1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U buồng trứng (BT) là một trong những loại u khá phổ biến ở nhiều
nước trên thế giới, chiếm tới 30% các u thuộc hệ thống sinh dục (SD) nữ [1].
Ung thư buồng trứng (UTBT) chiếm tỉ lệ cao. Đây là loại ung thư (UT) đứng
đầu trong số các UT phụ khoa và đứng thứ 4 trong tất cả các UT của nữ giới.
Theo số liệu thống kê tại Mỹ năm 2005 ước tính có 22.220 trường hợp mới
mắc và có tới 167.210 trường hợp tử vong do căn bệnh này. Hội ung thư Mỹ
ước tính năm 2015 sẽ có khoảng 21.290 phụ nữ mới được chẩn đoán là UTBT
và khoảng 14.180 phụ nữ tử vong vì UTBT [2]. Tại Việt Nam theo số liệu của
chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống UT giai đoạn 2011-2014 thì tỷ lệ
mới mắc UTBT ở phụ nữ Việt Nam năm 2010 là 2.185 ca và ước tính số ca
mới mắc UTBT năm 2020 sẽ là 5.548 [3].
U biểu mô BT có thể lành, ác tính hoặc giáp biên ác. Ung thư biểu mô
(UTBM) chiếm 90% các khối u ác tính của BT [4],[5]. UTBM buồng trứng
bao gồm một nhóm hỗn hợp nhiều loại u, bao gồm 5 thứ típ phổ biến nhất là:
UTBM thanh dịch độ cao, UTBM thanh dịch độ thấp, UTBM dạng nội mạc,
UTBM tế bào sáng và UTBM nhầy. Những năm gần đây, những hiểu biết mới
về sinh bệnh học và nguồn gốc phân tử của các thứ típ nhóm UTBM buồng
trứng ngày càng tăng. Các típ khác nhau có tiến triển tự nhiên và tiên lượng
không giống nhau. Mặc dù hiện nay, điều trị hóa chất bổ trợ phụ thuộc chủ
yếu vào giai đoạn và phân độ của khối u hơn là típ của tế bào u, nhưng điều
này có khả năng sẽ thay đổi trong tương lai với sự phát triển các loại hóa chất
trị liệu mới và các loại thuốc điều trị đích đối với mỗi típ u cụ thể hoặc mỗi
biến đổi phân tử đặc hiệu [6].
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán UTBM buồng trứng bao gồm: chẩn
đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm chất chỉ điểm u, chẩn đoán


2

1.1. Đặc điểm phôi thai học, mô học của buồng trứng
Trong hệ SD nữ, hai BT đóng vai trò hết sức quan trọng: tạo ra các
noãn chín (noãn trưởng thành) có khả năng thụ tinh để tạo ra cá thể mới và
tạo ra các hormon SD chi phối hoạt động SD ở nữ giới. Để đảm đương được
hai chức năng quan trọng trên, BT có cấu tạo khá phức tạp và được tạo thành
bởi nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm tế bào biểu mô và tế bào liên kết.
Một số tế bào hoặc mô chỉ được hình thành và phát triển trong một giai đoạn
nhất định và đó là điều khác biệt với các mô khác của cơ thể. Chính cấu tạo
phức tạp và chịu ảnh hưởng của nội tiết nên bệnh lý BT cũng phong phú và
rất phức tạp, đặc biệt là các u ác tính. Để xác định các típ mô u người ta phải
căn cứ vào nguồn gốc mô học của loại u đó. Do vậy, những hiểu biết về mô
học và phôi thai học của BT có ý nghĩa hết sức quan trọng trong bệnh học,
đặc biệt là bệnh học u.
1.1.1. Phôi thai học của buồng trứng
Bào thai học cho phép ta hiểu được cách phân loại, tạo mô học, và tiến
triển của các u phức tạp của BT. Trong thời kỳ bào thai BT phát triển theo hai
giai đoạn:
 Giai đoạn vô tính: tuyến SD nam hay nữ đều xuất hiện ở mặt trong
của thể Wolff, dưới hình thái một mào SD. Đó là một khối trung diệp
thai dầy, trên bề mặt phủ một biểu mô hố bụng nguyên thủy có nhiều
lớp tế bào gọi là biểu mô mầm.
Bắt đầu từ tuần thứ bảy của cuộc sống bào thai, các tế bào SD nguyên
thủy di chuyển từ rãnh nguyên thủy ở phía sau tới mô trung diệp của mào SD,
lúc này không thể phân biệt được BT và tinh hoàn [9].


