1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam, ung thư vòm họng (UTVH) là một trong mười loại ung
thư phổ biến nhất và là loại ung thư hay gặp nhất trong các bệnh ung thư đầu
cổ. Vòm họng nằm ở vị trí khá sâu của hộp sọ nên ung thư vòm họng thường
khó được phát hiện sớm, các dấu hiệu của bệnh thường là các triệu chứng
mượn của các cơ quan khác. Vì vậy mà bệnh nhân thường đến viện muộn
hoặc đã được điều trị ở những chuyên khoa khác như Tai mũi họng, mắt, thần
kinh, vì thế khi đến viện thì bệnh nhân thường ở giai đoạn III, IV nên kết quả
điều trị còn hạn chế.
Bệnh ung thư vòm họng có đáp ứng tốt với cả hóa trị và xạ trị với mô
bệnh học là typ III (theo phân loại của WHO), do đó hiện nay ung thư vòm
họng thường được điều trị bằng hóa chất và xạ trị. Bệnh nhân ở giai đoạn
III-IV trước đây được điều trị xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời với
hóa chất ngày 1, 22, 43 sau đó là hóa trị bổ trợ. Kết quả là tỷ lệ kiểm soát tại
chỗ, di căn xa, sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ được cải thiện rõ
rệt trong nhóm hóa xạ trị đồng thời. Gần đây, theo các báo cáo thử nghiệm
lâm sàng của diễn đàn hợp tác hạt nhân châu Á (FNCA), bệnh nhân ung thư
vòm họng giai đoạn IIIB-IVB được điều trị theo phác đồ hóa chất bổ trợ trước
với Cisplatin (80mg/m2 da) và 5FU (1000mg/m2 da), sau đó hóa xạ trị hàng
tuần với liều thấp Cisplatin (30mg/m2 da). Thử nghiệm phase II đã đem lại
hiệu quả khá cao về tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tại vùng cho bệnh nhân, tỷ lệ
đáp ứng khá cao với điều trị và hạn chế các tác dụng phụ mà hóa chất và xạ trị
gây ra.
Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá kết
quả của phác đồ hóa xạ trị đồng thời với hóa chất bổ trợ trước cho bệnh
nhân ung thư vòm họng giai đoạn III, IV (N2,3) tại BV K từ tháng
11/2011 đến tháng 12/2013.



Người đang mắc bệnh phối hợp ảnh hưởng đến thực hiện điều trị và

theo dõi
8. Bệnh nhân bỏ điều trị ngoài lý do chuyên môn.


3

1.3. Phương pháp nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu : Tại khoa xạ đầu cổ và khoa nội 1, bệnh viện K.
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.
- Cỡ mẫu: Toàn bộ số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn đến thời điểm kết
thúc nghiên cứu: 89 bệnh nhân.
- Quy trình điều trị:
Giai đoạn hóa chất bổ trợ trước
Được thực hiện ngay sau khi bệnh nhân vào viện.
+ Cisplatin 80mg/m2 da cơ thể truyền tĩnh mạch ngày 1.
+ 5 Fluorouracil 1000mg/m2 da cơ thể, truyền tĩnh mạch ngày 2-5.
Ba chu kỳ hóa trị bao gồm cisplatin 80mg/m2 cộng với 5-FU
1000mg/m2/ngày trong 4 ngày liên tiếp. Phòng chống nôn bằng thuốc đối
kháng thụ thể 5-HT3 và dexamethasone. Hoá trị bổ trợ được giảm liều nếu
bạch cầu
Theo 4 mức độ:
- Đáp ứng hoàn toàn (complete response – CR): Khối u và hạch tan
hoàn toàn trong thời gian ngắn nhất 4 tuần.
- Đáp ứng một phần (partial response – PR): Giảm ≥50% kích thước
của tổn thương trong thời gian ngắn nhất là 4 tuần, không có tổn thương di
căn mới, không có tổn thương tiến triển ở bất cứ vị trí nào.
- Bệnh tiến triển (progression disease - PD): Tăng ≥ 25% kích thích ở 1
hay nhiều vị trí tổn thương hoặc xuất hiện bất kì một tổn thương mới hoặc
tăng ≥ 50% các triệu chứng liên quan đến u.
- Bệnh tiến triển (progression disease - PD): Tăng ≥25% kích thước ở 1
hay nhiều vị trí tổn thương hoặc xuất hiện bất kì một tổn thương mới hoặc
tăng ≥ 50% các triệu chứng liên quan đến u.
Đánh giá biến chứng cấp theo (CTCAE).


