1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) (Tiếng Anh: Undescended
Testis, tiếng Pháp: Testicule non descendu) đã được biết từ lâu, được mô tả tỷ
mỷ bởi John Hunter vào năm 1786 [1]. Dị tật này còn hay được gọi dưới một
cái tên khác là tinh hoàn ẩn (THA) (Crytychidism).
Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thường trên đường
di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ
(Ectopictesties) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thường của nó
[2], [3], [4].
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu, cách phân loại của
Hardziselinmovic được nhiều tác giả sử dụng [5]. Về mặt thực hành lâm sàng
chia tinh hoàn không xuống bìu làm 2 loại:
- Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy (Palpable Testis).
- Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy (Nopalpable Testis).
Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị [6].
Tinh hoàn không xuống bìu là khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 33% trẻ sơ
sinh non tháng và 3,4% trẻ đủ tháng, khám không thấy tinh hoàn xuống bìu
một hay cả hai bên [6], [7]. Sau 1 năm tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức
0,8%. Trong đó tinh hoàn không xuống bìu số không sờ thấy chiếm 20% [8],
Tại bệnh viện Nhi trung ương năm 1981 - 1990 tỷ lệ phẫu thuật tinh hoàn
không xuống bìu là 1,1% so với tổng số các bệnh phải mổ [9].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về điều trị
tinh hoàn không xuống bìu. Phương pháp điều trị nội khoa bằng nội tiết đã có
nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, mặc dù chưa có phác đồ điều trị thống


2


TỔNG QUAN
1.1. PHÔI THAI VÀ MÔ HỌC CỦA TINH HOÀN

1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn. Nhờ
sự tác động của 1 protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của gen TDF
(Testis Devenopment Factor), gen biệt hoá tinh hoàn nằm ở cành nhiễm sắc
thể Y. Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh
dục, dài ra và cong queo. Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinh hoàn, tách
rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục. Ngay dưới biểu mô này,
trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng chắn ngăn cách biểu mô phủ
tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn. Sau đó biểu mô khoang cơ thể phủ
tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất. Màng chắn gần như bọc toàn bộ tuyến sinh
dục, từ màng chắn phát sinh những vách sơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến
để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thuỳ). Vào khoảng tháng thứ 4
trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là hình trứng [3].
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh
Ở tinh hoàn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia thành 3 - 4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thuỳ. Mỗi dây nhỏ sẽ thành một sống sinh tinh. Vào
tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên
thuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những nguyên bào. Những
tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh các
tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertori đến tuổi dậy thì lòng ống sinh
tinh xuất hiện có sự biệt hoá các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [3].


4

1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ

kéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acid mucopolysarcharide như
hyalurolic acid. Chất này giữ nước làm cho dây kéo tinh hoàn to ra, kéo tinh
hoàn xuống. Androgen kiểm soát men dị hoá chất gian bào và yếu tố
Paracrine. Yếu tố Paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của dây kéo tinh
hoàn, nếu men dị hoá vào yếu tố Paracrine không hoạt động thì dây kéo tinh
hoàn cương to, cản trở đường xuống của tinh hoàn [14].


6

- Vai trò của dây kéo tinh hoàn: Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh
hoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu [15]. Sau đó Wensing giải thích giả
thuyết của Eberth là phần bìu của dây kéo tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn
xuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung quanh dây chằng [16].
- Áp lực trong ổ bụng Feday và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là
động lực đầu tiên đẩy tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu [17].
- Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu.
- Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc dây kéo tinh hoàn, nội tiết
tố, áp lực ổ bụng, trưởng thành mào tinh hoàn tác động đến sự di chuyển tinh
hoàn xuống bìu [18].
1.2. GIẢI PHẪU
1.2.1. Hình thể kích thước
Hình thể tròn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi còn gọi là mẫu
phụ tinh hoàn (appeldix testis). Cực dưới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn
mô bìu [19].
Kích thước là 2,5 x 4,5cm, nặng gần bằng 20g. Thể tích 18,6 ± 4,8ml ở
người trưởng thành.
Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn như các
núi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn kết nối với ống dẫn tinh.
Ống dẫn tinh dài gần 30cm, trên đường đi được chia thành 6 đoạn mào


9

Hình1.4. Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff (1996) [21]
1.2.3. Bìu [19]
Có 7 lớp:

+ Da
+ Lớp cơ trơn bám da (cơ dartos).
+ Lớp tế bào dưới da.
+ Lớp vân nông.
+ Lớp cơ bìu.
+ Lớp cân sâu.
+ Tinh mạc.

