1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Căn bệnh này chiếm khoảng
25% trong tổng số các loại ung thư. Số người mắc ung thư vú vẫn đang tiếp
tục tăng lên trong những năm gần đây.
Tại Mỹ, năm 2012 ước tính có khoảng 187.000 trường hợp mới mắc và
có khoảng 48.000 trường hợp tử vong .
Ở Việt Nam theo thống kê giai đoạn 2001-2004 tỷ lệ mắc ung thư vú ở
các tỉnh phía Bắc là 29.7/100.000 đứng đầu trong các ung thư ở nữ giới và ở
phía nam tỷ lệ này là 19.4/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.
Trải qua nhiều năm nghiên cứu căn bệnh này ở nhiều lĩnh vực và nhiều quốc
gia khác nhau, sự hiểu biết về căn bệnh này ngày càng sâu sắc hơn.
Phẫu thuật đóng vai trò then chốt cho quá trình điều trị ung thư vú giai
đoạn sớm. Kể từ năm 1948 phẫu thuật vú cải biên được Patey đề xuất thay thế
cho phẫu thuật Halsted do tính ưu việt về thẩm mỹ và hiệu quả điều trị như
nhau. Từ đó đến nay có nhiều thủ thuật cải biên chủ yếu là liên quan đến vấn
đề vét hạch nách. Auclincloss(1963), Madden(1965) chủ chương vét hạch
nách giới hạn mức I, II. Scanlon(1976) vét hạch nách mức I, II, III mà vẫn
bảo tồn cơ ngực bé. Ở Việt Nam phương pháp phẫu thuật vú triệt căn cải biên
được thực hiện một cách thường quy đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến vú.
Kế hoạch điều trị ung thư vú tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, thường kết
hợp thay đổi giữa các phương pháp phẫu thuật, hoá chất, tia xạ, thỉnh thoảng
mới điều trị đơn độc. Những năm gần đây với sự hiểu biết đầy đủ về sinh
bệnh học của ung thư vú và việc sàng lọc phát hiện sớm ngày càng phát triển,


2


Toàn bộ tuyến vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân
nông Camper ở bụng. Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu. Hai lớp cân
này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper). Vú cấu tạo từ 15-20
thuỳ không đều. Giữa các thuỳ được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi
thuỳ lại chia ra nhiều tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ được tạo nên từ các nang tuyến
tròn hoặc dài, đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành từng đám. Các túi 2-3 nang
đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thuỳ. Các ống
này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thuỳ và hợp lại thành ống lớn hơn, cuối
cùng tất cả các ống của mọi tiểu thuỳ đều đổ vào một ống ( ống dẫn sữa) duy
nhất đưa tới núm vú và mở ra bề mặt núm vú. Có khoảng 5-10 ống dẫn sữa.
Nằm xen kẽ giữa các nang tuyến, tiểu thuỳ là tổ chức liên kết có mao mạch.
Phân chia mô vú thành góc từ núm vú thì 1/2 mô tuyến vú nằm ở 1/4 góc trên
ngoài của vú.


4

1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh .
- Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính
+ Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách ra từ động
mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to
cho các nhánh:
. Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú
. Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực
. Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong
+ Động mạch vú trong: tách ra từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần
còn lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II
tách ra hai nhánh:
. Nhánh xuyên chính chi phối trên trong của vú
. Nhánh xuyên phụ tuyến vú

vú, hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch nách, dưới da vùng thành
bụng trên, cơ hoành, trong cơ ngực và vú đối bên.
* Hệ thống hạch ngoài vú
Ra khỏi vú các bạch mạch tập trung lại đổ vào các đường chính gồm có:
- Đường nách: Các ống nách đi từ bờ ngoài của vú vòng qua bờ trước cơ
ngực lớn để đổ vào mạch trong nách và hạch nách, đặc biệt từ chuỗi ngoài,
bạch huyết theo đường này đổ vào các hạch trong hố nách và đổ vào các hạch
hố thượng đòn.
- Đường vú trong: Các bạch mạch xuyên từ mặt sau tuyến vú chui qua cơ
ngực lớn và các khoang liên sườn ở phía trong đổ vào hệ thống hạch vú trong
ở trong lồng ngực.
- Đường thượng đòn trực tiếp: Dẫn lưu bạch huyết từ phần trên của vú
đến thẳng hạch thượng đòn.


