1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, bệnh sâu răng và viêm lợi vẫn là hai bệnh phổ biến gặp ở mọi
lứa tuổi, mọi tầng lớp xã hội trên khắp thế giới cũng như ở Việt Nam. Bệnh
mắc rất sớm, ngay từ khi trẻ 2 tuổi, nếu không được điều trị, bệnh sẽ tiến triển
gây biến chứng tại chỗ và toàn thân ảnh hưởng đến sự phát triển thể lực và
thẩm mỹ của trẻ sau này. Vì tính chất phổ biến của bệnh và tỷ lệ mắc cao
trong cộng đồng nên việc điều trị bệnh rất tốn kém cho gia đình và xã hội cả
về kinh phí và thời gian điều trị. Do đó việc khám phát hiện sớm ra bệnh để
điều trị can thiệp kịp thời là rất cần thiết.
Cho đến nay, những nghiên cứu về tình trạng răng miệng ở những đối
tượng có bệnh mạn tính vẫn rất được quan tâm. Hội chứng thận hư (HCTH) là
một trong các bệnh cầu thận thường gặp nhất ở trẻ em, theo thống kê của
bệnh viện Nhi trung ương trong 10 năm (1981-1990) số trẻ bị HCTH chiếm
1,7% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và chiếm 46,6% số bệnh nhân của
khoa Thận - tiết niệu. Tại bệnh viện Nhi đồng I, trung bình hàng năm nhận
khoảng 300 bệnh nhân bị HCTH, chiếm 0,7% tổng số trẻ nhập viện và chiếm
38% số bệnh nhân bị bệnh thận nhập viện [1]. Và liệu rằng ở trẻ mắc
HCTHTP thì bệnh sâu răng và viêm lợi có gì khác với trẻ bình thường, bản
thân HCTHTP cũng như các loại thuốc điều trị bệnh này có làm tăng tỷ lệ
mắc bệnh sâu răng viêm lợi và có làm nặng nề thêm tình trạng bệnh hay
không? Để trả lời cho câu hỏi đó và để đưa ra một kế hoạch điều trị toàn diện
cho nhóm trẻ mắc HCTHTP.


2

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Thực trạng bệnh
sâu răng, viêm lợi và một số yếu tố liên quan ở trẻ mắc hội chứng thận hư


4

Hình 1.1. Sơ đồ key [3]


Sau năm 1975:
Sâu răng được coi là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, các nguyên
nhân này chia được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm chính: có 3 yếu tố phải đồng thời cùng xảy ra
+ Vi khuẩn: thường xuyên có mặt trong miệng, trong đó Streptococcus
mutans đóng vai trò quan trọng.
+ Chất bột và đường dính vào răng sau ăn sẽ lên men và biến thành acide
do tác động của vi khuẩn.
+ Răng có khả năng bị sâu nằm trong môi trường miệng: những răng
mới mọc, men răng chưa hoàn thiện dễ bị tác động bởi acid.
Men răng có fluor sẽ có khả năng đề kháng cao hơn. Ngoài ra còn liên
quan tới cấu trúc của men răng, hình thể giải phẫu của răng, ví trí mọc răng.
- Nhóm phụ: gồm nhiều yếu tố như vai trò của nước bọt, di truyền, đặc
tính sinh hóa của răng… Nhóm này tác động làm tăng hay giảm sâu răng và
gây ra các lỗ sâu ở các vị trí khác nhau.
Nước bọt có vai trò quan trọng bảo vệ răng khỏi sâu răng, thể hiện ở [2]:
+ Dòng chảy và tốc độ lưu chuyển của nước bọt trong miệng là yếu tố
làm sạch tự nhiên, lấy đi các mảnh thức ăn còn sót lại và các vi khuẩn trên bề
mặt răng.
+ Tạo ra một lớp màng mỏng có tác dụng như một hàng rào bảo vệ men
răng khỏi acid tấn công.
Ở người nước bọt quá nhiều và nhớt hoặc quá ít và ít nhớt đều tăng khả
năng bị sâu răng.
+ Tăng cường khoáng hóa nhờ có sẵn các ion canxi, fluor, phosphat.

Bệnh căn và bệnh sinh bệnh sâu răng có thể tóm tắt trong sơ đồ White và
được giải thích qua sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố gây
mất ổn định [2].

Yếu tố gây mất
ổn định

- Chế độ ăn + VK=acid

Yếu tố bảo vệ

- Giảm dòng chảy nước bọt
- Chất nền (trung hòa) ít

- Nước bọt và các chất

- Vệ sinh kém

trung hòa

- Nước bọt acid, chứa các

-Nồng độ Ca2+ và PO43-

acid ăn mòn

-Chất nền và sự tái
khoáng
-Vệ sinh tốt
-Fluor

tập.


