BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM
NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM
2018.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG


HÀ NỘI – NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY – C00681

TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÁM
NGOẠI TRÚ Ở KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM
2017.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: 60720301
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. NGUYỄN BẢO NGỌC




: Bảo hiểm y tế
: Người bệnh
: Coronary heart disease (bệnh mạch vành)
: Khoảng tin cậy
: Creatinin
: Cholesterol toàn phần
: Số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật
: Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh tâm thần phiên bản 4
: Đái tháo đường.
: Dịch tễ học
: Đối tượng nghiên cứu
: Tổ chức đánh giá gánh nặng bệnh tật toàn cầu
: Glucose
: Huyết áp
: Thang đánh giá lo âu và trầm cảm tại bệnh viện
: Huyết áp tâm thu
: Huyết áp tâm trương
: Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
: International Society of hypertension
(Hội tăng huyết áp thế giới)
: Join national committee
(Ủy ban phòng chống tăng huyết áp)
: Không tăng huyết áp
: Albumin vi niệu/ microalbuminuria.
: Giá trị lớn nhất
: Giá trị nhỏ nhất
: Nghiên cứu
: Tỷ suất chênh
: Rối loạn mỡ máu.

1.1.1.5. Biểu hiện lâm sàng của THA.........................................................5
1.1.1.6. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp ở người tăng huyết áp..........7
1.1.1.7. Các yếu tố nguy cơ tim mạch.........................................................8
1.2.1. Tổn thương thận trên người bệnh THA........................................9
1.2.1.1. Bệnh sinh.......................................................................................9
1.2.1.2. Microalbumin niệu.........................................................................9
* Phân loại theo protêin niệu, creatinin niệu để đánh giá- so sánh???...10


1.2.1.3 Suy thận........................................................................................10
1.3. Dịch tễ học của bệnh THA có tổn thương thận ….............................12
* Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương thận...........12
66. HINZ A., KRAUSS O., HAUSS J.P., HÖCKEL M., KORTMANN
R.D., STOLZENBURG J.U. & SCHWARZ R. (2010) European Journal
of Cancer Care Anxiety and depression in cancer patients compared with
the general population. 19(4), 522-529........................................................70


DANH MỤC CÁC BẢNG


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới
cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe của con người,
là nguyên nhân gây tàn phế, tử vong hàng đầu của người cao tuổi, gây tổn hại
lớn đến sức khỏe, tinh thần, kinh tế của mỗi cá nhân, gia đình và xã hội. THA
hiện đang là vấn đề thời sự vì sự gia tăng bệnh nhanh chóng trong cộng đồng.
Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012 đã nghiên cứu 57
triệu trường hợp tử vong trên toàn cầu năm 2008, có 36 triệu trường hợp(63%) là

biểu hiện đa dạng từ xuất hiện microalbumin niệu, protein niệu đến các giai
đoạn của suy thận. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn và các bệnh
tim mạch, những người bệnh suy thận mạn thuộc nhóm có nguy cơ cao nhất
đối với các vấn đề tim mạch.
Tại Việt Nam, theo báo cáo chung tổng quan ngành Y tế
2014 của Bộ Y tế và nhóm đối tác, mỗi năm ước tính ……..trường
hợp mới mắc và …… người chết vì THA có biến chứng tổn thương
thận. Cũng theo báo cáo trên, tỉ lệ mắc bệnh THA có tổn thương
thận tăng nhanh dẫn đến những tổn thất rất nặng nề đối với toàn xã
hội [7].
Ngày nay, nền y học và khoa học kĩ thuật phát triển hiện đại
với những phương pháp điều trị tiên tiến, hiệu quả đã mang thêm
niềm vui cho người bệnh THA có tổn thương thận. Những gánh
nặng mà họ phải chịu đựng vẫn là rất lớn [8]. Bên cạnh việc đối
mặt với các vấn đề về suy giảm sức khỏe thì những tổn thương về
tinh thần, lo lắng, căng thẳng cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh THA có tổn thương thận
do đó việc đánh giá đúng mức và điều trị những rối loạn lo âu là rất
quan trọng [10].
Bên cạnh đó, khả năng kéo dài sự sống cũng như cải thiện
chất lượng suộc sống bị hạn chế làm tổn thương tinh thần, gây lo
lắng, căng thẳng cho người bệnh. Như vậy có thể thấy, bên cạnh
việc điều trị về thể chất thì người bệnh THA có tổn thương thận
cần được quan tâm chăm sóc về mặt tinh thần. Những cảm xúc tiêu
cực, lo âu , buồn phiền của họ cần phải được chú ý, phát hiện, tìm
hiểu và có những giải pháp chăm sóc phù hợp nhằm mang đến hiệu
quả điều trị tốt nhất và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Bệnh viện Bạch Mai…..

