BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ
ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT
LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
BẮC KẠN

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 62720412
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

Hà nội, năm 2019


Công trình được hoàn thành tại : ………………………………
…………………………………………………………………
Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị

Phản biện 1 : …………………………………………..
…………………………………………..
Phản biện 2 : …………………………………………..
…………………………………………..
Phản biện 3 : …………………………………………..
…………………………………………..
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường họp tại :

viện bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện

1


2. MỤC TIÊU CỦA LUẬN ÁN
- Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng
kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
- Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng
cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
3. Ý NGHĨA CỦA LUẬN ÁN
Kết quả của đề tài sẽ cung cấp hình ảnh công tác tồn trữ, cấp
phát và tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo
tuyến của Bệnh viện E trung ương. Xây dựng các quy trình quản lý
tồn trữ, cấp phát thuốc. Xây dựng chương trình quản lý sử dụng
kháng sinh và đánh giá tác động của chương trình lên việc sử dụng
kháng sinh tại Bệnh viện đang là vấn đề có tính cấp thiết và tính thời
sự trong bối cảnh thiếu kháng sinh trong điều trị và tính kháng thuốc
của vi khuẩn đang gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Kết quả của
nghiên cứu có thể áp dụng và triển khai tại các Bệnh viện nhằm đảm
bảo tăng cường hiệu quả công tác tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng
sinh tại Bệnh viện.
4. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Lần đầu tiên phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh
mục thuốc sử dụng tại bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện
E. Kết quả khảo sát cũng đã chỉ ra một số tồn tại trong tồn trữ, cấp
phát thuốc cũng như tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Kết
quả phân tích thực trạng giúp bệnh viện đưa ra các biện pháp để tăng
cường công tác quản lý tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng sinh trong
Bệnh viện.

quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung năm 2012 đã cho thấy vai trò
của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc xây dựng danh mục thuốc5.

3


+ Mua thuốc
Hiện nay tại các Bệnh viện, việc mua thuốc được thực hiện
thông qua luật đấu thầu. Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn năm 2011
về thực trạng đấu thầu mua thuốc cho thấy số lượng nhà thầu tại các
Bệnh viện nhiều (>20 nhà thầu), có đến 63% số Bệnh viện có thời
gian hoàn thành gói thầu trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Đến
80,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công ty trúng thầu
+ Quản lý tồn kho
Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúp tiết kiệm
thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo
thuốc luôn sẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ
Artima. Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động
quản lý tồn kho, người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho
IMAT. Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung khi áp dụng IMAT vào
quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa số liệu sổ sách và thực
tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống
kê. Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý
nghĩa thống kê sau khi áp dụng công cụ IMAT
+ Quản lý sử dụng
Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm
2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm
trọng, mang tính toàn cầu. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình
là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines)
và đã họp khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng

xác định giá trị hàng tồn. Phân tích ABC là phương pháp để xác định
mô hình tồn trữ thuốc trong kho. Thuốc nhóm A giá trị lớn, có tốc độ
luân chuyển nhanh, việc dự trữ không nhiều, tần xuất gọi hàng
thường xuyên hơn. Các thuốc nhóm B và C có tốc độ luân chuyển, tỉ
trọng thấp. Có thể dự trữ số lượng nhiều hơn, tần xuất đặt hàng thấp
hơn.
5


+ Bảo quản thuốc: Năm 2013, Bộ y Tế ban hành Quyết định
triển khai nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc. Thực hành tốt
bảo quản thuốc (GSP) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho việc
bảo quản và vận chuyển nguyên liệu, sản phẩm ở tất cả các giai đoạn
sản xuất, bảo quản, tồn trữ, vận chuyển và phân phối thuốc để đảm
bảo cho thuốc có chất lượng đến tay người tiêu dùng [4]. Theo đó,
kho phải được trang bị các thiết bị điều hoà, quạt thông gió, giá kệ,
nhiệt kế, ẩm kế để đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc. Theo qui
định của Tổ chức Y tế thế giới, điều kiện bảo quản bình thường là
bảo quản trong điều kiện khô, thoáng, nhiệt độ từ 15 – 250C, có thể
lên tới 300 C. Với các thuốc cần bảo quản ở điều kiện đặc biệt nhiệt
độ được qui định như sau: kho mát nhiệt độ trong khoảng 8-150C,
kho lạnh nhiệt độ không quá 80C. Độ ẩm qui định dưới 70%. Định kỳ
kiểm tra chất lượng hàng lưu kho để phát hiện các biến chất hư hỏng
trong quá trình bảo quản do điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và các yếu tố
khác có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc. Định kỳ tiến hành việc
đối chiếu thuốc trong kho theo cách so sánh thuốc hiện còn và lượng
hàng còn tồn trên phiếu theo dõi xuất nhập thuốc. Một nghiên cứu
tiến hành can thiệp bằng chiến lược quản lý cho thấy việc can thiệp
vào điều kiện bảo quản dẫn đến 100% thuốc Insulin được bảo quản
trong kho theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản xuất