8

1.1.5 Tình hình sâu răng ở trẻ em
Sâu răng là một bệnh phổ biến và thường mắc từ giai đoạn đầu sau khi
răng mọc ở trẻ em. Tổ chức cứng của răng bị phá hủy tạo thành lỗ sâu trên
răng. Sâu răng ở trẻ em được chia ra thành 2 dạng đó là sâu răng sữa và sâu
răng vĩnh viễn.
Sâu răng là bệnh tổn thương không hồi phục do đó nếu sâu răng mà
không được chữa trị triệt để và dự phòng kịp thời, đúng cách thì tỷ lệ răng sâu
sẽ lũy tích ngày càng cao.
Việc chữa răng là khá tốn kém nhưng cũng không thể nào phục hồi được
như trước đối với tổ chức cứng của răng. Sâu răng nếu không chữa trị kịp thời
sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe và có thể còn gây ra những biến chứng nguy hiểm.
Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra 5 mức độ sâu răng dựa vào chỉ số sâu
mất trám răng ở lứa tuổi 12 như sau [16]:
Bảng 1.1 Phân chia mức độ sâu răng theo chỉ số DMFT của WHO
Mức độ

DMFT

Rất thấp

0,0 – 1,1

Thấp

1,2 – 2,6

1.1.5.2 Tình hình bệnh sâu răng ở Việt Nam hiện nay.
- Nhìn chung, từ thập kỷ 1980 sang thập kỷ 1990 thì sâu
răng ở Việt Nam có xu hướng gia tăng. So với kết quả điều tra
răng miệng toàn quốc do Trần Văn Trường và Trịnh Đình Hải
công bố (2002) thì tình hình sâu răng ở Việt Nam càng có xu
hướng tăng lên và không đồng đều giữa các vùng, miền trong
cả nước [4].
- Theo kết quả điều tra cơ bản bệnh răng miệng toàn
quốc lần thứ nhất năm 1990, tỷ lệ sâu răng ở trẻ 12 tuổi là:
Việt Nam : 57.33% DMFT là 1.82
Miền Bắc : 43.33% DMFT là 1.15
Miền Nam: 76.33% DMFT là 2.93
- Năm 2002, theo kết quả điều tra cơ bản bệnh răng miệng toàn quốc lần
thứ 2 do Trần Văn Trường và Trịnh Đình Hải công bố, tỷ lệ sâu răng ở trẻ em:
Tuổi 6-8 : Tỷ lệ SR: 84.90% ; dmft : 5.4


10

Tuổi 9-11: Tỷ lệ SR sữa: 56,3%; dmft : 1,96
Tỷ lệ SR vv: 54,6%; DMFT: 1,19
Tuổi 12-14: Tỷ lệ SR: 64,1%; DMFT: 2,05
1.2 Bệnh viêm lợi
1.2.1 Định nghĩa
Viêm lợi là tổn thương viêm cấp hay mãn tính xảy ra ở tổ chức phần
mềm xung quanh răng. Tổn thương chỉ khu trú ở lợi không ảnh hưởng đến
xương ổ răng, dây chằng quanh răng và xương răng [5].
1.2.2 Đặc điểm sinh lý lợi và viêm lợi ở trẻ em
So với tổ chức nha chu ở người trưởng thành, tổ chức nha chu ở trẻ em
có nhiều điểm khác biệt:

chưa có vi khuẩn. Khi đã hình thành trên mặt răng, mảng này tạo thành chất
tựa hữu cơ cho vi khuẩn thâm nhập. Các vi khuẩn sẽ định cư và phát triển
hình thành mảng bám răng hay mảng vi khuẩn. Mảng bám răng hình thành và
phát triển đòi hỏi một môi trường sinh lý thích hợp, phải có chất dinh dưỡng
đặc biệt là đường Sarcaroze. Tùy theo thời gian, mảng bám có thể dầy 502000 μm.
Về cấu trúc tổ chức học, 70% mảng bám răng là vi khuẩn, 30% là chất
tựa hữu cơ. Thành phần vi khuẩn của mảng bám răng là khác nhau tùy thuộc
vào thời gian. Trong 2 ngày đầu chủ yếu là cầu khuẩn gram dương, 2 ngày
tiếp theo có thoi trùng và vi khuẩn sợi phát triển, từ ngày thứ tư đến ngày thứ
9 có xoắn khuẩn, khi mảng bám răng già thì vi khuẩn hình sợi chiếm tới 40%,
vi khuẩn yếm khí và xoắn khuẩn.