………….Do vậy, chúng tôi tiến

Bảng 1.1. Phân loại THA theo WHO- ISH và khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt
Nam năm 2010 [7] [5]

Khái niệm
HA tối ưu
HA bình thường

HATT (mmHg)

là 20,5%.
1.1.1.4. Nguyên nhân của THA
Khoảng 90-95% các trường hợp bị THA là không có nguyên
nhân trực tiếp (hay còn gọi là THA tiên phát). Còn lại 5-10% các


5
trường hợp có nguyên nhân gây lên (hay còn gọi là THA thứ phát)
[14].
- Tăng huyết áp thứ phát:
+ Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên
do mắc phải thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin,
hẹp động mạch thận...
- Nội tiết:
 Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, u sản xuất quá thừa
các Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinh
tổng hợp Corticosteroid.
 Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome).
 Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch
chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.
 Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H.
Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm
cảm vòng.
 Bộ phận cảm áp (baoreceptors) và hóa thụ thể trên cung động mạch
chủ, xoang ảnh và các động mạch lớn rất nhạy cảm với sự thay đổi áp lực và
chất hóa học làm kích thích hệ thần kinh giao cảm dẫn tới co mạch, kết quả là
làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp [15].
 Thận đóng vai trò duy trì huyết áp ổn định thông qua cơ chế đào thải
hoặc giữ natri và nước. Khi huyết áp hạ, thận hoạt hóa hệ renin-angiotensin dẫn
tới kích thích quá trình co mạch, giải phóng hormon aldosterone từ vỏ thượng

Đa số người bệnh tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho
đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường
gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt, khó thở, mờ
mắt... không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy
vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp.
- Triệu chứng thực thể
Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số
quy định.
- Dấu hiệu lâm sàng


7
 Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ
chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các
biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc…).
 Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái,
các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động
mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động
mạch chủ bụng...
 Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái
đường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo
được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ
thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp. Một hiện tượng khác
cũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sử
dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel).
 Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong
hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to,
thận đa nang.
 Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ.
- Cận lâm sàng

- Biến chứng trên tim: suy tim và bệnh mạch vành là nguyên
nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn
bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp [19]. Suy
tim là kết quả của quá trình THA thường xuyên làm cho thất trái to
ra, về lâu dài thất trái giãn ra làm cho sức bóp cơ tim giảm nhiều.
Lúc đầu là suy tim trái, sau là suy tim toàn bộ. triệu chứng ban đầu
của suy tim người bệnh thấy mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, tiến
triển thành khó thở thì gắng sức và giai đoạn cuối của suy tim thì
khó thở ngay cả khi ngủ. Kèm theo là da xanh, niêm mạc nhợt,
phù, tím tái….
- Biến chứng trên não: tai biến mạch máu não thường để lại
nhiều di chứng trên người bệnh, có khi dẫn tới tàn tật, tử vong
(nhũn não, tắc mạch não, xuất huyết não). Ngoài ra có thể gặp các
cơn tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng như lú
lẫn, yếu nửa người, co giật, nôn mửa, đau đầu dữ dội [19] tuy
không để lại di chứng nặng nề nhưng là một trong những yếu tố
của tổn thương mạch não.


9
- Thận: thận cũng là một trong những cơ quan chịu ảnh
hưởng từ bệnh THA. Các bệnh thường gặp như xơ vữa động mạch
sớm, xuất hiện albumin vi niệu, protein niệu, suy thận. Phần này sẽ
được trình bày trong phần tổn thương thận trên người bệnh THA.
- Biến chứng trên mạch máu: các tổn thương mạch máu hay
gặp xơ vữa mạch máu (atherosclerosis),

xơ cứng động mạch

(arterosclerosis), và bệnh mạch máu ngoại vi (periheral artery

hút thuốc lá, thừa cân, béo phì, giảm dung nạp đường, lười vận
động, chế độ ăn.
- Một số nguy cơ có thể có: căng thẳng, tăng đông máu, rối
loạn các thành phần Apo Protein máu, Estrogen, uống rượu quá
mức, hói sớm và nhiều đỉnh đầu ở nam, mạn kinh sớm ở nữ”.
Dưới đây là bảng đánh giá NCTM ở người bệnh THA theo
khuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam và chương trình
phòng chống THA quốc gia bộ Y Tế Việt Nam 2010.
Bảng 1-1. Bảng đánh nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA.
Bệnh cảnh