- Động mạch:
+ ĐM nông là ĐM thẹn ngoài và ĐM đáy chậu nông.
+ ĐM sâu là ĐM cơ bìu, ĐM này tiếp nối với ĐM tinh
hoàn và ĐM ống tinh.


10

Hình 1.5. Cấu tạo của bìu [19]
1.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ [22]

1.3.1. Chức năng của tinh hoàn
- Tinh hoàn có 2 chức năng: Nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết
(sản sinh ra tinh trùng).
* Chức năng nội tiết của tinh hoàn:


12

GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác: Vỏ não và hệ
viền thông qua vùng dưới đồi.
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng
- Nhiệt độ:
Tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ
thể 1- 2oC, cơ dartos của bìu co giãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp. Khi
nóng cơ dartos giãn ra còn khi lạnh thì co lại. Cho nên tinh hoàn không nằm ở
bìu tế bào dòng tinh bị huỷ hoại nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay
ngườthường xuyên làm việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hưởng đến sinh sản
tinh trùng, nên vô sinh cao hơn bình thường [13].
- Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 - 6 giờ các tế bào
dòng tinh bị huỷ hoại toàn bộ [13].
1.4. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THKXB

Cơ chế bệnh sinh của THKXB đã được chú ý trong các nghiên cứu, hồi
cứu từ những năm 1930 [23], tuy nhiên cho đến nay quan điểm về sinh lý
bệnh của THKXB vẫn còn là giả thuyết.
Qua nhiều nghiên cứu trước năm 1970 các tác giả đều cho rằng loạn
sản tinh hoàn là yếu tố tất nhiên trong việc tinh hoàn kém di chuyển. Trong
tháng đầu tiên sau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản hoàn toàn. Các tác giả đều
nhận thấy tổn thương loạn sản phần lớn bắt đầu xẩy ra từ năm thứ 2 sau đẻ.
Điều đó chứng tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát.
Messing (1975) quan niệm rằng: "Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu
kích thước là cơ bản và THKXB chỉ là một biểu hiện". Điều này giải thích
loạn sản tinh hoàn cũng có thể xẩy ra ở những tinh hoàn đã xuống, đối diện
với THKXB và xuất hiện tương đối chậm các tổn thương tổ chức học.


14

1.5.2. Nguyên nhân nội sinh
Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hoàn [27].
- Những bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện: 46,XXY.
Tỷ lệ mắc có tính chất gia đình ít gặp.
Thể ẩn có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị dạng: thiếu máu
Fangconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng Cornelia de Lange;
hội chứng Noonan hoặc Turner nam tính; hôi chứng Potter; hội chứng RusellSillver; hội chứng Smith - Lemli - Opitz.
- Những bất thường mào tinh (3,6%); bất thường ống tinh và mạch máu
tinh bị ngắn được quan sát thấy trong thể ẩn qua những cuộc phẫu thuật.
Davey (1977) nghiên cứu hồi cứu 468 trường hợp THKXB qua phẫu
thuật ống đã kết luận sự suy yếu của ống túi thoát vị cũng là một nguyên nhân
thứ phát của THKXB [28].
1.5.3. Bất thường về nội tiết
Bình thường sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua
lại của hệ thống phức tạp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó. Những
khuyết tật của trục dưới đồi - yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quả
THKXB trong rất nhiều hội chứng.
Với vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH -RH (Gn -RH)
kích thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH. LH kích thích tế bào Leydig của
tinh hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhậy cảm
LH trên tế bào Leydig [22]. Testosteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn,
nhưng đặc biệt quan trọng hơn là dihydro - testosteron (DHT).
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn
đê tổn thương thoái hoá ở những THKXB có thể có nguồn gốc tự miễn giống
như trong thực nghiệm Mengel.