hành các chính sách và can thiệp mang tình qui chế bắt buộc phù
hợp, đa ngành như ban hành hướng dẫn điều trị trong bệnh viện, xây
dựng danh mục thuốc thiết yếu, xây dựng hệ thống thông tin thuốc
độc lập, đào tạo liên tục và đào tạo lại cho cán bộ y tế như là một yêu
cầu bắt buộc. Cung cấp đủ kinh phí cho việc mua thuốc, và chi trả
cho nhân viên, sắp sếp kho tàng phù hợp, bảo quản, cấp phát, đào tạo
rộng rãi, tránh các chính sách tiếp thị khuyến mãi của các công ty
Dược phẩm sẽ cải thiện được các chỉ số sử dụng thuốc phù hợp.
7


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đố

n nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1
Báo cáo sử dụng thuốc từ tháng 1/2015-12/2015 bao gồm các dữ liệu
nhập, xuất, tồn kho. Báo cáo tồn kho các thuốc nhóm I. Báo cáo nhập
kho thuốc 01/2015-12/2015 để xác định số lần gọi hàng nhập kho.
Báo cáo thời gian gọi hàng, kiểm soát tồn kho. Báo cáo kiểm nhập
hàng tháng. Thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Phiếu theo dõi
nhiệt độ, độ ẩm kho thuốc và tủ mát từ 1/2015-12/2015. Sắp xếp
thuốc trong kho. Hạn dùng của thuốc. Báo cáo kiểm kê từ tháng
01/2015-12/2015
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2
+ Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho
và cấp phát thuốc
Tiêu chuẩn ISO 9001: 2015 [19]. Báo cáo nhập xuất tồn thuốc toàn

cáo kiểm nhập hàng tháng bao gồm các thông tin: tên thuốc số lượng,
cảm quan chất lượng, số lô, hạn dùng. Ghi nhận nhiệt độ, độ ẩm của
kho thuốc và tủ mát 2 lần/ngày vào thời điểm 9-10 giờ sáng và 2-3
giờ chiều hàng ngày. Khảo sát cắt ngang việc sắp xếp thuốc trong
kho. Ghi nhận các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Ghi nhận hạn
dùng của thuốc tại thời điểm 31/12/2015. Các thuốc hết hạn sẽ được
tổng hợp vào mỗi quý trong năm. Thời điểm hết hạn được tính cụ thể
là ngày, tháng, năm ghi trên vỏ hộp/vỉ. Trong trường hợp trên vỏ
hộp/vỉ không ghi ngày hết hạn thì thời điểm hết hạn được tính là
ngày cuối cùng của tháng hết hạn ghi trên vỏ hộp/vỉ
+ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bắc Cạn
* Biến số nghiên cứu
- Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý. Cơ cấu kháng sinh theo
phân nhóm. Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng. Cơ cấu kháng sinh
9


nhóm betalactam. Cơ cấu thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý.
Cơ cấu kháng sinh nhóm A
* Thiết kế nghiên cứu
- Từ phần mềm quản lý kho thuốc chiết xuất báo cáo nhập,
xuất, tồn thuốc từng tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện. Phân
tích ABC danh mục thuốc sử dụng toàn viện. Từ báo cáo xuất thuốc,
tiến hành sắp xếp thuốc theo nhóm tác dụng dược lý theo thông tư
40 Thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc pham vi thanh toán của
quỹ Bảo Hiểm y tế. Tổng hợp thành nhóm theo biến số nghiên cứu
thành bảng bao gồm các thông tin tên nhóm/tên thuốc, đơn vị tính,
số lượng xuất, thành tiền.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2
+ Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho

Tỉ lệ %
Giá trị VNĐ
Tỉ lệ
trữ
Mô hình P
401
91.6
30.020.830.000
99.7
Mô hình Q
37
8.4
101.897.532
0.3
Tổng
438
100
30.122.727.532
100
Nhận xét: Mô hình tồn trữ chủ yếu là mô hình P chiếm đến
91.6%. Mô hình Q chỉ chiếm 8.4%.