4
 Giai đoạn hữu tính: BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám của
quá trình phát triển phôi, nghĩa là muộn hơn sự biệt hóa của tinh hoàn.
Bởi vậy, ở phôi tám tuần, nếu tuyến SD không biểu hiện những đặc

Chúng được gọi là nang trứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưa
phát triển. Từ tuổi dậy thì, hàng tháng dưới tác dụng của các hormon của
vùng dưới đồi và tuyến yên, các nang trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn:
nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát, nang trứng chín (còn gọi là
nang Graaf) có kích thước khác nhau và có thể nhìn thấy được bằng mắt
thường. Cuối cùng là sự giải phóng nang trứng chín khỏi BT gọi là phóng
noãn. Nang trứng thứ phát trải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc,
nang trứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình [Bộ môn Mô-Phôi học,
2007 #1;Kumar, 2014 #2][12].

Hình 1.1. Mô học buồng trứng[13].


6
1.2. Tạo mô học và bệnh sinh của UTBM buồng trứng
U biểu mô BT là u xuất phát từ lớp tế bào trung mạc phủ trên bề mặt
BT (còn gọi là biểu mô bề mặt) hoặc từ những nang trong mô đệm (được hình
thành do biểu mô bề mặt bị vùi vào mô đệm sau khi trứng rụng. Những tế bào
này có khả năng chuyển sản và tăng sinh thành nhiều loại u biểu mô bề mặt
khác nhau, có thể giống biểu mô cổ trong cổ tử cung (u chế nhầy), biểu mô
nội mạc tử cung (u dạng nội mạc), biểu mô vòi trứng (u thanh dịch), biểu mô
nội mạc thời kỳ có thai (u tế bào sáng), biểu mô đường niệu (u Brenner) [5].
1.2.1. UTBM thanh dịch
Với những hiểu biết mới của chúng ta trong những năm gần đây về
bệnh sinh và sinh học phân tử, từ đó các u thanh dịch ác tính được chia thành
hai nhóm riêng biệt là UTBM thanh dịch độ thấp và UTBM thanh dịch độ
cao. Việc phân chia này dựa trên mô hình đối ngẫu của UTBM buồng trứng,
chia UTBM buồng trứng thành típ I và típ II [14]. Mẫu cấu trúc đầu tiên trong
típ I là UTBM thanh dịch độ thấp với với tỷ lệ cao của đột biến KRAS và
BRAF nhưng không đột biến TP53. Mẫu cấu trúc đầu tiên trong típ II là

biên/ u tế bào sáng tăng sinh tế bào không điển hình kết hợp với bệnh lạc nội
mạc không điển hình, do đó bệnh lạc nội mạc là tổn thương tiên phát.