16

Sờ- nắn: Một tay bắt đầu từ bụng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống
bẹn, một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu thấy
thì tinh hoàn gồ dưới tay, khi sờ thấy so sánh mật độ với bên lành bằng thước
Prader, khám còn phân biệt tinh hoàn co rút: Đẩy tinh hoàn xuống bìu được,
khi bỏ tay tinh hoàn co lên phía ống bẹn trên bìu.
Khám phát hiện tinh hoàn lạc chỗ, THKXB 2 bên, khi trẻ lớn lên thì
cho trẻ ngồi xổm để khám dễ phát hiện.
1.7.2. Siêu âm
Theo một số tác giả giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không
sờ thấy rất hạn chế. Theo Rosen field (1989) và Walker (1997) [25] thì siêu
âm chỉ nhận thấy được 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy.
Siêu âm chỉ xác định 15% thể không sờ thấy. Khám siêu âm trước phẫu thuật
nhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dương tính giả. Do những kết
quả trên và kinh nghiệm của mình Elder [39] nêu rằng: "Siêu âm không cần
thiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không sờ thấy". Tuy nhiên cũng
có những nghiên cứu chỉ ra giá trị của siêu âm không được như mong đợi vì
tỷ lệ chẩn đoán thấp [40]. Ngày nay máy siêu âm có độ chính xác cao hơn,
các bác sỹ siêu âm trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện
tinh hoàn ẩn cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng. Mô tả cả tính chất
mào tinh và tinh hoàn, một số dị tật kèm theo.
- Doppler máu đo dòng của tuần hoàn tinh hoàn [41].
1.7.3. X quang, CT scanner, MRI
Đã có một số phương pháp xquang để chẩn đoán THKXB [42], [43].
Trong đó phương pháp xquang dùng để xác định vị trí tinh hoàn chụp phức
tạp kết quả không khả quan ngày nay hầu như không dùng nữa. Phương pháp
chụp cắt lớp kết quả tốt hơn siêu âm nhưng giá thành đắt, trẻ chịu tia X.


Tuổi can thiệp phẫu thuật có ảnh hưởng lượng, chất tinh trùng sau này
như trong bảng sau:
Tuổi mổ

% số lượng tinh trùng bình thường

1 - 2 tuổi

87,5%

3 - 4 tuổi

57,1%

5 - 8 tuổi

38,5%

9 – 12 tuổi

15,0%

Trên 13 tuổi

13,5%

Theo Jack kelder [Tr 1033-1050]: Nguy cơ ung thư tinh hoàn, ở tinh
hoàn không xuống bìu, bất thường cấu trúc tinh hoàn cao gấp 35 - 40 lần so
với tinh hoàn ở bìu. Vì thế chỉ định tuổi mổ nên từ 12- 18 tháng.
Công trình nghiên cứu mô học của:

Không Sờ
thấy

Mổ

XN LH,
FSH
Mis-hCG
test

Phẫu thuật
Bộ phận sinh
dục ngoài bì
nh
th ờng

Chuyển đ
ến
BS Chuyên
khoa Tháng
thứ sáu

Tinh
hoàn ở
cao

Chuyển đ
ến
BS Chuyên
khoa Tháng


ở thấp
Bì
nh
th ờng
ĐT
Hormon

Thất bại

Phẫu thuật
Chẩn đ
oán xác đ
ịnh đ
iều trịhormon
Đ iều trịbằng mổnội soi hay mổmở

Giớ i
trung
gian

Xử trítheo
chẩn đ
oán

Phẫu
thuật

Phẫu
thuật

hoàn trượt.
+ Chỉ định tương đối trước phẫu thuật, Fowler - stephen 2 thì với HCG
hay GnRH.
Theo Walker [47] thì kết quả điều trị bằng HCG đạt 30 - 40%.
Điều trị GNRH xịt mũi 1/2mg/ngày trong 6 tháng đạt kết quả 52%, ở
Viện nhi quốc gia điều trị bằng HCG cho kết quả 22% tinh hoàn xuống bìu
không cần phẫu thuật, 64,6% di chuyển xuống không hoàn toàn, 13,2% không
đáp ứng với thuốc [46].
Kết quả của Alken (1984) dùng HCG 2 đợt, 45% tinh hoàn trong ống
bẹn xuống bìu, 10% lỗ bẹn sâu xuống bìu [49].


