BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI NGUYÊN ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN PHẾ QUẢN THEO PHÂN LOẠI CỦA TỔ CHỨC Y TẾ
THẾ GIỚI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI NGUYÊN ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN PHẾ QUẢN THEO PHÂN LOẠI CỦA TỔ CHỨC Y TẾ
THẾ GIỚI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan khóa luận “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ung
thư biểu mô tuyến phế quản theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm
2014” dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lê Trung Thọ là hoàn toàn do tôi
thực hiện và chưa từng được công bố trước đây. Những kết quả và thông tin
trong luận văn này là hoàn toàn trung thực.
Hà Nội, ngày 8 tháng 6 năm 2015
Tác giả khóa luận

Bùi Nguyên Đức


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

American Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kì)

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

ERS

European Respiratory Society (Hiệp hội hô hấp Châu Âu)

IASLC

Ung thư biểu mô tế bào lớn

UTBMTBN

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

UTBMV

Ung thư biểu mô vảy

UTP

Ung thư phổi

UTTNXL

Ung thư tuyến nhầy xâm lấn

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi ......................................................................... 3
1.1.1. Trên thế giới ...................................................................................... 3
1.1.2. Ở Việt Nam ....................................................................................... 4

3.4. Đặc điểm mô bệnh học ......................................................................... 34
3.4.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 34
3.4.2. Ung thư biểu mô tuyến lepidic ....................................................... 35
3.4.3. Ung thư biểu mô tuyến chùm nang................................................. 36
3.4.4. Ung thư biểu mô tuyến nhú ............................................................ 37
3.4.5. Ung thư biểu mô tuyến vi nhú ........................................................ 38
3.4.6. Ung thư biểu mô tuyến đặc ............................................................. 39
3.4.7. Các biến thể..................................................................................... 40
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 43
4.1. Về phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phổi của WHO 2014 43
4.2. Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ..................................... 46
4.3. Về phân bố các thứ typ và biến thể ung thư biểu mô tuyến ................. 48
4.4. Về đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến ............................... 50
4.4.1. Ung thư biểu mô tuyến lepidic ....................................................... 50
4.4.2. Ung thư biểu mô tuyến chùm nang................................................. 50
4.4.3. Ung thư biểu mô tuyến nhú ............................................................ 50
4.4.4. Ung thư biểu mô tuyến vi nhú ........................................................ 51
4.4.5. Ung thư biểu mô tuyến đặc ............................................................. 52
4.4.6. Các biến thể..................................................................................... 52
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 29
Bảng 3.2. Phân bố các thứ typ và biến thể UTBMT ....................................... 31
Bảng 3.3.Phân bố thứ typ và biến thể UTBMT theo giới ............................... 32
Bảng 3.4. Phân bố thứ typ UTBMT theo nhóm tuổi ở BN nam ..................... 33
Bảng 3.5. Phân bố thứ typ UTBMT theo nhóm tuổi ở BN nữ........................ 34

Hình 3.12. UTBMT phổi, biến thể “dạng keo”. HE x 200. Mã số B8368 ........ 41
Hình 3.13. Chất nhầy trong biến thể “dạng keo”. PAS x 400. Mã số B8368 ... 42
Hình 3.14. UTBMT phổi, biến thể typ ruột. HE x 400. Mã số B8483 ............. 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là u ác tính phát sinh từ phế quản (PQ), tiểu phế
quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến PQ. Trên 90% các UTP là ung thư biểu
mô PQ nên thuật ngữ ung thư biểu mô PQ tương đương với UTP. UTP là
bệnh lý ác tính thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng
đầu trên thế giới, với khoảng 1,3 triệu ca mới mắc trong năm 2003. Theo
Nguyễn Bá Đức và CS, ở Việt Nam, năm 2006, UTP chiếm 20% trong tổng
số các ung thư, là ung thư phổ biến nhất ở nam giới và đứng hàng thứ ba
trong số các ung thư ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư dạ dày [1]. Tiên
lượng UTP thường rất dè dặt. Hiện nay, tỷ lệ sống sót của UTP sau chẩn đoán
5 năm là 14% [2].
Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) là typ UTP hay gặp nhất trong 4 typ
UTP chính, 3 typ còn lại là ung thư biểu mô vảy (UTBMV), ung thư biểu mô
tế bào nhỏ (UTBMTBN) và ung thư biểu mô tế bào lớn (UTBMTBL). Mặc
dù UTBMT nói riêng cũng như UTP nói chung đã được biết đến từ rất lâu,
song sự biến đổi mô học của nó vẫn không ngừng diễn tiến với hình thái ngày
càng trở nên đa dạng và phức tạp hơn. Đây là lý do giải thích vì sao đã có tới
trên 40 phân loại mô bệnh học UTP khác nhau được công bố trên y văn.
Trong số đó, phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2004 với nhiều
ưu điểm nhất định đã được áp dụng rộng rãi tại các phòng xét nghiệm giải
phẫu bệnh trên toàn thế giới. Tuy nhiên, những năm gần đây, phân loại này đã
bộc lộ một số hạn chế do việc sử dụng thuật ngữ UTBMT tiểu phế quản – phế
nang (PQ-PN) và UTBMT thứ typ hỗn hợp một cách rộng rãi mà không có sự