HA bình
thường

Tiền THA

Không có
YTNCTM

THA độ I

THA độ II
NC trung
bình
NC trung
bình
NC cao

NC rất
cao

(NC)
thấp
NC trung
bình
NC cao

NC rất
cao

NC rất
cao

NC rất
cao

THA độ
III
NC rất
cao


11
1.1.2. Tổn thương thận trên người bệnh THA.
Khoảng 10% người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải lọc
máu chu kỳ là do THA nguyên phát [21]. Ngược lại, Khoảng 50%
người bệnh THA thứ phát có nguyên nhân là do bệnh thận. Suy
thận là một biến chứng nguy hiểm. Suy thận làm cho THA khó
kiểm soát, THA càng làm tổn thương thận nặng nề hơn tạo thành
vòng xoắn bệnh lý. Vấn đề này đặt ra là phải điều trị tốt suy thận
mới hạn chế được THA. ngược lại, phải kiểm soát tốt huyết áp để

buổi sáng. Khi không thực hiện được lấy mẫu nước tiểu buổi sáng
thì dùng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thay thế. Trong bài nghiên cứu
này, chúng tôi dùng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để phân tích [22].
Kết quả xét nghiệm dương tính khi chỉ số ACR niệu lớn hơn 2,5
mg/mmol ở nam hoặc lớn hơn 3,5 mg/mmol ở nữ [22].
Microalbumin niệu (MAU) hay albumin niệu vi lượng là một dấu
hiệu lý tưởng đối với nguy cơ của bệnh thận (giai đoạn sớm của
bệnh lý thận) và cũng là chỉ dẫn cho sự điều trị sớm đối với sự tăng
huyết áp tiếp theo [23]. Microalbumin niệu còn có vai trò trong
điều tra, quản lý, theo dõi biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong
của các người bệnh cao huyết áp vô căn, kể cả những người có
nguy cơ di truyền về cao huyết áp. Microalbumin niệu là chỉ điểm
cận lâm sàng quan trọng của bệnh tim mạch: Là một dấu hiệu của
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, của rối loạn chức năng nội mạc
mạch máu, một yếu tố nguy cơ đối với nghẽn tắc tĩnh mạch
(thromboembolism), là một trong các dấu hiệu chẩn đoán có hiệu
lực của bệnh tim mạch ở những người không đái đường [24]. Kết
quả xét nghiệm người bệnh có tổn thương thận khi chỉ số MAU lớn
hơn….vi thể…suy thận.
Bảng 1.3. Phân loại microalbumin niệu theo MAU.

Mẫu nước tiểu buổi sáng hay bất kỳ: tỷ số
microalbumin niệu mg/ creatinin niệu mmol
nam
Nữ
Bình thường
Microalbumin niệu


13

hành lâm sàng.
- Những người bệnh sau ghép thận cũng được xếp vào bệnh thận
mãn tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong khi tiến hành
phân loại [25]
* Các giai đoạn bệnh thận mạn. sơ bộ Suy thận các giai đoạn????
- Chuẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác
và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình


14
tiến triển bệnh thận mạn. Việc chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn
được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định(không hoặc thay đổi
ít trong 3 tháng). Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), bệnh thận
mạn tính được chia thành 5 giai đoạn và dựa vào mức lọc cầu thận.
- Mức lọc cầu thận được tính bằng nhiều phương pháp khác
nhau. Tuy nhiên, công thức tính ước lượng của MDRD hoặc tính
mức lọc cầu thận(MLCT) qua nồng độ creatinin huyết thanh(tính
bằng công thức Cockcroft- Gault):
 Công thức Cockcroft- Gault
 MLCT(ml/phut)= [140-tuổi(năm)x W]x k/ 0.814xCcr.
 Hệ số k=1(đối với nam) và =0.85(đối với nữ)
 Ccr: nồng độ cơ thể (kg)
Bảng 1.4. Các giai đoạn bệnh thận mạn

Giai đoạn
Mô tả
Gai đoạn Tổn thương thận với
1
MLCT bình thường
hoặc tăng


Hướng xử trí
Chẩn đoán xác định và điều
trị các bệnh nên phối hợp,
làm chậm sự tiến triển của
bệnh thận và giảm nguy cơ
tiến triển bệnh lý tim mạch.
Tương tự như giai đoạn 1 và
ước tính của sự tiến triển
của bệnh thận.