6

- Đường nách đối bên: Đi từ vú theo trước xương ức vào hệ bạch mạch
của vú đối bên.
- Đường phía dưới: Dẫn lưu bạch huyết xuống đổ tổ chức dưới da trên cơ
thẳng bụng.
- Đường bạch huyết trong cơ: Bắt đầu từ quầng vú theo đường chạy
trong cơ ngực và đổ vào hạch hạ đòn.
* Hạch vùng của vú
Dẫn lưu bạch huyết của vú đổ vào các nhóm hạch vùng, vì vậy có nhiều
tác giả nghiên cứu về giải phẫu của hệ thống này. Thông thường phân chia
hạch của vú gồm có:
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên) nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng
vú theo đường bạch huyết vú trong, nhóm này gồm 6-8 hạch nằm dọc theo
động mạch vú trong, tương ứng với các khoang liên sườn I, II, III.

- Hạch nách (cùng bên) gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo
tĩnh mạch nách, chia làm các tầng hạch như sau.
+ Tầng I: Gồm các hạch nằm bên ngoài hoặc dưới bờ cơ ngực bé. Theo
phân nhóm trên thì tầng này gồm có hạch vú ngoài, nhóm vai và nhóm tĩnh
mạch nách.
+ Tầng II: Gồm những hạch nằm sau cơ ngực bé bào gồm hạch trung
tâm và hạch Rotter.
+ Tầng III: Gồm các hạch nằm trên cơ ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn
và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các
nhóm hạch khác nhau của nách.


8

Hình 1.1. Tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu người,
Frank H. Netter MD, NXB Y học.


9

Hình 1.2. Các động mạch tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền Dịch (1997), Atlas Giải phẫu người,
Frank H, Netter MD, NXB Y học


10

Hình 1.3. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền Dịch (1997), Atlas giải phẫu người,



12

- William Stewart halsted ( 1852 – 1922), một nhà ngoại khoa người Mỹ
đưa ra phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư vú bao gồm cắt tuyến vú với
vạt da rộng cùng với cơ ngực lớn và vét hạch nách.
- Năm 1913, Salmon so sánh X- quang với giải phẫu bệnh
- Năm 1937, Gerhon Cohen thông báo chụp vú chẩn đoán sớm ung thư
vú. Từ hiểu biết về bệnh sử tự nhiên của bệnh và biện pháp sàng lọc, các nhà
ung thư học thấy rang đây là bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm, có thể nói
đây là bước tiến lớn trong quản lý ung thư vú.
* Nghiên cứu trong lĩnh vực chẩn đoán: Năm 1962 Martin và Ellis ( Mỹ)
công bố vai trò chẩn đoán tế bào học với ung thư vú. Mô hình chẩn đoán ung
thư vú dần dần hoàn thiện nhờ ứng dụng các biện pháp mới như siêu âm, chụp
cắt lớp, cộng hưởng từ….Năm 1968, WHO thống nhất phân loại mô bệnh học
áp dụng trong thực hành rộng rãi trên thế giới.
* Trong điều trị, Halsted (1891), Fisher (1928), Keynes (1938), cắt bỏ
tuyến vú đơn thuần phối hợp với xạ trị cũng mang lại kết quả cao. D.H. Patey
(1889- 1977) và Dyson nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới cơ
ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết và gây nên sự tàn phá nặng nề
cho người bệnh. Ông đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với
nạo vét hạch nách nhưng bảo tồn cơ ngực lớn.
+ Từ năm 1963 – 1969 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫu
thuật Patey ( Modified Radical mastectomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú và vét
hạch nách cùng bên thành một khối và bảo tồn cơ ngực lớn.
+ Zafrani (1989), Boyage( 1990), Baillet (1994) tiến hành phẫu thuật bảo
tồn tuyến vú. Cắt bỏ rộng rãi khối u hoặc cắt 1/4 tuyến vú với u nhỏ hơn hoặc
bằng 3cm phối hợp với xạ trị, nội tiết mang lại hiệu quả cao.
+ Xạ trị: F. Kenney và Fisher đề xuất xạ trị trong ung thư vú. Ngày nay,

Etrogen làm phát triển toàn bộ tuyến vú. Ngoài Etrogen và Progesteron, các
hormone khác cũng có tác dụng làm phát triển tuyến vú như Prolactin, yếu tố