8
1.2.5. U Brenner ác tính
Tạo mô học của u Brenner đến nay vẫn chưa sáng tỏ[20]. Có thể có
nguồn gốc từ các ổ dị sản biểu mô chuyển tiếp. Một số trường hợp u Brenner
ngoài BT đã từng được báo cáo. Một số ít trường hợp phối hợp với u quái có
thể bắt nguồn từ tế bào mầm[21], [22].
1.2.6. UTBM nhầy thanh dịch
Đặc điểm tạo mô học chưa sáng tỏ bởi vì chỉ có một số lượng nhỏ các
ca được báo cáo, quan sát các trường hợp này thường phối hợp với u nhầy
thanh dịch giáp biên/ u nhầy thanh dịch tăng sinh tế bào không điển hình.
Trong khi đó các trường hợp u nhầy thanh dịch giáp biên/ u nhầy thanh dịch
tăng sinh tế bào không điển hình phối hợp với bệnh lạc nội mạc ở ít nhất một
phần ba số ca bệnh và thường phát triển từ nang lạc nội mạc. Điều đó cho
thấy bệnh lạc nội mạc dường như là tổn thương tiên phát [7].
1.2.7. UTBM không biệt hóa
Việc phối hợp với UTBM dạng nội mạc độ thấp, từ đó tạo mô học của
UTBM không biệt hóa được cho rằng là một quá trình phát triển từ UTBM
dạng nội mạc.
1.3. Dịch tễ học u biểu mô buồng trứng
UTBT gặp ở gần 204.000 phụ nữ trên toàn thế giới mỗi năm, bao gồm
khoảng 23.000 phụ nữ Mỹ. Mặc dù tỷ lệ gia tăng thấp nhưng UTBT là bệnh
cực kỳ nguy hiểm đến tính mạng. Trên toàn cầu, nó cướp đi sinh mạng của
125.000 phụ nữ mỗi năm, đứng thứ 7 trong các loại UT gây tử vong ở phụ nữ
[23],[24]. Hình thái của các khối u BT rất đa dạng, điểu này do sự hiện diện
của các loại tế bào trong BT bình thường: các tế bào biểu mô bề mặt đa tiềm
năng, các tế bào mầm, các tế bào mô đệm-dây SD, mỗi loại trong số chúng sẽ


bào

nội

cao

sáng

mạc

I/II

35.5%

26.2%

26.6%

7.5%

1.9%

3.2%

37.7%

III/IV

87.7%

M
nhầy

UTBM
thanh

Các típ

dịch độ

khác

Tất cả

thấp

1.4. Một số phương pháp chẩn đoán UTBM buồng trứng
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
 Biểu hiện chung:
- Bệnh nhân (BN) có thể có những triệu chứng không đặc hiệu như đầy
tức bụng, bụng to lên.
- Chảy máu âm đạo bất thường, các triệu chứng về dạ dày-ruột và tiết
niệu cũng có thể xuất hiện.
Trước một BN nữ, có cảm giác chướng và khó chịu vùng bụng nên
khám kỹ tiểu khung và thăm âm đạo và trực tràng.
- UTBM buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không có dấu hiệu
đặc trưng, chính vì vậy phần lớn (trên 70%) khi được phát hiện thì bệnh đã ở
giai đoạn III-IV [28].



11
BN [1], [28].
Chụp Xquang tim phổi: là một xét nghiệm thường qui, ngoài mục
đích đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp trước phẫu thuật còn để đánh giá
giai đoạn bệnh. BN có thể có tràn dịch màng phổi hoặc di căn các khối u BT
ác tính với hình ảnh thả bóng [1], [28].
Soi ổ bụng: đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thời sinh
thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm MBH. Tuy nhiên, có thể gây vỡ u hoặc làm
lan tràn UT ra ổ bụng và thành bụng. Vì vậy, chỉ nên tiến hành sinh thiết khi
có nghi ngờ và với những u còn nhỏ, và tiến hành ở những cơ sở có khả
năng phẫu thuật tốt.
Chọc dịch cổ chướng hoặc dịch màng phổi: vừa có tác dụng điều trị
vừa làm xét nghiệm tế bào học (TBH) đánh giá sự lan tràn của khối u. Ngoài
ra, có thể chẩn đoán TBH áp trên diện cắt mô u ngay trong phẫu thuật. Tuy
phương pháp dễ thực hiện nhưng độ chính xác chưa cao. Tỷ lệ tìm thấy tế bào
u khi xét nghiệm dịch ổ bụng có thể lên tới 60% [28].
Chẩn đoán sinh thiết tức thì (STTT): STTT còn gọi là sinh thiết cắt
lạnh là một phương pháp chẩn đoán MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được
cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat). Phương pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật
có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian
điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ung thư (UT) nói
chung. STTT là phương pháp chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút, có độ chính
xác cao, có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt
là các trung tâm điều trị UT. Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung
cho các loại u là 96,03% và 97,9%, với u BT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là
98,2% và 100% [29].
Chẩn đoán MBH: được coi là chẩn đoán cuối cùng, có độ nhậy, độ đặc
hiệu cao nhất. Chẩn đoán TBH độ chính xác cao nhất cũng chỉ đạt tới 80%
các trường hợp, có những trường hợp không thể đưa ra chẩn đoán chính xác


