BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THANH HOA

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
CñA BÖNH NH¢N UNG TH¦ §¦êNG TI£U HãA Cã HãA TRÞ
T¹I BÖNH VIÖN K N¡M 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƢỠNG

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THANH HOA

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
CñA BÖNH NH¢N UNG TH¦ §¦êNG TI£U HãA Cã HãA TRÞ
T¹I BÖNH VIÖN K N¡M 2018
Chuyên ngành: Dinh dƣỡng
Mã số: 62720303


Hà Nội, tháng năm 2019
Học viên

Phạm Thị Thanh Hoa


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi
- Phòng Đào tạo Sau Đại học Trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng .
- Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu: “Tình trạng dinh dƣỡng và một số
yếu tố liên quan của bệnh nhân ung thƣ đƣờng tiêu hóa có hóa trị tại
Bệnh viện K năm 2018” này là do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu trong
luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên các tài liệu khoa học nào.
Hà Nội,ngày tháng năm 2019
Học viên

Phạm Thị Thanh Hoa


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 26
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. ........................................................................ 26
2.2.2 Mẫu nghiên cứu. ............................................................................. 26
2.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu. ......................................................... 27
2.2.4. Một số chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu ..................................... 29
2.2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin .......................................... . 33
2.2.6 Sai số và cách khắc phục. ............................................................... 34
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu .............................................................. 35
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu. ...................................................................... 35
Chƣơng 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 37
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .............................................. 37
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 37
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 38
3.1.3. Mô tả các đặc điểm nhân trắc và hóa sinh của đối tượng nghiên cứu 41
3.1.4. Đánh giá chất lượng cuộc sống của đối tượng .............................. 42
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu .................................. 43
3.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số PG-SGA ................... 43
3.2.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI ..................................... 44
3.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào BMI và nhóm bệnh ....... 45
3.2.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào một số chỉ số sinh hóa .. 45
3.2.5. Triệu chứng liên quan ăn uống ...................................................... 46


3.2.6. Thay đổi cân nặng .......................................................................... 47
3.3. Một số yếu tố liên quan tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư đường
tiêu hóa ..................................................................................................... 48
3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo PG-SGA với một số
đặc điểm nhân khẩu học xã hội ............................................................ 48
3.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CED

Chronic Energy Deficiency - Thiếu năng lượng trường diễn

CLCS

Chất lượng cuộc sống

ESPEN

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

EORTC QLQ-C30European Organization for Research and Treatment of
Cancer Quality of Life Questionnaire – Bộ câu hỏi về Chất
lượng cuộc sống của Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung


TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

UT

Ung thư


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.

Cấu trúc câu hỏi EORTC QLQ-C30 .......................................... 32

Bảng 3.1.

Đặc điểm chungcủa đối tượng nghiên cứu ................................ 37

Bảng 3.2.

Đường nuôi dưỡng của bệnh nhân ............................................. 38

Bảng 3.3.

Đường nuôi dưỡng các loại ung thư .......................................... 38

Bảng 3.4.


Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo PG-SGA với chất
lượng cuộc sống ......................................................................... 52
Bảng 4.1.

So sánh tuổi của đối tượng ......................................................... 53

Bảng 4.2.

So sánh đặc điểm loại ung thư ................................................... 56

Bảng 4.3.

So sánh TTDD với các nghiên cứu trong nước ......................... 59

Bảng 4.4.

So sánh TTDD với các nghiên cứu thế giới .............................. 60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
„
Biểu đồ 3.1.

Loại ung thư ............................................................................ 39

Biểu đồ 3.2.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số PG-SGA ........... 43

Biểu đồ 3.3.

Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2017 của Phan Thị Bích Hạnh ghi nhận tỷ lệ
suy dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa phân loại theo PGSGA là 58,5% và tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dưỡng nặng là 11,3% [8].
Ung thư đường tiêu hóa là một trong những loại ung thư gây suy dinh
dưỡng nhiều nhất do có khối u nằm ở vị trí ảnh hưởng trực tiếp đến hấp thu,
tiêu hóa các chất dinh dưỡng. Ngoài ra, ung thư đường tiêu hóa có hóa trị
ngoài việc đối mặt với các ảnh hưởng do tác động của khối u còn chịu ảnh
hưởng do quá trình điều trị hóa chất gây ra các tác dụng phụ như chán ăn,
buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón hay biến chứng khô miệng, nhiệt miệng,
viêm niêm mạc miệng làm giảm lượng thức ăn, thiếu chất dinh dưỡng. Những
điều này đã góp phần làm cho tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư
đường tiêu hóa ngày càng trầm trọng thêm.
Hậu quả suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa nói chung
hay ung thư nói riêng gồm giảm chức năng miễn dịch, tình trạng hoạt động,


2

chức năng cơ và chất lượng cuộc sống. Ngoài ra, suy dinh dưỡng làm giảm
đáp ứng với hóa trị, độc tính và biến chứng do hóa trị xảy ra thường xuyên và
nghiêm trọng hơn và thời gian sống sót bị rút ngắn [9]. Do đó, việc hiểu về
các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư
đường tiêu hóa cũng như các tác dụng phụ thường gặp khi đang điều trị hóa
chất đóng vai trò rất quan trọng để có một chế độ chăm sóc dinh dưỡng hợp lý
trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng, hạn chế quá trình sụt cân để nâng
cao khả năng chống đỡ và đáp ứng với hóa trị, nâng cao chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân.
Nhằm làm rõ hơn về tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường
tiêu hóa đang điều trị cũng như các yếu tố liên quan đến vấn đề này, tiến tới
đề xuất một số biện pháp can thiệp nhằm hỗ trợ bệnh nhân về mặt dinh dưỡng
nói chung và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân nói riêng, chúng tôi đề

2010 tương ứng là 19/100000 và 14,5/100000. Ung thư gan có tỷ lệ mắc ở 2
giới nam và nữ lần lượt là 21,98/100000 và 5,88/100000 [12]. Đến năm 2018,
có tổng số 164.671 ca ung thư mới phát hiện ở nước ta và 114.871 trường hợp
tử vong do ung thư, ung thư gan đứng vị trí thứ 1 về tỷ lệ mắc chiếm 16,5%,
ung thư dạ dày đứng thứ 3 chiếm 11,4% và ung thư trực tràng đứng thứ 5 với
tỷ lệ mắc là 5,7% cả 3 loại ung thư đều nằm trong 5 bệnh ung thư thường gặp
và có xu hướng gia tăng [13].


4

Tại Hà Nội, theo nghiên cứu của Trần Văn Thuấn về dịch tễ học ung thư
cho thấy tỷ lệ mắc ung thư cao nhất tại quận Hoàn Kiếm (164,2/100.000) và thấp
nhất ở quận Long Biên (37,3/100000). Tỷ lệ mắc có ý nghĩa thống kê (p
giai đoạn phẫu thuật làm tăng dị hóa trong cơ thể và hoạt động viêm. Điều
này sẽ giúp ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật [19],[20].
Sau quá trình phẫu thuật ung thư nói chung và ung thư đường tiêu hóa
nói riêng, chúng ta cần xem xét đến tiên lượng ung thư và thời gian phục hồi
sau phẫu thuật vì tình trạng thiếu dinh dưỡng sau phẫu thuật có thể liên quan
trực tiếp đến sự thay đổi lượng thức ăn, quá trình tiêu hóa và quá trình hấp thụ
các chất dinh dưỡng. Khái niệm về dinh dưỡng đường ruột sớm (EEN) đóng
vai trò vai trò chính trong chăm sóc hậu phẫu và bao gồm việc cung cấp liệu
pháp dinh dưỡng trong 24 đến 48 giờ đầu tiên sau khi xảy ra chấn thương