5

Đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ(Caplant Mayer).
Đánh giá thời gian sống thêm không bệnh(Caplant Mayer).
Đánh giá biến chứng mạn (CTCAE).

.


6

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI

Bệnh nhân đủ điều kiện được đưa


- Cisplatin 30 mg/ m2 da, ngày

sàng, chức năng gan thận,

1/ tuần x 6 tuần.

công thức máu.

: lâm


7

Chương 2
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Kết quả điều trị
1.1. Tuân thủ điều trị
Bảng 2.1. Tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị

Giai đoạn bổ trợ trước

Giai đoạn hóa xạ trị

n

Tỷ lệ %

n


21,3

4

15

16,9

5

10

11,2

6

28

31,5

89

100

Chu kỳ

Tổng

89



Không gián đoạn
Biến chứng cấp
Nguyên nhân khác
Tổng

Tỷ lệ
97,8
2,2
0
100

Nhận xét:
- Gián đoạn hóa trị trước chỉ 2,2% do biến chứng cấp
- Thời gian gián đoạn 1 tuần
Bảng 2.4. Giám đoạn hóa xạ tri đồng thời
Tuần
0
1
2
3
4
6
8
Tổng

n
64
3
7

Biến chứng cấp

14

16,1

Do bệnh nhân

3

3,4

Nguyên nhân khác

13

14,9

Nhận xét:
- Gián đoạn do biến chứng cấp có 14 bệnh nhân chiếm 16,1%
- Do bênh nhân đến sai hẹn 3,4%
- Do nguyên nhân khác 13 bệnh nhân chiếm 14,9%
1.3. Đáp ứng điều trị
Bảng 2.6. Đáp ứng điều trị
Thời kỳ hóa trị bổ trợ trước

Sau điều trị kết thúc

n


4,5

1

1,1

Bệnh tiến triển

1

1,1

2

2,2

Tổng

89

100

89

100

Nhận xét:
n phần,Tỷ
lệ % đáp
- Kết thúc hóa chất bổ trợ trước có 79,8% đáp ứng một

2,2

Độ 1

4

4,5

Độ 2

1

1,1

Độ 1

2

2,2

Độ 2

1

1,1


10

Nhận xét

1

1,1

Tăng ALT

Độ 1

1

1,1


11

Nhận xét
- Tăng ure chỉ thấy độ I có 2 trường hợp 2,2%
- Tăng creatinine, AST, ALT đều chỉ thấy 1 trường hợp tăng độ I cùng là
1,1%
Bảng 2.9. Biến chứng cấp huyết học hóa xạ trị đồng thời

Giảmbạch
bạchcầu
cầu
Giảm

Giảmbạch
bạchcầu
cầuhạt
hạt

12,6
12,6

Độ11
Độ

19
19

21,8
21,8

Độ22
Độ

17
17

19,5
19,5

Độ11
Độ

10
10

11,2
11,2


2,2

Nhận xét:
- Gảm bạch cầu độ I 27,6%, độ II 12,6%
- Giảm bạch cầu hạt độ I 21,8%, độ II 19,5%
- Giảm Hb độ I 11,2% độ II 1,1%
- Giảm tiểu cầu độ I 1,1%, độ II và độ III đều là 2,2%


12

Bảng 2.10. Biến chứng cấp ngoài huyết học hóa xạ trị đồng thời
nn

Tỷ
Tỷlệlệ%%

TăngUre
Ure
Tăng

Độ11
Độ

11

1,1
1,1

Tăngcreatinine


TăngALT
ALT
Tăng

Độ11
Độ

11

1,1
1,1

Bỏngdada
Bỏng

Độ11
Độ

61
61

70,1
70,1

Độ22
Độ

19
19

Độ11
Độ

54
54

62,1
62,1

Độ22
Độ

22
22

25,3
25,3

Độ11
Độ

39
39

44,8
44,8

Độ22
Độ


Cơ quan

Độ
Độ I
Độ 0
Độ I

Da
Niên mạc
Tuyến nước bọt

n
11
77
55

Tỷ lệ %
14,3%
100%
71,4%

Nhận xét:
- Trong số 77 bệnh nhân được khám lại thấy biến chứng mạn tính trên da
14,1%, trên tuyến nước bọt 71,4%
3. Theo dõi sau điều trị
3.1. Tái phát, di căn
Bảng 2.12. Tái phát
Tái phát
Không
Có


Bảng 2. 14. Tỷ lệ chung tái phát, di căn
Tình trạng
Không
Tái phát hoặc và di căn
Tổng
Nhận xét:
- Tỷ lệ tái phát 9,0%

n
73
16
89

Tỷ lệ %
82.0
18.0
100.0


14

- Tỷ lệ di căn 16,9%
- Tỷ lệ chung có tái phát hoặc di căn hoặc cả hai là 18,0%
3.2. Phân tích sống thêm
Sống thêm toàn bộ