13
các kiểu cấu trúc bao gồm: tế bào đơn lẻ và các ổ nhỏ tế bào hình dạng
bất thường phát hiện ngẫu nhiên xâm nhập trong mô đệm, cấu trúc vi
nhú hoặc kém phổ biến hơn là cấu trúc nhú lớn bao quanh bởi một
khoảng sáng. Các dạng cấu trúc xâm nhập khác nhau thường cùng tồn
tại [30].
Một tỷ lệ đáng kể của UTBM thanh dịch độ thấp có thành phần phối
hợp của u thanh dịch giáp biên/ u thanh dịch tăng sinh không điển hình. Các tế
bào của UTBM thanh dịch độ thấp biểu hiện nhân không điển hình mức độ nhẹ
hoặc trung bình, và có thể có một hạt nhân rõ. Trái ngược với UTBM thanh
dịch độ cao, UTBM thanh dịch độ thấp bao gồm tập hợp tế bào nhỏ đồng dạng
hơn với nhân đa hình thái giới hạn. Hầu hết không thấy hoại tử, thể cát nhiều
hơn thông thường và hoạt động nhân chia thường thấp (thường < 2-3 nhân
chia/ 10 vi trường vật kính 40) hơn so với UTBM thanhdịch độ cao [7].

Hình 1.3. Vi thể UTBM thanh dịch độ thấp: các tế bào lợp cấu trúc nhú
nhân không điển hình mức độ nhẹ, hoạt động nhân chia thấp[24].
1.4.3.2. UTBM thanh dịch độ cao


14
 Đại thể: UTBM thanh dịch độ cao có kích thước đa dạng. Các khối u
thường gặp ở 2 bên BT, lồi lên, ở dạng đặc và nhú hoặc các nang chứa
đầy dịch. Vùng đặc cắt qua thường có màu trắng xám, và điển hình có
hoại tử rộng và chảy máu. Đôi khi tổn thương dạng polyp có thể thấy
ở các riềm tua vòi của vòi trứng.
 Mô bệnh học: UTBM thanh dịch độ cao điển hình bao gồm các khối
(ổ) đặc tế bào có khe hở xung quanh. Thêm vào đó là cấu trúc nhú,
tuyến và mắt sàng khá phổ biến. Hoại tử thường gặp. Nhân lớn, tăng
sắc, đa hình, thường nhân quái lớn hoặc nhiều nhân. Hạt nhân thường


16
biến. Kém phổ biến hơn là các u biểu hiện phát triển phá hủy, thể hiện
bằng việc các tuyến, ổ tế bào hoặc tế bào đơn lẻ xâm nhập mô đệm và
thường phối hợp với mô đệm phản ứng tăng sinh xơ và xâm nhập viêm.
Có thể thấy cấu trúc: biệt hóa vảy, biến đổi chế tiết [7].

Hình 1.6. Vi thể UTBM dạng nội mạc: các cấu trúc tuyến tăng sinh sát
nhau, có vùng dạng mặt sàng [6].
1.4.3.5. UTBM tế bào sáng
 Đại thể: u điển hình ở một bên BT, kích thước trung bình là 15cm [32].

Cấu trúc thay đổi từ dạng đặc, đặc và nang, tới chủ yếu là nang với các
nốt màu vàng nhạt, giống thịt lót ở vách nang lạc nội mạc.
 Mô bệnh học: khối u có cấu trúc ống hóa nang, nhú, đặc, có thể phối

hợp với nhau, với tỷ lệ thay đổi [33]. Đôi khi giãn ra thành nang lợp
bởi một lớp tế bào dẹt, một phần dễ gây nhầm lẫn là biểu hiện lành
tính. Các nhú nhìn chung tương đối đều và nhỏ, nhưng cũng có thể lớn
và trục liên kết xơ mạch rõ và thường có hyalin hóa. Những vùng cấu
trúc đặc bao gồm các mảng, đám tế bào hình đa diện, ngăn cách nhau


17
bởi các vách liên kết mảnh. Hầu hết các khối u bao gồm các tế bào có
nhân tăng sắc, nằm ở cực đỉnh (tế bào đinh mũ), thường lệch tâm và
không rõ hạt nhân. Nhân chia tương đối ít [7], [34].