6

hoặc nhiễm trùng. Một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhân được rằng bổ
sung dinh dưỡng bằng đường miệng sớm, đúng, đầy đủ sau phẫu thuật sẽ giúp
bệnh nhân dung nạp tốt và hiệu quả, chức năng ruột được cải thiện ngăn ngừa
teo niêm mạc tiêu hóa và giúp duy trì hệ miễn dịch [21],[22],[23].
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị suy giảm sau phẫu thuật và còn
tiếp tục suy giảm khi bệnh nhân điều trị ung thư. Bệnh nhân có thể giảm đến
gần 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần [24],[25]. Mặt khác, Antoun và cộng
sự đã tìm thấy sự gia tăng các biến chứng sau phẫu thuật nghiêm trọng ở
những bệnh nhân giảm cân trên 15% [26]. SDD nặng ở bệnh nhân phẫu
thuật ung thư đường tiêu hóa tăng từ 2,3% trước phẫu thuật lên đến 26,3%
sau phẫu thuật. Bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, có giảm cân trước phẫu
thuật, ung thư dạ dày và phẫu thuật mở là những yếu tố nguy cơ của SDD
nặng sau phẫu thuật [27]. Sự cải thiện tình trạng dinh dưỡng và phục hồi
chức năng bao gồm chất lượng cuộc sống là mục tiêu dinh dưỡng quan
trọng nhất trong giai đoạn hậu phẫu.
Các chất dinh dưỡng đều có sự ảnh hưởng tới quá trình liền vết thương,
nghiên cứu của Farrera thấy rằng ở những bệnh nhân được ăn uống bổ sung

dạ dày và tá tràng. Tác dụng phụ xuất hiện muộn hơn như khó tiêu, đau bụng
xảy ra do loét mạn tính thứ phát sau tổn thương niêm mạc [33].
Ruột non thường bị ảnh hưởng khi xạ trị khối u ác tính vùng chậu hoặc
bụng và với liều cao hay thấp đều gây tác dụng phụ cấp tính lên ruột non [34].
Trên lâm sàng, buồn nôn, nôn và đau bụng là những triệu chứng sớm có thể
xảy ra trong hai tuần đầu sau xạ trị bụng. Tiêu chảy và đau bụng xảy ra trong
hai tuần đầu tiên của xạ trị đến các khối u ác tính ở bụng hoặc vùng chậu ở
20% đến 70% bệnh nhân [35]. Đó có thể là kết quả của tổn thương trực tiếp
đến niêm mạc ruột non gây ra teo biểu mô và giảm lưu lượng máu niêm mạc
[36]. Các triệu chứng cấp tính thường ổn định trong vòng ba tuần sau khi


8

hoàn thành xạ trị và biểu mô ruột được tái tạo. Các triệu chứng muộn của bức
xạ tổn thương ruột non biểu hiện vài tháng đến nhiều năm sau khi xạ trị với
các triệu chứng tiêu chảy, đau bụng tái phát và kém hấp thu. Tắc ruột là biến
chứng nặng có thể xảy ra ở 0,8% đến 13% và 0,6% đến 4,8% thủng ruột ở
bệnh nhân có xạ trị vùng bụng chậu [37],[38].
Tác dụng phụ cấp tính ở trực tràng và ống hậu môn có thể dẫn đến một
loạt các triệu chứng như đau bụng, tiêu chảy, đau trực tràng, xuất huyết ở trực
tràng. Những triệu chứng này xảy ra chủ yếu do hậu quả của tổn thương trực
tiếp niêm mạc [39],[40]. Các triệu chứng muộn của tổn thương đại tràng do
tia xạ diễn ra âm thầm và tiến triển, có thể biểu hiện sau một thời gian tiềm ẩn
vài tháng hoặc vài năm. Các biến chứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng xảy
ra sau xạ trị như rò, nhiễm trùng huyết, thủng hoặc chảy máu với tỷ lệ từ 4% 8% trong vòng 5-10 năm sau khi xạ trị [41]. Bệnh nhân bị một loạt các triệu
chứng, chẳng hạn như đau bụng, thay đổi thói quen đại tiện với tiêu chảy
không liên tục. Táo bón có thể là kết quả của sự thay đổi nhu động đại tràng
do xơ hóa. Không giống như tổn thương do tia xạ ở ruột non, tổn thương ở đại
tràng không ảnh hưởng đến sự hấp thụ chất dinh dưỡng và ít trường hợp gây