12

Mảng bám bám chắc vào răng, không bị bong ra do xúc miệng hoặc chải
răng qua loa. Có thể loại trừ mảng bám bằng việc chải răng đúng kĩ thuật, hạn
chế ăn đường và vệ sinh răng miệng sau khi ăn hoặc dùng biện pháp hóa học.
Các yếu tố nguy cơ gây viêm lợi bao gồm: các yếu tố tại chỗ và toàn
thân ảnh hưởng đến việc tích tụ mảng bám răng hoặc làm biến đổi phản ứng
đáp ứng của tổ chức quanh răng đối với mảng bám răng.
Viêm lợi xuất hiện rất sớm, khi mảng bám răng hình thành được 7 ngày.
Vi khuẩn ở mảng bám răng kích thích gây viêm lợi.


13

1.2.4 Tình hình bệnh viêm lợi
- Tình hình bệnh viêm lợi ở trẻ em trên thế giới
Theo kết quả nghiên cứu của Manson và Eley năm 1995, tỷ lệ trẻ em bị

27,34

9-11

67,60

81,71

59,69

12-14

71,08

90,97

80,23

15-17

62,32

93,53

84,26

Lứa tuổi

- Trịnh Đình Hải (2004) điều tra tình trạng viêm lợi ở trẻ em Việt
Nam [7]:

25,5%

9-11 tuổi

69,2%

2,20

36,9%

12-14 tuổi

71,4%

2,29

38,5%

15-17 tuổi

66,9%

2,13

36,3%

Bảng 1.4. Tình trạng cao răng ở trẻ em Việt Nam
Tỷ lệ trẻ em bị viêm lợi cao và ở mức từ 42,7% đến 71,4%.
Tỷ lệ trẻ em có cao răng cao và gia tăng theo tuổi, ở lứa tuổi từ 12 đến
17, có từ 78,4% đến 83,4% trẻ em có cao răng. Lứa tuổi 6-8 tuổi có 25,5% trẻ

Lê Nam Trà và CS thấy tuổi mắc bệnh trung bình của HCTH là 8,7-+3,5 năm.
Theo số liệu nghiên cứu trong 10 năm (1981-1990) tại Khoa Thận – Tiết niệu,
Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, bệnh thận hư ở trẻ >5 tuổi chiếm 72,23% tổng
số bệnh nhân thận hư.
Phân bố HCTH trên thế giới cũng khác nhau tùy từng vùng như ở Châu
Á tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 6 lần Châu Âu, trẻ em gốc Châu Phi ít bị hơn( theo
Sharples và CS) [8].
HCTH tiên phát thường hay xuất hiện sau một số kích thích miễn dịch
không đặc hiệu như các bệnh: nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dị ứng thuốc, bệnh hệ
thống ( Lupus ban đỏ hệ thống, ban Scholein-Henoch, viêm da cơ, viêm da


16

dạng Herpes, thoái hóa tinh bột…), bệnh di truyền (Đái tháo đường, hội
chứng Alport…).
1.3.3 Phân loại:
Có nhiều cách phân loại:
1.3.3.1 Phân loại theo lâm sàng
Theo lâm sàng phân thành hai thể [8]:
- HCTHTP đơn thuần: Là biểu hiện HCTHTP với tổn thương cầu thận
tối thiểu, không kèm theo các triệu chứng như hồng cầu niệu, tăng huyết áp,
tăng Urê, Creatinin máu ( lần vào viện đầu tiên).
- HCTHTP kết hợp: Tổn thương mô bệnh học hay gặp là tăng sinh gian
mạch hoặc xơ cứng cầu thận một phần. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
cơ bản giống HCTHTP thể đơn thuần nhưng không kèm theo hội chứng viêm
cầu thận.
1.3.3.2 Phân loại theo đáp ứng với điều trị corticoid [11], [17].
- Nhạy cảm với corticoid: trong vòng 4 tuần tấn công với prednisolon
2mg/kg/ngày protein niệu về bình thường (âm tính hoặc vết).

liều đến khi ngừng.