Hình 1.7. Vi thể UTBM tế bào sáng: cấu trúc nhú với trục liên kết hyalin
hóa, lợp bởi biểu mô đơn có dạng đinh mũ [24].

chẩn đoán xác định. Ngày nay có nhiều dấu ấn miễn dịch rất hữu ích trong
chẩn đoán UTBM buồng trứng.
Bảng 1.2. Tỷ lệ bộc lộ với các dấu ấn HMMD của các típ UTBM buồng
trứng [38],[39], [40], [41].
Típ UTBM
UTBM thanh
dịch độ thấp

PAX8 WT1 TP53
ER
PR
CDKN2Adươn
dương dương bất
dương dương
g tính lan tỏa
tính
tính thường
tính
tính
100%

UTBM thanh
98%
dịch độ cao
UTBM nhầy 50-60%
UTBM dạng
84%
nội mạc
UTBM tế bào
99%

0

4%

11%

6%

86%

72%

0%

12%

9%

13%

6%

 Chú ý:
- Biểu hiện bất thường TP53 (phối hợp với đột biến TP53): có nghĩa là
biểu hiện mạnh (dương tính mạnh với nhân, > 60% nhân của tế bào u) hoặc mất


19
biểu hiện hoàn toàn (< 5% nhân tế bào u). Nếu biểu hiện khác với 2 kiểu hình
trên thì là biểu hiện TP53 típ hoang dã (không phối hợp với đột biến TP53).

1.5. Phân loại ung thư biểu mô buồng trứng
Bảng phân loại MBH u BT đầu tiên của TCYTTG ra đời năm 1973 và
được áp dụng rộng rãi. Sau 20 năm, nhờ những tiến bộ về miễn dịch học, sinh
học, phôi thai học và di truyền học, TCYTTG cho xuất bản lần thứ 2 cuốn
phân loại mô học các u BT có sửa chữa và bổ sung thêm năm 1993. Trong
phân loại này có nhiều điểm khác biệt so với các phân loại trước đó, u BT
được chia thành 7 nhóm (không phải chỉ có u biểu mô bề mặt như trước đây)
bao gồm: u biểu mô-mô đệm bề mặt, u mô đệm SD, u tế bào mầm, u nguyên
bào SD, u không đặc hiệu của BT, u không xếp loại và u di căn [44].
Tiếp đó, đến năm 2003 dựa trên những tiến bộ về sinh học phân tử và
đặc biệt về gen học, HMMD, người ta nhận thấy có nhiều típ mô học mới với
những đặc trưng về hình thái, đặc điểm sinh học và gen học hoàn toàn riêng
biệt. Do vậy, TCYTTG đã cho xuất bản phân loại mô học các u BTnăm 2003,


21
có thêm nhiều típ mới, biến thể mới và đầy đủ hơn cùng các biến đổi gen của
mỗi típ và code của nhóm bệnh[1].
1.5.1. Bảng phân loại u buồng trứng của TCYTTG năm 2003
Dưới đây chúng tôi chỉ trình bày nhóm các u ác tính mô đệm-biểu mô
bề mặt:
U thanh dịch
Ác tính
- UTBM tuyến

8141/3

- UTBM tuyến nhú bề mặt

8461/3

- U hỗn hợp (carcinosarcoma)

8950/3

- Sarcôm tuyến

8933/3

- Sarcôm mô đệm dạng NMTC (độ thấp)

8931/3

- Sarcôm BT không biệt hóa

8805/3

Các u tế bào sáng


22
Ác tính
- UTBM tuyến

8310/3

- UTBM tuyến xơ (u xơ tuyến ác tính)

8313/3

Các u tế bào chuyển tiếp

bản năm 2014.
1.5.2. Bảng phân loại u buồng trứng của TCYTTG năm 2014
Các nghiên cứu gần đây về giải phẫu bệnh lâm sàng và sinh học phân
tử chỉ ra rằng UTBM thanh dịch độ thấp và UTBM thanh dịch độ cao không
cùng biểu hiện một hình thái MBH từ mức độ biệt hóa cao đến trung bình và
kém biệt hóa. Hơn thế nữa, các nghiên cứu cho thấy các khối u độ thấp và độ
cao phát triển theo hai con đường khác hoàn toàn nhau. Bởi vậy, hệ thống
phân chia 3 mức độ biệt hóa: cao, vừa và kém biệt hóa được thay thế bằng
hailoại riêng biệt là “UTBM thanh dịch độ thấp” và “UTBM thanh dịch độ
cao” [8], [14].