14

tăng trưởng giống – insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng
nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu .
* Điều hoà hoạt động: Tuyến vú là mô đích của tuyến yên – buồng
trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú
được điều hoà bởi hormone vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Các
hormone ER, FSH, LH quyết định hình thái chức năng của tuyến vú .
* Thụ thể nội tiết: Thụ thể nội tiết đối với ER, PR và một số yếu tố tăng
trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hoá mô miễn dịch.
Khoảng 66% bệnh nhân ung thư vú có ER dương tính trong tổ chức u, khoảng
50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua
sự thu nhỏ kích thước u. Chỉ có một số ít bệnh nhân ER âm tính đáp ứng với
liệu pháp nội tiết. Sự hiện diện của PR là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng và
sống còn còn mạnh mẽ hơn cả Etrogen. Những bệnh nhân có cả ER và PR có
khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khi chẩn đoán tái
phát cũng dài hơn .
1.4. Dịch tễ học.
Ung thư vú không những là một bệnh hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn
là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ ở nhiều nước trên thế giới.
Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu
và thấp nhất ở châu Á. Ung thư vú có xu hướng tăng lên ở các nước. Một số
nước châu Á có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản và Singapore, nơi
có lối sống đang được phương Tây hoá và đặc biệt chế độ ăn đóng vai trò
quan trong trong trong sự phát triển của ung thư vú. Tỷ lệ mắc ung thư vú
tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30, sau độ tuổi này, tỷ lệ bệnh gia

là yếu tố liên quan chặt chẽ với ung thư vú. Phụ nữ có kinh lần đầu trước 13
tuổi nguy cơ ung thư vú cao gấp 2 lần so với những phụ nữ có kinh lần đầu ở
tuổi 13 hoặc lớn hơn. Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cơ mắc ung thư
vú cao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45. Phụ nữ chưa sinh đẻ


16

lần nào có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ một
hoặc nhiều lần. Phụ nữ có thai lần đầu trên 30 tuổi có nguy cơ mắc ung thư vú
cao gấp 4 -5 lần so với phụ nữ đẻ con trước 20 tuổi .
- Tuổi: Nguy cơ mắc ung thư vú tăng lên theo tuổi. Hiếm gặp bệnh nhân
ung thư vú dưới 30 tuổi. tỷ lệ mắc ung thư vú cao ở độ tuổi 45 – 49 .
- Chế độ dinh dưỡng: Liên quan giữa chế độ dinh dưỡng với ung thư vú,
đặc biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với ung thư vú còn nhiều tranh cãi.
Rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ ung thư vú . Uống rượu quá nhiều và
kéo dài sẽ làm cản trở việc chyển hoá Estrogen tại gan gây hậu quả làm tăng
nồng độ Erstrogen trong máu. Ngược lại chế độ ăn nhiều dầu Oliu, ngũ cốc,
hoa quả có thể ngăn chặn nguy cơ này .
- Các yếu tố môi trường: Khi tiếp xúc với bức xạ ion hoá làm tăng nguy
cơ phát triển ung thư vú .
1.6. Lịch sử tự nhiên và lan tràn
Bằng phương pháp đo trực tiếp và gián tiếp qua thay đổi kích thước của
tổn thương ung thư vú cho thấy thời gian nhân đôi của tế bào ung thư khác
nhau. Thời gian nhân đôi của tế bào ung thư là 100 ngày do đó từ 1 tế bào ác
tính để đạt kích thước 1cm mất 10 năm .
- Sự lan tràn của ung thư: Hiện nay song song tồn tại hai quan điểm, lý
thuyết của halsted cho rằng ung thư vú khởi đầu từ vú lan trực tiếp tới da và
hạch vùng, quá trình lan rộng vùng hạch theo thứ tự từ tầng I->II-> III.sau đó
đến hạch thượng đòn và vào hệ tuần hoàn. Một lý thuyết khác cho rằng di căn

có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới
không rõ rang. Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động rễ
rang. Ở giai đoạn cuối khi u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực
thì di động hạn chế thậm chí không di động .
- Thay đổi da trên vị trí khối u: Thay đổi da do ung thư vú có một số biểu
hiện. Thường gặp nhất là dính da, co rút da có dạng dính như “ lúm đồng


18

tiền”. Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ có kinh
nghiệm mới phát hiện. Dính da là một dấu hiệu đặc trưng trong lâm sàng quan
trọng để chẩn đoán ung thư vú. Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổi
tĩnh mạch dưới da, Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loét
chảy máu. Ung thư vú có thể xuất hiện trên da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và
nóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam .
- Thay đổi hình dạng núm vú: Khối xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trường hợp ung thư vú gây loét núm vú, lúc đầu thương chẩn đoán nhầm là
chàm. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triển
gây lở loét mảng lớn ở đầu vú,, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú.
- Chảy dịch đầu vú: Ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số
trường hợp bệnh nhân đến viện vì lý do chảy dịch đầu vú. Chảy dịch có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Làm xét nghiệm tế
bào dịch đầu núm vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống
tuyến sữa, lấy tổ chức dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủ yếu để
chẩn đoán xác định .
- Hạch sưng to: Giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ, mềm khó phát hiện
trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau,
dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Tổ chức ung thư di căn tới

- Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: Là một phương pháp kinh điển và
cho tới nay vẫn là một phương pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất. Đảm
bảo cho chất lượng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở
những nơi có cơ sở ngoại khoa.
- Sinh thiết mở: Vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung
thư vú.
- Sinh thiết mở kết hợp với chụp X – quang định vị bằng kim dây.