Tỷ lệ %

Tháng

Sống thêm không bệnh 12 tháng là 91,0%, sống thêm không bệnh 20
tháng là 77,1%
Sống thêm toàn bộ theo N


16

Tỷ lệ%
Tháng
Biểu đồ 2.3. Sống thêm toàn bộ theo N
Nhận xét
Có sự khác biệt về tỷ lệ và thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ di
căn hạch nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê do p=0,37

Sống thêm không bệnh theo N


17

Tỷ lệ%
Tháng
Biểu đồ 2.4. Sống thêm không bệnh theo N
Nhận xét
Có sự khác biệt về tỷ lệ và thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ di
căn hạch nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê do p=0,37

Sống thêm toàn bộ theo tuân thủ hóa xạ đồng thời


18

đã có thể đem lại thời gian sống thêm 5 năm trên 75% với những bệnh nhân
giai đoạn I, II. Trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân của chúng tôi hực hiện
đúng quy trình xạ trị gia tốc, liều xạ nhận được tại u và hạch là 70Gy trong 7
tuần. Đối với ung thư vòm mũi họng giai đoạn lan tràn tại chỗ tại vùng tia xạ
đơn thuần không thực sự đem lại hiệu quả. Ngày nay hóa xạ trị đồng thời đã
được coi là phác đồ điều trị chuẩn trong điều trị ung thư vòm mũi họng giai
đoạn lan tràn tại chỗ, tại vùng. Theo các nghiên cứu thấy rằng khi áp dụng các
phác đồ hóa xạ trị thì việc chấp hành đầy đủ phác đồ của bệnh nhận còn có
nhiều hạn chế.
Nghiên cứu của Al-Sarraf và CS [8] tiến hành theo phác đồ hóa xạ đồng
thời với Cisplatine 100mg/m2 da ngày 1,22,43 trong chu trình xạ sau đó bổ trợ
3 chu kỳ hóa chất Cisplatine và 5FU chỉ có 63% bệnh nhân truyền đủ 3 đợt
cisplatine 23% điều trị 2 đợt cis, 55% bệnh nhân điều trị đủ 3 đợt bổ trợ 5%
bệnh nhân điều trị đủ 2 đợt bổ trợ.
Trong nghiên cứu của Bùi Vinh Quang (2012) [ 1]áp dụng phác đồ hóa
xạ trị đồng thời với Cisplatine 100mg/m2 da ngày 1,22,43 trong chu trình xạ
trị sau đó bổ trợ 3 chu kỳ hóa chất Cisplatine và 5FU kết hợp kỹ thuật xạ trị
3D cho kết quả bệnh nhân truyền đủ 3 đợt Cisplatine ngày 1, 22, 43 là 71,4%,
Bệnnh nhân điều trị đủ 6 chu kỳ hóa chất 57,1%.
Từ năm 2005 đến 2009 nhóm NC: Tatsuya O, Đặng Huy Quốc Thịnh,
Ngô Thanh Tùng, cùng các cộng sự (CS) thực hiện NC áp dụng phác đồ hóa
xạ trị đồng thời với Cisplatine liều 30mg/m 2da hàng tuần trong chu trình xạ
sau đó bổ trợ 3 chu kỳ hóa chất Cisplatin và 5FU trên 121 BN ung thư vòm


21

mũi họng giai đoạn lan tràn tại chỗ tại vùng ở 7 quốc gia: Việt nam, Malaysia,
Indonesia, Thái Lan, Philippines, Trung Quốc và Bangladesh [5] kết quả 93%
bệnh nhân hoàn thành ít nhất 4 chu kỳ hóa chất 82% bệnh nhân hoàn thành ít