quan đến thiếu máu, mệt mỏi và mất cảm giác ngon miệng [4].
Trong suy dinh dưỡng liên quan đến ung thư, thành phần cơ thể có thể bị
thay đổi, ví dụ như giảm khối lượng cơ xương và cơ nạc [47]. Khi hóa trị, liều
thuốc hóa trị dựa trên diện tích da (tùy thuộc vào chiều cao và cân nặng) vì
vậy khi bệnh nhân suy dinh dưỡng thì không tính đến sự thay đổi của thành
phần cơ thể. Hầu hết các thuốc hóa trị được phân phối cho cơ nạc do đó thay
đổi thành phần cơ thể là một yếu tố đáng quan tâm [50],[51],[52]. Prado và
cộng sự nghiên cứu thấy mối quan hệ giữa khối lượng cơ nạc, kích thước gan,
chức năng gan và thuốc epirubicin. Họ phát hiện ra rằng khối lượng cơ nạc
giảm có thể liên quan đến tỷ lệ nhiễm độc cao hơn [53]. Hơn nữa, 5fluorouracl tương đối ưa nước, được phân phối và chuyển hóa ở khối cơ nạc.


10

Bệnh nhân điều trị hóa chất có 5-fluorouracl bị nhiều độc tính hơn khi lượng
cơ nạc giảm so với diện tích da [51].
Bệnh nhân ung thư thường gặp phải tình trạng giảm cân tại thời điểm
chẩn đoán và trong quá trình hóa trị. Sự tuân thủ điều trị của những bệnh nhân
này trong điều trị hóa trị liệu có thể bị ảnh hưởng, do độc tính của hóa trị có
thể dẫn đến giảm liều hóa trị liệu, trì hoãn điều trị và có thể kết thúc điều trị
sớm [54],[55]. Điều quan trọng là tránh độc tính liều giới hạn của hóa trị liệu,
bởi vì trì hoãn hoặc chấm dứt điều trị có thể mang lại cho khối u một cơ hội
mới để phát triển, điều này có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong. Tác dụng phụ
của hóa trị liệu, như độc tính có thể gây ra các triệu chứng như buồn nôn, nôn
và tiêu chảy. Điều này ảnh hưởng đến màng nhầy (ví dụ viêm miệng và viêm
ruột) và hệ thần kinh trung ương (ví dụ như chán ăn) [56]. Những tác dụng
phụ này có thể dẫn đến càng làm giảm lượng thức ăn và giảm cân, cũng như
giảm khả năng chịu đựng hóa trị. Do đó, can thiệp dinh dưỡng, để cải thiện
tình trạng dinh dưỡng và giảm viêm toàn thân ở bệnh nhân, có thể là một cách
tiếp cận tốt hơn để hỗ trợ điều trị và giảm độc tính.

dưỡng liên quan đến bệnh tật tăng 20%, trong suốt 2 tuần đầu nhập viện và có
liên quan trực tiếp đến các biến chứng gây nhiễm trùng và không nhiễm trùng,
thời gian nằm viện dài hơn và chi phí điều trị cao hơn [60]. Suy dinh dưỡng
thường gặp ở bệnh nhân ung thư và trong nhiều trường hợp có thể làm giảm
tỷ lệ sống sót. Suy dinh dưỡng dẫn đến phản ứng kém đối với điều trị, tăng
thời gian nằm viện, suy giảm miễn dịch, giảm chất lượng cuộc sống và tăng
chi phí chăm sóc sức khoẻ ở bệnh nhân ung thư [61],[62],[63]. Nghiên cứu
của Dewwys cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng và giảm cân ở người bị ung thư
dao động từ 31% đến 87% [64]. Hơn nữa, có đến hơn 20% bệnh nhân tử vong
do ảnh hưởng của suy dinh dưỡng hơn là do bệnh ung thư gây ra [65].
Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là đa tác
động bao gồm loại khối u, vị trí khối u, sự sản sinh cytokine, điều trị chống