20

- Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang
với những tổn thương đặc của vú.
- Các xét nghiệm khác: Chụp phổi, ciêu âm gan, chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ, chất chỉ điểm khối u CA153, các xét nghiệm cơ bản.
1.9. Chẩn đoán ung thư vú
1.9.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫu bệnh
học. Giải phẫu bệnh học được coi như “ một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn
đoán ung thư vú. Hiện tại chẩn đoán ung thư vú ở bệnh viện K dựa vào 3
phương pháp: Lâm sàng, tế bào học, chụp tuyến vú .
Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ thì phải sinh thiết để chẩn đoán
xác định. Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương pháp
khác như: Sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, siêu âm, cộng
hưởng từ… Được áp dụng cho từng trường hợp .
1.9.2. Chẩn đoán phân biệt
- U xơ tuyến vú: Thường gặp ở phụ nữ trẻ, u thường tròn nhẵn, ranh giới
rõ ràng, di động. Để chẩn đoán phân biệt cho chụp X-quang tuyến vú, và xét
nghiệm tế bào.
- Viêm xơ tuyến vú nang hoá: Có thể gặp một nang đơn độc hoặc nhiều

- Loại không xâm nhập bao gồm:
+ Ung thư biểu mô nội ống
+ Ung thư tiểu thuỳ tại chỗ
- Loại xâm nhập bao gồm:
+ Ung thư biểu mô ống xâm nhập
+ Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần ống trội
+ Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập
+ Ung thư biểu mô thể nhầy
+ Ung thư biểu mô thể tuỷ


22

+ Ung thư biểu mô thể nhú
+ Ung thư biểu mô thể ống nhỏ
+ Ung thư biểu mô tuyến nang
+ Ung thư biểu mô chế tiết
+ Ung thư biểu mô bán huỷ
+ Ung thư biểu mô dị sản
. Dị sản vảy
. Dị sản tế bào hình thoi
. Dị sản dạng sụn và dạng sương
. Loại hỗn hợp
- Các loại khác : Bệnh Paget
1.9.4. Xác định giai đoạn bệnh: Xếp giai đoạn TNM theo hiệp hội phòng
chống ung thư quốc tế (UICC) 2010
U nguyên phát (T)
Tx :

U nguyên phát không thể đánh giá được



23

T1mic:

Vi xâm nhập nhỏ hơn hoặc bằng 0.1cm tính theo
chiều lớn nhất

T1a:

U từ 0.1 - 0.5cm tính theo chiều lớn nhất

T1b:

U từ trên 0.5 – 1cm tính theo chiều lớn nhất

T1c:

U từ 1 – 2cm tính theo chiều lớn nhất

T2:

U từ 2 -5 cm tính theo chiều lớn nhất

T3:

U trên 5cm tính theo chiều lớn nhất

T4:


N0 :

Không có di căn hạch vùng

N1 :

Di căn hạch nách cùng bên di động

N2 :

Di căn hach nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc
di căn hạch vú trong rõ ràng trên laanm sàng mà
không có biểu hiện di căn hạch nách trên lâm sàng.


24

N2a :

Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định
và cấu trúc xung quanh

N2b :

Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà
không rõ bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàng

N3 :



pN0(i+) :

Không di căn về mô học, nhuộm hoá mô dương tính
nhưng không có đám tế bào nào trên 0.2mm

pN0(mol-) :

Không di căn hạch về mô học, xét nghiệm phân tử
âm tính

pN0(mol+) :

Không di căn về mô học, xét nghiệm phân tử dương
tính.

pN1 :

Di căn vào 1 đến 3 hạch nách và/hoặc Hạch vú
trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết
hach của vú trong thấy có vi di căn

PN1mi :

Vi di căn trên 0.2mm nhưng không quá 2mm

pN1a :

Di căn vào 1 đến 3 hạch nách


Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn
hạch hạ đòn, hoặc di căn hạch vú trong cung bên rõ
trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách, hoặc di
căn trên 3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trong
khi sinh thiết hạch, hoặc di căn hạch thượng đòn
cùng bên.

pN3a :

Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn
hạch hạ đòn cùng bên

pN3b:

Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm
theo di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách
kèm theo di căn hạch vú trong

pN3c:

Di căn hạch thượng đòn cùng bên

Di căn xa(M)
Mx :

Không thể đánh giá được di căn xa

M0 :

Không có di căn xa