không đáp ứng 1,1% bệnh tiến triển . Sau điều trị kết thúc thấy đáp ứng hoàn
toàn 91,0%, một phần 5,6% , không đáp ứng 1,1% tiến triển 2,2% (bảng 2.6 ).
WeeJ và CS(2005) nghiên cứu so sánh kết quả điều trị phối hợp hóa xạ trị
đồng thời với tia xạ đơn thuần trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai
đoạn III, IV tại Singapor. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau điều trị 83% [12].
Alamor A và CS (2005) nghiên cứu 110 bệnh nhân ung thư vomg họng giai
đoạn lan tràn bằng phác đồ hóa trị trước với cisplatine và Epirubicine sau đó
điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời tại Saudi Arabia cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn
sau điều trị 79%, một phần là 21% [7].
Nhóm NC: Tatsuya O, Đặng Huy Quốc Thịnh, Ngô Thanh Tùng, cùng các
cộng sự (CS) thực hiện NC áp dụng phác đồ hóa xạ trị đồng thời với
Cisplatine liều 30mg/m2da hàng tuần trong chu trình xạ sau đó bổ trợ 3 chu kỳ
hóa chất Cisplatin và 5FU trên 121 BN ung thư vòm mũi họng giai đoạn lan
tràn tại chỗ tại vùng ở 7 quốc gia: Việt nam, Malaysia, Indonesia, Thái Lan,
Philippines, Trung Quốc và Bangladesh (2009) cho kết quả 86% đáp ứng
hoàn toàn sau điều trị.
Bùi Vinh Quang (2012)[1] áp dụng phác đồ hóa xạ trị đồng thời với
Cisplatine 100mg/m2 da ngày 1,22,43 trong chu trình xạ trị sau đó bổ trợ 3
chu kỳ hóa chất Cisplatine và 5FU kết hợp kỹ thuật xạ trị 3D cho kết quả: đáp
ứng hoàn toàn chung 89,3%, đáp ứng một phần 10,7%


23

Đặng Huy Quốc Thịnh (2012) [2] nghiên cứu đánh giá độc tính của hóa xạ
trị đồng thời với cisplatin liều thấp mỗi tuần cho ung thư vom mũi họng giai
đoạn III-IVb cho kết quả đáp ứng hoàn toàn 75,2%
Kết quả về đáp ứng sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hầu
hết các nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây đã chứng tỏ vai trò của
phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước sau đó hóa xạ trị đồng thời với

miệng độ I 62,1 %, độ II 25,3 %. Nôn độ I 44,8% độ II 4,6%(bảng 2.10).
Biến chứng mạn tính: trong số 77 bệnh nhân được khám lại thấy
biến chứng mạn tính trên da 14,1%, trên tuyến nước bọt 71,4% đều là độ
I (bảng 2.11).
So sánh với một số nghiên cứu khác như của Bùi Vinh Quang (2012)
[1] áp dụng phác đồ hóa xạ trị đồng thời với Cisplatine 100mg/m2 da ngày
1,22,43 trong chu trình xạ trị sau đó bổ trợ 3 chu kỳ hóa chất Cisplatine và
5FU kết hợp kỹ thuật xạ trị 3D thấy độc tính cấp trên huyết học: Hạ bạch cầu độ
I, II 55,4%, độ III, IV là 5,4%. Hạ bạch cầu hạt độ I, II 37,5%, độ III 5,4%. Hạ
huyết sắc tố độ I 41,1%, độ II 7,1%, độ III 1,8%. Hạ tiểu cầu độ I,II là 12,5%.
Độc tính cấp ngoài huyết học gồm: độc tính trên thận 5.4% chủ yếu là nhẹ, trên
gan 10,7% chủ yếu độ I. Nôn độ I, II 53,9%. Viêm tuyến nước bọt độ I, II
89,3%, độ III 10,7%. Biến chứng da diện tia độ I, II 53,5%, độ III, IV 46,5%.
Viêm niêm mạc miệng độ I, II là 59%, độ III, IV 41%. Biến chứng xạ mạn trên
da độ I 51,8%, độ II 12,5%. Trên tuyến nước bọt độ 2 76,8%, độ II 23,2%
Nghiên cứu của Đặng Huy Quốc Thịnh (2012) [2] đánh giá độc tính của
hóa xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp mỗi tuần cho ung thư vòm mũi họng
giai đoạn III-IVb cho thấy độc tính huyết học cấp độ 3-4 ở nhóm hóa-xạ trị
đồng thời 37,2%, thấp hơn so với nhiều nghiên cứu khác như của nghiên cứu
Thâm Quyến là 62,6%, nghiên cứu SQN01 của Singapore là 45%, nghiên


25

cứu 0099 cuar Mỹ là 76%, nghiên cứu VGH của Đài Loan là 54%. Độc tính
ngoài huyết học độ 3 là 37,2%. NC cũng ghi nhận, ở nhóm hóa-xạ trị đồng
thời, số bệnh nhân có độc tính muộn độ 3- 4 chiếm tỷ lệ 66,9%,
Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ xuất hiện các độc tính nặng
đã thấp hơn rất nhiều chủ yếu là độ I, II hiếm khi xuất hiện độ III, không có độ
IV. Sự khác biết này có lẽ do cách phối hợp khác nhau giữa các phác đồ và