Hình 3.1. Dao động tiền tồn kho hàng tháng
Nhận xét: Tồn kho hàng tháng dao động khá lớn thấp nhất
khoảng 3 tỉ VNĐ và cao nhất > 5 tỉ VNĐ.
+ Phân bố thời gian, nhân lực kiểm soát tồn kho
Bảng 3.2. Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho
Tiêu chí
Trung vị
Tứ phân vị


26.5

20.5-28.8

8.5

6.8-9.5

Nhận xét: Số thuốc sẵn có trung bình là 82.5, số thuốc hết
26.5 và thời gian hết trung bình là 8.5 ngày
+ Điều kiện bảo quản
Bảng 3.7. Điều kiện bảo quản thuốc trong kho
Tiêu chí
Số lần nhiệt độ phòng

ko đạt tiêu

chuẩn (lần/tháng)
Số lần độ ẩm ko đạt tiêu chuẩn
(lần/tháng)
Số lần nhiệt độ tủ mát ko đạt tiêu
chuẩn (lần/tháng)

Trung vị

Tứ phân vị

13.5


Nhầm hàm lượng (số thuốc/tháng)

32.5

25.0-42.3

Nhầm

4.0

2.8-4.3

lẫn

thuốc

LASA

(số

thuốc/tháng)
12


Nhận xét: Nhầm lẫn trong quá trình cấp phát tương đối lớn,
bao gồm thiếu thuốc, thừa, nhầm hàm lượng, nhầm do thuốc LASA
3.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015
+ Cơ cấu tiền thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Nhận xét: Bệnh viện sử dụng 26 nhóm thuốc. Có 11 nhóm thuốc
chiếm 95% tổng số chi phí sử dụng thuốc của Bệnh viện.

2.

Thuốc tác dụng đối với máu

15

3.4

3.705.921.943

12.3

3.

Thuốc tim mạch

39

8.9

2.088.866.709

6.9

20

4.6

1.956.705.247


517.891.762

1.7

28

6.4

512.376.772

1.7

Dung dịch điều chỉnh nước,
4.

điện giải cân bằng acidbase, dung dịch cao phân tử

5.
6.
7.
8.

Thuốc đường tiêu hoá
Thuốc chống ung thư và
điều hoà miễn dịch
Hormon và thuốc điều chỉnh
rối loạn nội tiêt
Thuốc cầm máu và thúc đẻ
Thuốc hạ sốt, giảm đau


17

3.9

318.921.320

1.1

160

36.5

1.366.413.536

4.5

438

100

30.122.727.532

100

+ Cơ cấu thuốc kháng sinh
Bảng 3.12. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo phân nhóm
TT

Nhóm


Quinolon

5

7.9

4.699.129.025

30.1

6

Lincosamid

2

2.8

346.671.600

2.2

2

Aminoglycoside

4

5.6


71

100

15.623.272.858

100

+ Cơ cấu thuốc nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhất về giá trị theo tác dụng
dược lý
Bảng 3.15. Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý
Tỉ lệ
Giá trị
Tỉ lệ
Nhóm
Số thuốc
%
VNĐ
%
Kháng sinh
12
41.4 13.856.532.789 61.3
Thuốc tác dụng với máu
4
13.8
3.356.590.000
14.8
Tim mạch
3
10.3

22.616.424.264 100
14


+ Cơ cấu kháng sinh nhóm A
Bảng 3.16. Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất
TT
1

Tên hoạt chất
Ciprofloxacin
200mg/400mg

2

Ampicilin/Amoxicillin
+ Sulbactam 1,5g; 1,8g

3

Ticarcillin

+

Số

Giá trị

Tỉ lệ


ĐVT

Acid

clavulanic
4

Ceftazidim 1g

Lọ

9.421

445,165,875

3.7

5

Clindamycin 600mg

Lọ

9.743

346,671,600

2.8

12.191.319.539

phân vị)

P

13.0 (10.4-14.3)

4.0 (3.8-5.3)

0.004

36.5 (31.5-38.5)

16.0 (14.8-17.8)

0.004

10.0 (8.8-11.3)

14.5(13.8-16.5)

0.004

15


+ Sự sẵn có của thuốc nhóm I trong kho trước và sau can thiệp
Bảng 3.19. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I
Tiêu chí
Trƣớc CT
Sau CT

Tiêu chí
phân vị
phân vị
Số lần nhiệt độ phòng
13.5 (7.0-18.8)
1.0 (0-3.5)
ko đạt tiêu chuẩn/tháng
Số lần độ ẩm ko đạt
11.5 (9.8-14.5)
2.5 (2.0-3.8)
0.004
tiêu chuẩn/tháng
Số lần nhiệt độ tủ mát
19.0 (16.6-21.3)
3.5 (2.8-4.5)
0.004
ko đạt tiêu chuẩn/tháng
+ Hiệu quả kiểm soát hạn dùng
16