hầu như rất ít các đề tài sử dụng phân loại mới của WHO năm 2014. Bởi vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm MBH của UTBMT PQ theo phân loại của WHO năm 2014.
2. Tìm hiểu sự phân bố UTBMT theo tuổi, giới và phân bố các thứ typ của nó.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi

1.1.1. Trên thế giới
Nghiên cứu dịch tễ học UTP, mối liên quan giữa UTP và thuốc lá được
tiến hành lần đầu vào những năm 50 của thế kỷ trước và người ta nhận thấy
rằng, 80% UTP liên quan với yếu tố môi trường, chế độ ăn uống, khói thuốc
lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao động … Nếu có nhiều yếu tố
phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [6]. Năm 2012, trên toàn thế giới có
khoảng 1,82 triệu trường hợp UTP mới mắc, và 1,56 triệu người chết do UTP,
chiếm 19,4% tổng số trường hợp chết do ung thư [7]. Thống kê của American
Cancer Society’s cho biết, trong năm 2014, tại Hoa Kỳ có khoảng 224.210
trường hợp UTP mới mắc (116.000 nam và 108.210 BN nữ), có 159.260
trường hợp tử vong do UTP (86930 nam và 72.330 nữ). Tại châu Á, năm
2000, tỷ lệ tử vong do UTP cao nhất ở Trung Quốc với mức 29,1/100.000 dân
ở nam và 14,5/100.000 dân ở nữ, và thấp nhất ở các quần đảo Nam Thái Bình
Dương với mức 13,8/100.000 dân ở nam và 7,7/100.000 dân ở nữ [8].
Về phân bố UTP theo giới, trước đây, tỉ lệ UTP ở nam giới thường cao
gấp nhiều lần ở nữ giới. Tuy vậy, ở thời điểm hiện tại, tỉ lệ UTP cũng như tử
vong do UTP ở nam và nữ lại gần như tương đương. Tại Hoa Kỳ năm 2008,
trong số các trường hợp phát hiện UTP và tử vong do UTP, tỷ lệ nam/nữ lần

trường hợp mới mắc UTP, trong đó 12.958 nam và 4.115 nữ và là ung thư
đứng hàng đầu ở nam giới. Theo Phạm Duy Hiển và CS, tỷ lệ mắc chuẩn theo
giới là 40,2/100.000 dân ở nam và 10,6/10.000 dân ở nữ [12].
UTBMT là một trong 4 typ thường gặp, đang có xu hướng gia tăng.
Nghiên cứu của Tô Thị Kiều Dung và CS tại Bệnh viện Phổi Trung Ương trên
235BN bị UTBM tế bào không nhỏ được phẫu thuật cho tỷ lệ UTBMT nhiều
nhất là 40,43% [13]. Theo Vũ Văn Vũ và CS, nghiên cứu trên 1.151 trường
hợp UTP tại Thành phố Hồ Chí Minh, UTBMT chiếm tỷ lệ rất cao, tới
48,45% [14]. Theo Phạm Nguyên Cường (2015), trong tổng số 258 trường
hợp UTP có 67,1% là typ UTBMT, typ ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm
11,4%, các typ khác chiếm tỷ lệ nhỏ [15].
1.2. Một số phân loại ung thư biểu mô tuyến phổi

1.2.1. Phân loại mô bệnh học
Bàn về UTP, Donald L. Morton (1998) đã nhận xét rất chính xác rằng:
“UTP đang tăng lên một cách đều đặn và thay đổi nhanh so với một số ung
thư khác”. Cùng với sự thay đổi về hình thái học, sự ra đời của các kỹ thuật
hóa mô miễn dịch, sinh học phân tử, nuôi cấy tế bào đã làm thay đổi rất nhiều
cách nhìn nhận của chúng ta về UTP. Đó chính là lý do của nhiều phân loại
mô bệnh học UTP đã được công bố từ đầu thế kỷ trước đến nay [16]. Theo
phân loại của Marchesani loại UTBMT, dù ở các mức độ biệt hoá khác nhau,
đều dễ hiểu và nhận biết được vì chúng rất giống với biểu mô trụ lót PQ [17].
Đến phân loại lần thứ 3 của WHO (1999), UTBMT cũng có nhiều thay đổi,
bên cạnh việc bổ sung typ hỗn hợp và 5 biến thể mới, typ TPQ-PN còn được
chia thành 3 thứ typ: chế nhầy, không chế nhầy và loại hỗn hợp [18]. Tuy
nhiên, UTBMT phổi là một thách thức lớn vì nhiều lý do:


6


5.UTBMT vi nhú (Micropapillary adenocarcinoma) được thêm vào như
là một thứ typ chính vì ý nghĩa tiên lượng xấu của nó đã được chứng minh
trong nhiều nghiên cứu UTBMT phổi giai đoạn sớm [26], [27], [28].
6.Các UTBMT tiểu PQ-PN chế nhầy được phân loại là ung thư tuyến
nhầy xâm lấn vì hầu hết các khối u này sẽ có các thành phần xâm lấn, ít biểu
hiện dấu ấn TTF-1, thường xuyên có đột biến KRAS, trên CT phát hiện chủ
yếu là đám đặc, tiên lượng xấu hơn so với loại ung thư có mẫu cấu trúc
lepidic và không chế nhầy chiếm ưu thế, đồng thời chúng không đáp ứng với
các thuốc ức chế tyrosine kinase [29], [30] và
7.Về các biến thể, UTBM tế bào sáng và tế bào nhẫn được công nhận
do những thay đổi về hình thái tế bào hơn là một hình thái thứ typ mô học
riêng biệt. Do đó, thuật ngữ UTBM tế bào sáng và tế bào nhẫn không còn
được sử dụng. Đồng thời, UTBMT nang nhầy trước đây được xếp vào nhóm
UTBMT “dạng keo” và UTBMT typ ruột được thêm vào.
1.2.1.1. Phân loại của IASLC/ATS/ERS năm 2011
* Tổn thương tiền xâm lấn:
- Quá sản dạng u tuyến không điển hình
- UTBMT tại chỗ (khối u ≤ 3 cm trước đây là UTBM tiểu PQ-PN)
+ Không chế nhầy
+ Chế nhầy
+ Hỗn hợp chế nhầy / không chế nhầy
* UTBMT xâm lấn tối thiểu: (khối u ≤ 3 cm, thành phần lepidic chiếm ưu thế,
xâm nhập mô đệm ≤ 0,5 cm)
- Không chế nhầy
- Chế nhầy
- Hỗn hợp chế nhầy / không chế nhầy
* UTBMT xâm lấn:


8


8260/3

Ung thư biểu mô tuyến vi nhú

8265/3

Ung thư biểu mô tuyến đặc

8230/3

Ung thư tuyến nhầy xâm lấn

8253/3

Ung thư hỗn hợp nhầy và không nhầy xâm lấn

8254/3

Ung thư biểu mô tuyến “dạng keo”

8480/3

Ung thư biểu mô tuyến thai

8333/3

Ung thư biểu mô tuyến typ ruột

8144/3

Tx

Không đánh giá được khối u nguyên phát

Tis

Khối u khu trú tại chỗ

T0

Không thấy u nguyên phát

T1

Khối u ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng,
không xâm lấn phế quản thùy
T1a : Khối u ≤ 2cm
T1b : Khối u >2cm nhưng ≤ 3cm
T1ss : Khối u bề mặt kích thước bất kỳ nhưng không vượt quá
thành khí quản hoặc phế quản gốc

T2

Khối u >3cm nhưng ≤ 7cm hoặc có bất kỳ đặc điểm sau :
Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc
nhưng cách carina >=2cm, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan
đến rốn phổi nhưng không tổn thương toàn bộ phổi
T2a : Khối u >3cm nhưng ≤5cm
T2b : Khối u >5cm nhưng ≤ 7cm


Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và / hoặc hạch quanh
rốn phổi cùng bên và những hạch trong phổi, kể cả tổn thương
xâm lấn trực tiếp

N2

Di căn vào hạch lympho trung thất và / hoặc dưới carina

N3

Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối
bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch lympho
thượng đòn
M : di căn xa (Distant metastasis)

Mx

Không đánh giá được tình trạng di căn

M0

Không có di căn xa

M1a

Có khối u khác ở thùy phổi đối bên
Hoặc khối u với những khối ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng
phổi ác tính