21

1.8.3. Điều trị ngoại khoa
Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị THKXB, tập trung làm 2 thì:
+ Giải phóng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh ra khỏi vị trí ban đầu
cùng giải phóng càng dài càng tốt, giữ nguyên lưu thông mạch máu thừng tinh.
+ Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định tinh hoàn vào bìu. Trên cơ sở đó
các phương pháp được mô tả như:
• Phương pháp Ombredane (1923)
Rạch đường bẹn bìu bộc lộ thừng tinh giải phóng mạch máu, ống dẫn tinh
ra khỏi tổ chức xung quanh cắt dây kéo tinh hoàn, đưa tinh hoàn xuống bìu, rạch
vách bìu đưa tinh hoàn sang bên đối diện cố định tinh hoàn vào bìu [50].
• Phương pháp Swenson (1958)
Giải phóng hạ tinh hoàn như thường lệ, khâu phục hồi ống phúc tinh
mạc, nong rộng bìu cùng bên, cắt dây kéo tinh hoàn khâu chỉ chắc xuyên qua
bìu vào tinh hoàn ở vị trí thấp nhất, sau đó khâu vào đùi để cố định tinh hoàn,
giữ trong 7 - 10 ngày [17].
• Torek -Keetly giải phóng đưa tinh hoàn xuống bìu cố định bằng

ĐM tinh ở vị trí cao gây thiếu máu do làm mất vòng nối động ĐM tinh và
ĐM ống tinh (xem hình 1.4).
- Khi tinh hoàn trong ổ bụng có thể vào bằng đường rạch Fey hay Jones
(đường ngoài phúc mạc để hạ tinh hoàn), phương pháp vi phẫu nối ĐM tinh
với ĐM thượng vị dưới được Silber và Kelly tiến hành năm 1976 báo cáo kết
quả thành công cao. 1983 Chuliali và cộng sự báo cáo hạ tinh hoàn trong ổ
bụng bằng nối ĐM tinh với ĐM thượng vị dưới [57]. cho kết quả khả quan.
- Phương pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy bằng
phẫu thuật nội soi. Như trong phần chẩn đoán đã nói, càng ngày các tác giả
đưa ra nhiều chứng cứ giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị THKXB
thể không sờ thấy với kết quả tốt 93 - 95%, an toàn, kinh tế, thẩm mỹ và
thành chuẩn mực cho điều trị THKXB không sờ thấy [8].
Điều trị phẫu thuật nội soi có thể điều trị cắt bỏ tinh hoàn teo hoặc hạ
tinh hoàn xuống bìu.
Ngày nay dụng cụ được cải tiến và sử dụng hợp lý nên đã kết hợp chẩn
đoán và điều trị cùng một thời điểm tiến hành. Người đầu tiên mổ tả phương


23

pháp hạ tinh hoàn bằng nội soi là Jordan và cộng sự năm (1992) [58] tiếp theo
nhiều báo cáo về phương pháp chẩn đoán và điều trị THKXB không sờ thấy
bằng nội soi như Caldamone và Amaral (1994) [25]. Jordan và Winsdow 1994
[59]. Docimo và cộng sự năm 1995 [48]. Popas và cộng sự 1996 [60].
Lindger và cộng sự năm 1998 [61] nói chung tỷ lệ thành công của chẩn đoán
và điều trị của các tác giả rất khả quan.
Ở Việt Nam báo cáo của Lê Anh Dũng và Nguyễn Thanh Liêm kết quả
phẫu thuật nội soi 60 bệnh nhân 1/2001 và 7/2004 [29] là tốt không có biến
chứng. Đào Trung Hiếu năm 2005 báo cáo 29 bệnh nhân với tinh hoàn nằm
trong ổ bụng có kết quả tốt [40].


24

1.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
- Đánh giá kết quả sớm

+ Vị trí của tinh hoàn:
- Tốt là tinh hoàn nằm ở túi bìu.
- Trung bình là tinh hoàn nằm dưới lỗ bẹn nông – gốc dương vật
- Xấu là tinh hoàn trong ống bẹn.
+ Biến chứng:
- Nhiễm trùng
- Tụ máu vết mổ – bìu
- Tổn thương thừng tinh.
- Đánh giá kết quả xa: Theo vị trí, kích thước và chức năng tinh hoàn
Vị trí:
+ Vị trí của tinh hoàn:
-

Tốt là tinh hoàn nằm ở túi bìu.

-

Trung bình là tinh hoàn nằm dưới lỗ bẹn nông – gốc dương vật

- Xấu là tinh hoàn trong ống bẹn
Đo thể tích tinh hoàn bằng siêu âm:
+ Đo kích thước = cao x rộng x dài tính ra thể tích bằng công
thức của Lambert [23] thể tích (ml) = 0,71 x (rộng x dài x cao) /1.000.
So sánh với bên lành hay so sánh với kích thước người cùng lứa tuổi

tính đến lúc khám lại trên 15 tuổi.
+ Chức năng ngoại tiết: Xét nghiệm tinh dịch đồ ở bệnh nhân ≥ 15
tuổi để đánh giá.