23
Tuy nhiên cũng có một số rất hiếm các trường hợp u thanh dịch giáp
biên và UTBM thanh dịch độ thấp có thể tiến triển thành UTBM thanh dịch
độ cao [45]. Trong phân loại mới này không còn thứ típ UTBM tế bào chuyển
tiếp, các típ của nhóm u biểu mô ác tính được rút gọn hơn so với phân loại
năm 2003. Mặt khác, các UTBM được trình bày chi tiết hơn về sinh bệnh học,
tạo mô học và đặc biệt là các biến đổi về sinh học phân tử. Phần chi tiết của
phân loại xin được trình bày ở bảng phụ lục, dưới đây chúng tôi chỉ nêu về các
UTBM của BT:
U thanh dịch
Ác tính
UTBM thanh dịch độ thấp

8460/3

UTBM thanh dịch độ cao

8461/3



24
UTBM không biệt hóa

8020/3

1.5.3. Phân loại giai đoạn của các u buồng trứng
Phân loại giai đoạn các u BT theo Ủy ban về Ung thư Mỹ (AJCC2011), Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC- 2009) và Liên đoàn sản
phụ khoa quốc tế (FIGO-2014) [7].
T: Primary tumor (u nguyên phát)
TNM
Tx
To
T1

FIGO
I

T1a

IA

Mô tả
U nguyên phát không thể đánh giá được
Không có bằng chứng u nguyên phát
U giới hạn ở BT
U giới hạn ở một bên BT (vỏ nguyên vẹn) hoặc
bề mặt vòi trứng; không có tế bào u trong dịch
cổ chướng hoặc dịch rửa phúc mạc.


IIB

T3 và/hoặc
N1

IB

III

vẹn) hoặc các vòi trứng; không có u trên bề mặt
BT hoặc vòi trứng; không có tế bào u trong dịch
cổ chướng hoặc dịch rửa phúc mạc.
U giới hạn một hoặc hai bên BT hoặc vòi trứng
với một trong các dấu hiệu:
Phẫu thuật làm vỡ vỏ
Vỡ vỏ trước phẫu thuật hoặc u trên bề mặt BT
hoặc bề mặt vòi trứng.
Thấy tế bào u trong dịch cổ chướng hoặc dịch
rửa màng bụng.
U ở một hoặc cả hai bên BT hoặc vòi trứng với
sự lan tràn vào khung chậu.
Lan tràn và/hoặc cấy ghép trên tử cung và/hoặc
vòi trứng và/ hoặc BT.
Lan tràn vào các cấu trúc khác trong khung
chậu, trong màng bụng.
U gây tổn thương ở một hoặc hai bên BT hoặc
vòi trứng, hoặc UTBM tiên phát ở màng bụng,
với đặc điểm tế bào, mô học khẳng định lan tới


Di căn phúc mạc đại thể ngoài khung chậu với
kích thước lớn nhất ≤ 2cm kết hợp với hoặc
không di căn hạch mạc nối.
Di căn phúc mạc ngoài khung chậu với kích thước
lớn nhất trên 2cm kết hợp với hoặc không di căn

T3c

IIIC

hạch mạc nối (ngoại trừ sự lan rộng của u vào vỏ
bao gan hoặc lách mà không vào nhu mô kết hợp

M1
M1a

IV
IVA

M1b

IVB

với các cơ quan khác)
Di căn xa (trừ di căn phúc mạc)
Lan tràn ở màng phổi có TBH dương tính
Di căn mô liên kết và di căn các cơ quan ngoài ổ
bụng (bao gồm hạch vùng SD và hạch ngoài ổ bụng)

N: Regional lymph nodes (các hạch nạch huyết vùng)