường hay bị bỏ sót do không được chẩn đoán sớm,
gây ra biểu hiện lâm sàng là liệt các cơ ở mặt. Ảnh hưởng nặng nề đến chức
năng ăn nhai, khuôn mặt bị biến dạng méo mó, mất khả năng biểu lộ cảm xúc,
ảnh hưởng lớn tới tâm lý của bệnh nhân.
Trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân CTHM, trước đây người ta
thường ưu tiên xử lý các thương tổn giải phẫu như rách da, gãy xương…Việc
xử lý vết thương TK VII thường được xử lý ở thì 2 do khó khăn trong chẩn
đoán, và điều trị. Khi TK bị đứt việc khâu nối càng sớm càng tốt, trước 3
ngày. Vì trong thời gian này thần kinh chưa bị co rút hạn chế phải ghép
đoạn, kết quả phục hồi tốt hơn cho bệnh nhân. Mặt khác lúc này hiện tượng
thoái hóa còn chưa xảy ra, các phẫu thuật viên còn có thể dùng bút thử kích
thích TK để xác định vị trí các nhánh [4] [22] [24].


2



3

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu thần kinh mặt và các cơ bám da mặt
1.1.1. Giải phẫu dây thần kinh VII
Thần kinh mặt là thần kinh vận động các cơ bám da mặt, cảm giác vị giác
cho hai phần ba trước lưỡi, và vận động tiết dịch cho tuyến lệ, các tuyến nước
bọt dưới hàm và dưới lưỡi và các tuyến nhầy ở niêm mạc mũi, miệng, hầu.
Thần kinh mặt là một thần kinh hỗn hợp gồm các sợi vận động, cảm giác
và tự chủ; các sợi cảm giác và tự chủ của thần kinh mặt tạo nên một rễ nhỏ
gọi là thần kinh trung gian (intermediate nerve)
* Nguyên uỷ
- Của các sợi vận động: nhân thần kinh mặt (motor nucleus of facial
nerve) ở cầu não.
- Của các sợi cảm giác: là các nơron hạch gối (geniculate ganglion), các
sợi ngoại biên đi trong thừng nhĩ, các sợi trung ương chạy vào qua thần kinh
trung gian và tận cùng ở 1/3 trên của nhân bó đơn độc.
- Của các sợi tự chủ: là nhân bọt trên (superior salivatory nucleus) và
nhân lệ tị (lacrimal nucleus) ở cầu não. Nhân bọt trên cho sợi trước hạch đi tới
hạch dưới hàm; nhân lệ tị cho sợi trước hạch đi tới hạch chân bướm-khẩu cái.
•

Nơi đi ra khỏi não: rãnh hành-cầu, giữa các thần kinh VI và VIII.
* Đường đi và liên quan

mỏm tháp.
- Đoạn ngoài sọ. Từ lỗ trâm chũm, thần kinh mặt hướng ra trước, bắt
chéo mặt ngoài mỏm trâm và đi vào tuyến mang tai; nó chia thành các nhánh


5

5

tận trong tuyến. Thần kinh mặt là thành phần đi nông nhất trong tuyến, sâu
hơn lần lượt là tĩnh mạch sau hàm dưới và động mạch cảnh ngoài.

Hình 1.1: Thần kinh mặt [5]
•

Sự phân nhánh
Các nhánh bên
- Các nhánh ở đoạn trong xương đá: thần kinh đá lớn, thần kinh cơ
bàn đạp, nhánh nối với đám rối nhĩ và thừng nhĩ.
+ Thần kinh đá lớn (greater petrosal nerve) tách ra ở ngang hạch gối.
Nó đi vào sọ qua một lỗ ở mặt trước xương đá rồi kết hợp với thần kinh đá
sâu của thần kinh IX tạo nên thần kinh ống chân bướm. Thần kinh ống chân
bướm đi qua ống chân bướm tới hạch chân bướm khẩu cái. Thần kinh đá sâu


6

6

chứa các sợi đối giao cảm trước hạch của thần kinh mặt và các sợi này tận

+ Nhánh hai bụng tới bụng sau cơ hai bụng và nhánh trâm-móng tới cơ
trâm-móng.
+ Nhánh nối với thần kinh lưỡi hầu.
Các nhánh tận
Các nhánh tận là những nhánh tách ra trong tuyến mang tai và đến vận
động các cơ bám da của mặt và cổ, bao gồm các nhánh thái dương (temporal
branches), các nhánh gò má (zygomatic branches), các nhánh má (buccal
branches), nhánh bờ hàm dưới (marginal mandibular branch) và nhánh cổ
(cervical branch).
1.2. Nguyên nhân tổn thương TK VII
1.2.1. Theo nguyên nhân
-