12

ung thư bao gồm hóa trị, giai đoạn của bệnh và thay đổi sinh lý liên quan đến
tuổi tác. Thêm vào đó các phương pháp điều trị ung thư như hóa trị liệu, xạ trị
và phẫu thuật có thể có tác động bất lợi đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân [66],[67].
1.2.4. Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư
Suy mòn trong ung thư biểu hiện bởi tình trạng sụt cân tiến triển, sụt
giảm khối mỡ, khối cơ vân trong cơ thể và biếng ăn [68]. Sụt cân tiến triển là
dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân ung thư, tần suất có thể từ 30-80% tùy
thuộc vào loại ung thư. Bệnh nhân ung thư tụy, dạ dày có tỉ lệ sụt cân cao
nhất, trong khi bệnh nhân ung thư lympho không hodgkin, ung thư vú, bạch
cầu cấp không dòng lympho hay sarcome có tỉ lệ sụt cân thấp nhất [69]. Sụt
cân là một yếu tố tiên lượng trong ung thư, sụt cân càng nhiều thì thời gian
sống còn càng ngắn. Có đến 20% bệnh nhân ung thư chết do suy mòn trước
khi chết do bệnh lý ung thư gây ra [68],[61]. Tử vong bệnh nhân ung thư sẽ

Miễn dịch cơ thể phản ứng lại với sự phát triển của khối u, cơ chế giống
với tình trạng nhiễm trùng và chấn thương. Phản ứng diễn ra đồng thời với
các thay đổi về thần kinh, chuyển hóa và nội tiết. Đại thực bào và tế bào đơn
nhân đóng vai trò chính trong đáp ứng miễn dịch này, chúng phóng thích ra
các cytokine như yếu tố hoại tử khối u (TNF)/cachetin, InterleukinI (IL-1) và
Interleukin 6 (IL-6). Đồng thời Interferon- γ (IFN) và các yếu tố biệt hóa (như
yếu tố D) cũng gây ra suy mòn. TNF- α được tiết ra từ phản ứng của đại thực
bào với khối u. Balkwill và cộng sự ghi nhận nồng độ TNF - α tăng cao trong
máu bệnh nhân ung thư. Hoạt tính TNF – α lên chuyển hóa đã được chứng
minh in vitro và in vivo, làm tăng phóng thích các protein pha cấp từ gan,
giảm tổng hợp albumin, tăng ly giải protein từ cơ vân. Trong chuyển hóa chất
béo, giảm hoạt tính men lipoproteinlipase của tế bào mỡ, làm giảm tốc độ
thanh thải chất béo, ức chế tổng hợp acid béo và tăng ly giải mô mỡ. Trong
chuyển hóa carbohydrate TNF – α gây tăng ly giải glycogen, ly giải glycogen
yếm khí và tăng nồng độ lactate máu. Interleukine 1 gây ra tình trạng biếng


14

ăn. IL-1 tác dụng như TNF – α làm tăng tổng hợp protein tại gan và giảm tổng
hợp albumin. IL- 6 càng cho thấy phổ rộng hoạt tính sinh học chức năng miễn
dịch. TNF – α kích thích phóng thích IL-1, sau đó phóng thích các cytokine
khác như IL-6 [68].
Yếu tố gây ly giải cơ (PIF)
Ở bệnh nhân ung thư sụt trên 10% cân nặng người ta tìm thấy chất
glycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 24.000, không là cytokine, trong
máu. Yếu tố thông qua sự gia tăng Ubiquitin - proteasesomal gây ly giải
protein cơ vân. Yếu tố huy động mỡ (LMF) Một loại glycoprotein có trọng
lượng phân tử khoảng 43.000, được tìm thấy trong nước tiểu ở bệnh nhân ung
thư tụy suy mòn. Tương tự như hormon gây ly giải chất béo, trong tế bào mỡ