Bảng 3.28. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng
Trƣớc CT

Sau CT

P

Tổng số thuốc hết hạn sử
dụng

xác trong quá trình cấp phát thuốc được trình bày ở bảng dưới.
Bảng 3.29. Sự chính xác trong quá trình cấp phát
TCT
Trung vị -tứ phân
vị

SCT
Trung vị -tứ
phân vị

P

Số thuốc thiếu

86.0 (71.8 -110.8)

20 (14.5-24.3)

0.004

Số thuốc thừa

40.5 (31.5-51.0)

8.5(6.8-11.5)

0.004

Nhầm hàm lượng



ƣờng-ngày hàng tháng

P

(trung vị - tứ phân vị)

Trƣớc CT

Sau CT

Clindamycin

15.2 (14.3 - 16.9)

7.7 (7.1 - 8.10)

< 0.001

Ticarcillin + Clavulanic

15.1 (14.0-18.6)

7.2 (6.6 - 10.3)

< 0.001

Ceftizoxim

13.2 (9.2 - 17.0)

60.5 (56.1 - 67.0)

< 0.001

22.3 ± 30.9

54.0 ± 10.3

-

HSTC + Chống độc

-

23.1±5.1

-

Da Liễu

-

17.0±5.2

-

Nội tổng hợp

-


ƣờng-ngày hàng tháng

(trung vị-tứ phân vị)

P

Trƣớc CT

Sau CT

Ngoại Tổng hợp

84.0 (74.7 - 98.3)

47.4 (38.7 - 66.2)

0.001

Ngoại Chấn Thương

85.3 (68.3-110.1)

46.6 (37.9 - 57.6)

0.004

2.6 ± 3.5

2.0 ± 0.0



40.3 (27.8 -70.5)

31.8 ( 26.0 – 42.8)

0.317

ĐTTC và CĐ

19.0 ( 9.0 – 27.2)

20.7 (17.4 – 27.7)

0.505

Khác (TB±SD)

69.6±117

2.4±0.01

-

Nhi (Số g/số BN)

19


Chƣơn 4. BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về thực trạng tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng

Kinh phí sử dụng thuốc tập trung chủ yếu vào 12 nhóm
thuốc. Đứng đầu là nhóm kháng sinh và kháng khuẩn với chi phí
chiếm 51.9% tổng tiền thuốc của Bệnh viện. Phân tích chi tiết cơ cấu
thuốc kháng sinh kết quả cho thấy, kháng sinh nhóm betalactam là
nhóm có số thuốc và kinh phí sử dụng cao nhất chiếm 56.3% và 65%
tương ứng. Phân tích chi tiết cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam kết
quả là, kháng sinh nhóm Penicillin đứng thứ 2 về số lượng thuốc
nhưng chiếm tỉ lệ cao nhất về giá trị với 27.5% và 41.3% tương ứng.
Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh đứng
thứ 1 về số lượng và đứng thứ 3 về giá trị. Penicillin kháng trực
khuẩn mủ xanh chỉ có 1 thuốc chiếm 2.5% số lượng nhưng chiếm
đến 33.0% về giá trị.
4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT
LƢỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
BẮC KẠN
+ Can thiệp lên tồn trữ, cấp phát thuốc: Với qui trình gọi hàng và
kiểm soát tồn kho, số lần gọi hàng trung bình hàng tháng, số giờ
kiểm nhập, thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn kho đều giảm sau can
thiệp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với việc thực hiện
nhiều biện pháp phối hợp với thực hiện 2 lần kiểm tra tỉ lệ sai sót
trong quá trình cấp phát sau can thiệp giảm so với trước can thiệp.
Với qui trình đã xây dựng, thuốc có hạn sử dụng ngắn được theo dõi
và thực hiện các biện pháp tích cực nhằm giảm thiểu thuốc hết hạn
sử dụng là giải pháp có thể áp dụng trong khi chưa có hệ thống phần
mềm hỗ trợ cho việc kiểm soát tự động.
+ Về ảnh hƣởng của chƣơn rình q ản lý sử dụng kháng sinh
lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
Sau khi áp dụng giải pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử
dụng mức độ tiêu thụ toàn viện cả ba kháng sinh trong nhóm hạn chế
21

thiệp. Nhầm lẫn trong quá trình cấp phát giảm.
+ Kết luận về ảnh hƣởng của chƣơn

rình quản lý sử dụng

kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
Khi can thiệp số liều DDD/1000 giường – ngày của cả 3
kháng sinh đều giảm có ý nghĩa thống kê.
2. KIẾN NGHỊ
- Bệnh viện cần tăng cường áp dụng công nghệ thông tin và tự
động hoá trong việc quản lý tồn trữ
- Bệnh viện cần đưa công nghệ thông tin vào kiểm soát việc
cung ứng và sử dụng kháng sinh
23