Bẩm sinh.
Chấn thương khi sinh
Chấn thương trong thời chiến (vết thương hỏa khí)
Chấn thương trong thời bình ( vỡ xương đá, vết thương vùng hàm mặt)
Nhiễm khuẩn
Do rối loạn trao đổi chất
Do u dây thần kinh
Chèn ép do u
Thương tổn do can thiệp phẫu thuật
Do vi rút
1.2.2. Theo vị trí tổn thương

-

Vùng nội sọ
Trong xương đá
Ngoài sọ

•
•

trong xương đá và ngoài xương đá
Đặc trưng của liệt mặt ngoại biên:
Liệt tất cả các cơ tầng trên và tầng dưới mặt cùng bên.
Ngoài ra tùy vị trí thương tổn khác nhau của dây thần kinh, có những biểu
hiện lâm sàng đặc trưng khác nhau
1.4. Đặc điểm lâm sàng liệt TK VII
Dây TK VII chủ yếu chi phối vận động của các cơ bám da mặt. Vì vậy
liệt TK VII, dù tổn thương trung ương hay ngoại vi, cũng gây liệt các cơ bám
da mặt. Liệt các cơ bám da mặt sẽ gây ra các biểu hiện lâm sàng như:

-

Sa trễ da mặt bên liệt, mất trương lực cơ
Mờ rãnh mũi má
Liệt trễ cơ nửa mặt, lệch đầu mũi sang bên lành, lệch nhân trung sang bên

-

lành (khi cười nói, thổi lửa)
Môi dưới và mép sa trễ, khó mím miệng, ăn uống rơi vãi, bên liệt thường hay

-

dắt thức ăn.
Trễ mi dưới, mắt nhắm không kín, hay chảy nước mắt, thậm chí khô hoặc loét
giác mạc.
1.5. Nguyên tắc điều trị ngoại khoa liệt dây TK VII


-

Theo Baker [9] khi thần kinh bị đứt việc nối trực tiếp cần được tiến hành
sớm, ngay sau tổn thương, dựa trên nguyên tắc: hai đầu thần kinh phải
nguyên vẹn, không căng, tổ chức nơi khâu không được nhiễm khuẩn. Kỹ
thuật khâu bao ngoài do Hueter [14] đề xướng năm 1873 đã được sử dụng
rộng rãi tuy nhiên nó còn bộc lộ nhiều nhược điểm như: các bó sợi thần
kinh được giáp nối không chính xác, cong vẹo khi bị néo ép làm cho các
sợi trục tái sinh đi lệch hướng, gây nên hiện tượng đồng vận sau nối [8],
[15]. Vì thế Millesi, Berker và Meisal (1972) đã đưa ra kỹ thuật khâu bao
bó thần kinh bằng vi phẫu, giúp các bó sợi thần kinh được tiếp nối chính


10

10

xác, làm giảm các sợi trục tái sinh mọc lệch hướng nên hạn chế hiện tượng
đồng vận sau nối [8], [15].

Hình 1.2: Kỹ thuật nối trực tiếp thần kinh VII [11]
1.6.2. Ghép thần kinh
-

Khi 2 đầu dây thần kinh bị đứt xa nhau, không thể khâu nối trực tiếp được thì
phải tiến hành ghép tự thân [14]. Năm 1927 Bunnell lần đầu tiên đã thực hiện
thành công ghép thần kinh mặt. Các tác giả Lathrop, Conley, Baker và Conley
đều đưa ra nhận định phải tiến hành ghép thần kinh ngay sau tổn thương,
trong đó chất liệu ghép là các dây thần kinh cảm giác và đoạn ghép phải đủ