18

Prednisolon là loại thuốc thường được sử dụng nhất trong điều trị hội
chứng thận hư, và thuốc cũng tỏ ra có hiệu quả nhất.
- Cyclophosphamid (endoxan viên 50mg) là thuốc ức chế miễn dịch
thuộc nhóm alkin hoá. Liều dùng 2,5mg/kg/24giờ, thời gian uống trung bình 3
tháng, khi ngừng thuốc không cần giảm liều. Cần theo dõi bạch cầu máu
ngoại vi thường xuyên vì thuốc gây giảm bạch cầu hạt.
- Clorambucin: Clorambucin cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg.
Liều 4-8mg/ngày trong thời gian 3-6 tuần (ít sử dụng).
- Nhóm ức chế calcineurin
+ Cyclosporin (Neoral) đã được một số tác giả sử dụng trong những năm
gần đây.Về cơ chế tác dụng: cyclosporin A có hiệu quả cao cả trong miễn dịch
dịch thể và miễn dịch tế bào và ức chế phản ứng viêm mạn tính. Cơ chế ức chế
miễn dịch của nó là ức chế sản xuất lymphokine chế tiết bởi tế bào lympho T.
Trong HCTH kháng steroid Cyclosporin có thể được sử dụng đơn độc
hoặc phối hợp với corticoid.
Liều trung bình 3- 5 mg/kg/ngày (hoặc 150mg/m2) chia 2 lần cách 12h.
Thời gian điều trị ít nhất 6 tháng. Trước khi dừng thuốc cần giảm liều từ từ theo
dõi đáp ứng của bệnh.
Sử dụng cyclosporin kéo dài sẽ gây xơ hóa tổ chức kẽ thận. Ngoài ra các
tác dụng phụ khác của thuốc thường được nhắc đến là tăng huyết áp, tăng kali
máu, chứng rậm lông, phì đại lợi và hạ magie máu.
+ Tacrolimus: có tác dụng ức chế các cytokin mạnh hơn và ít gây độc
cho thận hơn so với cyclosporin. Ở Việt nam hiện nay tacrolimus ít được sử
dụng trong điều trị HCTH do giá thành điều trị cao.


khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát và nhiễm khuẩn huyết do phế cầu.
- Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp
thu canxi từ ruột có thể gây ra cơn tetani.
- Tắc mạch.
1.3.6.2 Tác dụng phụ và các biến chứng của thuốc


Tác dụng phụ của corticoid [11], [19], [21]
- Với hệ cơ, xương:
+ Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hoá protein
+ Loãng xương, chậm phát triển chiều cao.
+ Hoại tử vô khuẩn xương (chỏm xương đùi).
- Với chuyển hoá:
+ Đái tháo đường, gây tăng mỡ máu.
+ Hội chứng Curshing.
+ Rối loạn phân bố mỡ trên cơ thể.
+ Dạn da vùng bụng, giãn tĩnh mạch dưới da
- Với hệ nội tiết:
+ Trẻ em chậm lớn, có thể tăng dị hóa, suy dinh dưỡng.
+ Ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận, gây cơn suy thượng
thận cấp.
+ Cường aldosterol: dậy thì sớm, hướng nam hóa, nhiều nội tiết nam,
tăng tiết bã nhờn, nhiều mụn trứng cá.


21

- Với hệ thần kinh:
Rối loạn tâm thần: rối loạn hành vi, biểu hiện trầm cảm hoặc kích động,
có thể có kèm biểu hiện giảm hoạt động điện não trên điện não đồ, hoặc các

22

- Phì đại lợi, tổ chức lợi tăng sinh, phù nề, bao trùm toàn bộ thân răng, có
thể bị một phần lợi hoặc toàn bộ lợi. Lợi phì đại, ảnh hưởng tới sinh hoạt của
trẻ, khiến trẻ khó nhai, đau khi nhai, hay viêm lợi, chảy máu lợi.
- Rậm lông.
- Gây độc thận. Nguy cơ suy thận mạn cao.
- Cao huyết áp.
1.4. Tình hình bệnh răng miệng ở trẻ mắc hội chứng thận hư


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát tại khoa
thận - Lọc máu bệnh viện Nhi trung ương từ 01/2015 đến 09/2015.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH tiên phát [10], [11], [17]
-

Protein niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ

-

Protid máu < 56 g/l

-

Albumin máu < 25 g/l.

- Thuốc điều trị
- Thời gian điều trị
2.2.3.2 Các biến số phụ thuộc
- Chỉ số sâu răng
- Chỉ số DMFT
- Chỉ số dmft
- Chỉ số lợ GI
- Chỉ số vệ sinh răng miệng OHI


25

2.3. Phương pháp thu thập thông tin
2.3.1. Các bước triển khai nghiên cứu
- Liên hệ bệnh viện và khoa phòng, tìm hiểu phương thức hoạt động và
cách quản lý.
- Lập phiếu khám phù hợp với đối tượng và mục tiêu nghiên cứu.
- Khám phát hiện sâu răng, tình trạng lợi ghi vào phiếu khám răng miệng.
- Tổng kết các phiếu khám.
2.3.2 Phương tiện, dụng cụ và điều kiện phục vụ cho nghiên cứu.
- Áo Blu, mũ, khẩu trang, găng tay y tế.
- Khay khám: gương, gắp, thám trâm, nạo ngà và sonde nha chu.
- Bông cồn, dung dịch sát khuẩn.
- Phiếu khám răng miệng.
2.3.3 Phương pháp và kỹ thuật thu thập thông tin
- Phỏng vấn:
Phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi nghiên cứu, kết quả thu được ghi
vào mẫu bệnh án nghiên cứu [Phụ lục 1].
- Khám lâm sàng:
Bệnh nhân được khám trên ghế răng nha khoa tại khoa Răng Hàm Mặtbệnh viện Nhi Trung ương