Chuẩn bị kiến thức cho
người bệnh về vấn đề điều
trị thay thế thận.
Đây là giai đoạn điều trị thay
thế. Người bệnh được áp
dụng một trong những
phương pháp điều trị thay
thế lâu dài như lọc máu hay
ghép thận.

1.1.3. Dịch tễ học của bệnh THA có tổn thương thận …..


15
1.1.3.1.Trên thế giới:????
1.1.3.2. Việt Nam…..????
* Mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương thận.
- Tình trạng THA cao và kéo dài sẽ làm phá hủy các mạch
máu trong cơ thể, làm giảm lượng máu cung cấp đến thận và các cơ

các hoạt động, lúc đó được gọi là lo âu bệnh lý [20].
Lo âu bệnh lý thường kéo dài và lặp đi lặp lại với các triệu chứng như:
mạch nhanh, thở gấp, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run
rẩy, bất an. Lo âu bệnh lý cũng là lo âu không phù hợp với hoàn cảnh, không
có chủ đề rõ ràng, mang tính chất mơ hồ, vô lý [21], [22].
Theo Andrew R. Getzfeld (2006), sự phân biệt giữa lo âu bình thường
và lo âu bệnh lý là ở mức độ khó khăn trong kiểm soát hoặc loại bỏ lo âu [23].


17
Bảng 1.5. Sự khác nhau giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý [24]

Lo âu bình thường
Lo âu bệnh lý
- Lo âu không làm ảnh hưởng đến - Lo âu gây mất ổn định các hoạt
công việc, hoạt động hàng ngày.

động, ảnh hưởng đến nghề nghiệp,

cuộc sống xã hội.
- Lo âu có thể kiểm soát được.
- Lo âu không thể kiểm soát được.
- Lo âu gây khó chịu đôi chút, - Lo âu hết sức khó chịu, bồn chồn,
không nặng nề.
căng thẳng.
- Lo âu giới hạn trong một số tình - Lo âu trong mọi tình huống bất kỳ,
huống có thật, hoàn cảnh đặc

luôn có xu hướng chờ đợi những


1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn lo âu
Những người bị rối loạn lo âu thường cảm thấy rất sợ hãi,
không chắc chắn cùng với những biểu hiện đa dạng và phức tạp.
Họ thường xuyên lo lắng và không thể kiểm soát sự lo lắng,
không thể thư giãn, khó tập trung, khó ngủ và duy trì giấc ngủ,
hay bất chợt giật mình, bồn chồn và cáu gắt. Ngoài ra các triệu
chứng cơ thể thường gặp là: mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, căng
thẳng, đau nhức cơ bắp, run rẩy, co giật, ra mồ hôi nhiều, hồi hộp,
khó thở, cảm giác như hết hơi, buồn nôn…[26], [27].
1.2.4 Rối loạn lo âu ở người bệnh THA có tổn thương thận
1.2.4.1. Tâm lý của người bệnh THA có tổn thương thận.
Mặc dù ngày nay với những tiến bộ không ngừng trong y
học đã giúp phát hiện sớm và kéo dài số năm sống cho người bệnh
THA có tổn thương thận nhưng khi đối mặt với căn bệnh này,
người bệnh không chỉ lo lắng về sự sống và cái chết mà còn rất
nhiều những vấn đề khác bao gồm sự đau đớn trong cơ thể, những
tác dụng phụ gây ra bởi các phương pháp điều trị, những thương tật
vĩnh viễn hoặc suy giảm chức năng các cơ quan, quan hệ xã hội,
khả năng chi trả… tác động đến tâm lý của họ [28], [29]. Sự cẳng
thẳng tâm lý này diễn ra hàng ngày không chỉ với người bệnh THA
có tổn thương thận mà còn ảnh hưởng đến gia đình người bệnh và
những người chăm sóc khác. Những tổn thương về cả thể chất và
tâm thần này có thể gây ra tình trạng mất khả năng lao động hoặc
thực hiện các vai trò xã hội của người bệnh [30]. Bên cạnh đó,
những rối loạn tâm lý tiến triển hàng ngày mà không được chú ý
đến có thể ảnh hưởng lớn đến việc điều trị THA có tổn thương
thận. Do đó, cần có những can thiệp để cải thiện đời sống tinh thần


19