trong trường hợp lấy dây thần kinh XII hoặc bị trễ vai, giảm chức năng của
cánh tay khi lấy dây thần kinh phụ. Việc hi sinh chức năng của dây thần kinh
này nhằm phục hồi chức năng cho dây thần kinh khác cũng không phải là
biện pháp hợp lý. Cũng như phương pháp ghép thần kinh mặt, nối thần kinh
kế bên cũng không được sử dụng trong cấp cứu.
1.7. Các phương pháp điều trị liệt thần kinh VII
- Treo tĩnh góc mép
- Treo động góc mép
- Phương pháp ghép cơ tự do không nối mạch máu và thần kinh
- Phương pháp ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh
1.8. Thời điểm điều trị vết thương thần kinh VII
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, phương tiện giao thông số lượng
các ca CTHM ngày càng gia tăng cả về số lượng cũng như mức độ trầm
trọng. Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng
việc lựa chọn thời điểm can thiệp vết thương thần kinh VII vẫn là vấn đề
bởi nó là một tổn thương phức tạp khó khăn trong việc chẩn đoán cũng như
điều trị sớm.
Tuy nhiên việc điều trị muộn loại tổn thương này tỏ ra có nhiều
nhược điểm. Ngoài việc bệnh nhân phải nằm chờ đợi, mổ nhiều lần. Thì
thần kinh bị tổn thương thường bị co rút vì thế phẫu thuật thì 2 thường phải
ghép đoạn, kết quả phục hồi kém làm ảnh hưởng cả về chức năng lẫn thẩm
mĩ cho bệnh nhân [4]


13

13

1.8.1. Quan điểm điều trị tổn thương thần kinh VII trong CTHM trên thế giới
Trong những năm gần đây với sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị


(1989-1999) có hơn 10.000 ca cấp cứu có VT hàm mặt mà chỉ khoảng 2000
ca có gãy xương [28]. Trịnh Hồng Mỹ nghiên cứu CTHM do tai nạm giao
thông tại bệnh viện Bạch Mai 2002-2003 thấy có 262 BN trong đó 76% có
VTHM [29].
Nghiên cứu (NC) về VTHM ở BV Bạch Mai của Nguyễn Duy Ngân
1993-1994 cho thấy VTHM hay gặp nhất trong CTHM, so sánh tỷ lệ này cho
thấy có 20 % gia tăng trong 1 năm [26]
NC của Nguyễn Văn Long trên 235 BN CTHM từ 1998-1999 cho thấy
VTHM là hay gặp nhất chiếm đến 70%, nguyên nhân chủ yếu là TNGT. Các
VT phức tạp và gãy xương chỉ chiếm 5.9 %, các VT có kết hợp với các chấn
thương ngoại khoa khác chỉ chiếm 13.8%. Đây là các VT nặng và điều trị
muộn nên tỷ lệ điều trị trung bình và kém là rất cao [32]. Mặc dù các VTHM
được nhắc đến nhưng các VT nặng, phức tạp lại rất ít được nhắc đến.
Trong thực tế cấp cứu tại BV Việt Đức gần đây chúng tôi thường gặp các
VT phần đầu mặt lớn có kèm theo các thành phần khác như tuyến, ống tuyến
nước bọt, nhãn cầu, thần kinh VII… Các VT này được coi là các vết thương
phần mềm phức tạp (VTPMPT). Khi tìm hiểu tình hình trong nước, cho đến
nay các VTPMPT có gặp lẻ tẻ, không được thống kê một cách có hệ thống, xử
lí một cách đầy đủ. Với sự phối hợp đồng bộ giữa các chuyên ngành: chẩn
đoán hình ảnh, gây mê hồi sức, Tạo hình hàm mặt, vi phẫu thuật cùng trang
thiết bị mới, chúng tôi đã tiến hành nối vi phẫu thần kinh VII sớm ngay ở thì 1
cho nhiều BN có tổn thương này.


15

15

Chương 2


16

Cỡ mẫu: theo công thức

n = Z(21−α/2 )

p.q
d2

Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu
Z2 (1 - α/2): là độ tin cậy mong muốn = 1. 96
p: là tỷ lệ bệnh nhân VTHM có tổn thương thần kinh mặt (0.0683) [33]
q= 1-p
d: sai số cho phép = 0.10
n=

Thay vào công thức ta có:

1.962 . 0.0683 . (1 - 0.0683)
= 24.45
0.10 2

Như vậy, cỡ mấu tối thiểu cần có của nhóm nghiên cứu là 25 BN
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân có CTHM khi vào viện sẽ được thăm khám một
cách hệ thống, theo trình tự A, B, C, D, E để phát hiện và xử lý các thương
tổn đe dọa tính mạng (). Sau khi đã loại trừ các thương tổn này, BN sẽ được
thăm khám vùng hàm mặt để xét tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Tất cả các


-

gãy xương thì kết hợp xương trước sau đó nối thần kinh
Thống kê kết quả sớm, xa sau mổ, tỷ lệ biến chứng và di chứng
2.2.3. Khâu VT thần kinh VII bằng kĩ thuật vi phẫu
2.2.3.1. Thăm khám:

-

Tất cả các VT nằm trên đường đi của thần kinh VII đều được kiểm tra để phát

-

hiện tổn thương dưới kính hiển vi và xử lí sớm ngay thì đầu nếu có.
Nếu tổn thương TK VII ngoài tuyến thì đầu tổn thương thường dễ phát hiện
ngay dưới lớp cân cơ.
2.2.3.2. Chuẩn bị dụng cụ và trang thiết bị chuyên dụng:

-

Kính hiển vi phẫu thuật có thể dùng được cho cả phẫu thuật viên và trợ thủ.
Bộ dụng cụ vi phẫu.
Dao điện.
Kim chỉ vi phẫu khâu loại 10/0.
2.2.3.3. Phương pháp nối TK

-

Làm sạch VT bằng nước muối sinh lí, betadin

thần kinh bằng chỉ nilon 10/0 dưới kính hiển vi có độ phóng đại. Khâu nối
riêng rẽ các bó sợi thần kinh bằng 1 đến 2 mũi chỉ. Để cho mối nối chắc chắn

-

cần khâu lớp vỏ ngoài.
Kết thúc quá trình khâu nối TK nhẹ nhàng bỏ miếng nền silicon khâu đóng da
theo đúng các lớp giải phẫu bằng chỉ Vicryl 3/0 và nilon 6/0.
2.2.3.4. Theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật:

-

Đặt lam dẫn lưu tại vết mổ rút lam dẫn lưu 24- 48h sau mổ.
Cắt chỉ mặt 7-10 ngày sau mổ
2.2.3.5. Theo dõi và khám lại sau phẫu thuật:

-

Sau khi ra viện bệnh nhân được tái khám sau 3 tuần, 6 tuần, 6 tháng, 1 năm

-

sau mổ.
Theo dõi quá trình liền sẹo
Hướng dẫn tập phục hồi chức năng.
Các xét nghiệm cận lâm sàng như điện chẩn cơ hay điện chẩn TK
Đánh giá sự phục hồi TK VII theo thang điểm Sunnybrook: dựa vào quan sát
cả trạng thái tĩnh, sự đồng vận. trạng thái động của 5 động tác biểu cảm của
khuôn mặt: nhăn trán, nhắm mắt nhẹ , cười mở miệng, nhếch mép, chum môi
[21]. Trước đây thang điểm House-Brackmann được sử dụng rộng rãi tuy

-

mổ 3 tuần, 6 tuần, 6 tháng, 1 năm.
Hồ sơ bệnh án thống nhất theo biểu mẫu của bộ y tế
Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án và khám lại sau mổ
Phiếu đánh giá chức năng thần kinh VII theo Sunnybrook
Phiếu theo dõi kết quả điện chẩn cơ và thần kinh
Ảnh chụp bệnh nhân trước, trong, và sau mổ
2.2.5. Các thuật toán thống kê trong xử lí số liệu

-

Thu thập số liệu được hực hiện theo các biểu mẫu thống nhất. Số liệu được
thu thập và xử lí bằng phần mềm SPSS 17.0 (Statistical products for the

-

Social Service).
Những biến rời rạc đượ mô tả bằng tỉ lệ phần trăm.
Test χ2 được dùng để so sánh sự khác biệt cho các biến định tính
So sánh hai giá trị trung bình biến định lượng của hai nhóm bằng test t -

-

student
So sánh hai giá trị trung bình biến định lượng trong cùng một nhóm ở hai thời

-

điểm khác nhau bằng test t - ghép cặp

Tổn thương
Nam
Nữ
Tổng số

Nhận xét:

Không tổn thương


21

21

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nối TK VII
Số nhánh
tổn thương
Không nối
Có nối
Tổng số

Nhận xét:

Số nhánh
nối

Hồi phục tốt


22

Nhận xét:
Bảng 3.4: Liên quan giữa tuổi và kết quả sau mổ
Tuổi và
kết quả
16-30
30-40
40-50
50-60
60-70
Nhận xét:

Tốt
n

Khá
%

n

Xấu
%

n

Số lượng
%

n

%

48h

Nhận xét:
Bảng 3.6: Liên quan giữa chấn thương phối hợp và kết quả sau mổ
Giới và kết
quả

Tốt
n

Khá
%

n

Xấu
%

n

Tổng số
%

n

%




24

24

Tổng số
Nhận xét:

Bảng 3.8: Bảng kết quả sau mổ theo từng thời điểm
Thời gian
và kết quả

Tốt
n

Khá
%

n

Xấu
%

n

Tổng số
%

3 tuần

Kết quả sau mổ xa