M1b

IIIb

T4 N(2-3) M0, T(1-4) N3 M0

IV

T(bất kỳ) N(bất kỳ) M1a, b

1.3. Một số phương pháp chẩn đoán ung thư phổi
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng hô hấp
Các triệu chứng thường biểu hiện muộn và không đặc hiệu. Ho ra máu
là triệu chứng khởi đầu ít gặp. Ho là triệu chứng thường gặp nhất và thường là
triệu chứng đầu tiên của UTP, đặc biệt khi đã được điều trị bằng các thuốc
thông thường không có hiệu quả. Đau ngực liên tục ở BN có khối u ngoại vi
thường do u xâm lấn màng phổi, thành ngực. Khi ung thư phát triển trong
đường thở, nó có thể chèn ép gây khó thở, thở khò khè. Có những trường hợp
UTP biểu hiện như một viêm phổi tắc nghẽn.
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng toàn thân của UTP cũng không đặc hiệu, bao gồm: mệt
mỏi, gầy sút, thiếu máu, chán ăn… Một số hội chứng thường gặp là:
* Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới
lưỡi nổi to, rõ; tuần hoàn bàng hệ ở ngực phát triển; phù kiểu áo khoác…
* Hội chứng Pancoast – Tobias: đau hoặc ù tai; dấu hiệu của thợ làm đồ
sừng (chứng sụp mí mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi…); một đám mờ trên
X-Quang ngực tại đỉnh phổi.


12



X-Quang còn giúp phát hiện hạch rốn phổi, hạch trung thất để chẩn đoán giai
đoạn bệnh và tính chất xâm lấn màng phổi, thành ngực, cơ hoành…

Hình 1.3. Đám mờ ở phổi [16]

Hình 1.4. U phổi xâm lấn thành ngực và
trung thất qua chụp cắt lớp vi tính [16]

1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
Ưu điểm của 2 phương pháp này là có thể cắt các lớp theo không gian 3
chiều. Do đó, nó có giá trị phát hiện u nhỏ, xác định chính xác vị trí, kích
thước và phần nào cho thấy bản chất tổn thương dựa vào tỷ trọng theo đậm độ
của mô, đánh giá tổn thương xâm lấn hạch rốn phổi, hạch trung thất, thành
ngực, màng phổi, hướng dẫn kim sinh thiết làm chẩn đoán MBH [33], [34].
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học - kỹ thuật, các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh hiện đại khác ra đời như chụp mạch lympho bằng MRI,
PET/CT… Đặc biệt, PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với CT
thông thường trong việc phát hiện và phân loại di căn hạch trung thất cũng
như di căn tại cơ quan khác trong cơ thể [35].
1.3.3. Chẩn đoán nội soi
1.3.3.1. Soi PQ ống cứng
Đây là phương tiện chẩn đoán hữu ích song nó đòi hỏi thủ thuật viên
phải có kinh nghiệm, yêu cầu BN tương đối khỏe, không có dị tật vùng đốt
sống cổ, họng, miệng. Đồng thời, kỹ thuật này khó quan sát được các tổn
thương ở sâu và hay có nhiều biến chứng. Vì vậy, hiện nay kỹ thuật nội soi


14


phế nang, Giemsa x 400 [19]

1.3.4.2. Tế bào học chọc hút kim nhỏ
Để bổ sung cho những hạn chế của các phương pháp soi PQ, TBH
đờm, chải, rửa PQ trong chẩn đoán các u ngoại vi, người ta sử dụng phương
pháp TBH chọc hút kim nhỏ. Chọc hút kim nhỏ bao gồm chọc hút xuyên
thành ngực và chọc hút xuyên vách PQ. Kỹ thuật này đơn giản, an toàn và có
độ chính xác cao. Người ta có thể tiến hành chọc hút xuyên thành ngực dưới
hướng dẫn của siêu âm, CT, màn huỳnh quang tăng sáng với độ an toàn và
chính xác cao hơn.
1.3.5. Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩn vàng, có độ nhạy, độ đặc hiệu
cao nhất, độ chính xác cấp III. Chẩn đoán MBH có thể được thực hiện trước,
trong và sau phẫu thuật.
1.3.5.1. Sinh thiết trước phẫu thuật
* Sinh thiết phổi khoan: Trong chẩn đoán UTP, có những trường hợp
khối u rắn, xơ hóa nên xét nghiệm chọc hút kim nhỏ không lấy được bệnh
phẩm, do vậy người ta chế tạo ra các loại kim cải tiến để tiến hành sinh thiết
phổi khoan dưới màn tăng sáng. Ưu điểm của phương pháp này là khả năng
lấy trúng cao, lấy đủ bệnh phẩm cho xét nghiệm MBH [36], [37].