B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG

Lấ VN S

KIếN THứC Và THựC HàNH Về TUÂN THủ ĐIềU TRị
CủA NGƯờI BệNH VảY NếN TạI BệNH VIệN DA LIễU
TRUNG ƯƠNG
NĂM 2017 Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN

LUN VN THC S Y T CễNG CNG

H NI - 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG

Lấ VN S

KIếN THứC Và THựC HàNH Về TUÂN THủ ĐIềU TRị
CủA NGƯờI BệNH VảY NếN TạI BệNH VIệN DA LIễU
TRUNG ƯƠNG
NĂM 2017 Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN

Chuyờn ngnh: Y t cụng cng
Mó s: 60720301
LUN VN THC S Y T CễNG CNG

Hng dn khoa hc:
GS.TS. TRNG VIT DNG


Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Học viên

Lê Văn Sự


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BV

: Bệnh viện

CBYT

: Cán bộ y tế

CĐ

: Cao đẳng

ĐH

: Đại học

ĐTV

LỜI CẢM ƠN............................................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
Chương 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..............................................................................................3
Chương 2....................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................21
Chương 3....................................................................................................26
KẾT QUẢ..................................................................................................26
Chương 4....................................................................................................45
BÀN LUẬN...............................................................................................45
KẾT LUẬN................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................9


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐÔ

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sinh bệnh học vảy nến 4
Hình 1.2: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị vảy nến 8
Hình 1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của người bệnh
vảy nến. 13
Hình 1.3. Các hoạt động chính của Bệnh viện Da liễu TW. 19


1



2
bệnh quản lý tình trạng bệnh của bản thân. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị vảy nến của người
bệnh tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017 và một số yếu tố liên quan”
với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người
bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về tuân thủ
điều trị của người bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm
2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học về bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm khoảng 2 - 3%
dân số thế giới, tuy nhiên cũng có sự khác nhau tuỳ theo địa phương và chủng
tộc. Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Á là khoảng 4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2
- 2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen, da vàng.
Người ta đã không phát hiện ra trường hợp vảy nến nào khi khám tầm soát
26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng
1,5% dân số và chiếm khoảng 64% tổng số bệnh nhân da liễu điều trị nội trú. Tỷ
lệ nam, nữ mắc bệnh là như nhau .
Vảy nến là một bệnh da mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng suốt đời.
Bệnh khá phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và bất kỳ ở đâu. Theo
thống kê, tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy theo từng nước, từng châu lục, song

NST số 2, cánh dài NST số 8 và 16.
- Cơ chế miễn dịch: Có sự thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến. Các tế bào
miễn dịch được hoạt hóa, tiết ra các cytokin tiền viêm IL-∞, IL-β và TNF-α có tác
dụng thúc đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hóa tế bào sừng.
- Các yếu tố thuận lợi:
+ Tuổi: Tuổi hay gặp nhất lúc phát bệnh lần đầu là lứa tuổi 20 - 40.


5
+ Giới: Nam và nữ có tỷ lệ mắc ngang nhau.
+ Có bệnh nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính.
+ Chấn thương thượng bì.
+ Stress: Chấn thương tâm lý có thể làm khởi phát bệnh hoặc làm nặng
bệnh thêm.
+ Rối loạn nội tiết.
+ Rối loạn chuyển hóa.
+ Nghiện rượu.
+ Thay đổi khí hậu, môi trường.
Những yếu tố trên là yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh hoặc
làm cho bệnh nặng thêm .
Vai trò của yếu tố khởi phát bên ngoài:
Thuốc: Lithium, chẹn beta (beta - blockers), kháng sốt rét, kháng viêm
không steroid (NSAIDs), tetracycline, glucocorticoids toàn thân.
Nhiễm trùng: Nhiễm liên cầu ở amidan, nhiễm trùng da và/hoặc tiêu hóa
do Staphylococcus aureus, Malassezia và Candida albicans. Một số trường hợp
nhiễm HIV cũng có thể làm tình trạng vảy nến nặng hơn.
Chấn thương da, bỏng nắng (hiện tượng Koebner), stress, rối loạn nội
tiết, chuyển hóa, nghiện rượu, hút thuốc lá... cũng là những yếu tố khởi phát
hoặc làm vảy nến trở nặng.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng

Chiếm khoảng 10 - 20% tổng số người bệnh vảy nến. Gồm các biểu
hiện đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp, viêm đa khớp dạng vảy nến,
hình ảnh lâm sàng giống như đa khớp dạng thấp, viêm khớp cột sống. Vảy
nến hiếm gặp hơn so với viêm da đa khớp, khó phân biệt với viêm cột sống
dính khớp.
X.quang thấy hiện tượng mất vôi đầu xương, hủy hoại sụn xương, dính khớp.
Tổn thương niêm mạc
Thường gặp ở niêm mạc quy đầu là vết màu hồng, không thâm nhiễm,
giới hạn rõ, không hoặc có ít vảy, tiến triển mạn tính. Ở lưỡi, giống viêm lưỡi
hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy. Ở mắt, hình ảnh viêm kết mạc,
viêm giác mạc, viêm mí mắt .


7
1.1.4. Các thể lâm sàng
Có nhiều cách phân thể lâm sàng bệnh tuỳ theo vị trí thương tổn, kích thước
thương tổn và theo đặc điểm thương tổn. Tuy nhiên hiện nay bệnh được chia làm 2
thể chính là thể thông thường và thể đặc biệt cụ thể như sau , :
- Thể thông thường:

+ Tuỳ theo kích thước thương tổn, người ta chia ra các thể: Thể giọt (kích
thước thương tổn nhỏ khoảng 0,5 - 1cm đường kính), thể đồng tiền (kích thước
thương tổn 1 - 3cm), thể mảng (kích thước thương tổn từ 5 - 10cm), thể toàn thân
(thương tổn lan toả khắp toàn thân, còn ít vùng da lành).
+ Tuỳ theo vị trí khu trú thương tổn, người ta chia ra các thể: Thể đảo ngược
(vị trí thương tổn ở các kẽ, hốc tự nhiên: Nách, bẹn, cổ…), niêm mạc (thương tổn
ở quy đầu môi mắt), ở đầu chi (thương tổn ở lòng bàn tay, bàn chân, đầu ngón
tay) ở da đầu, ở mặt
- Thể đặc biệt:
+ Thể mủ: Có 2 thể là mụn mủ toàn thân, mụn mủ khu trú gồm mụn

khô, bóng
Á vảy nến: Thương tổn cơ bản là các sẩn


9
1.1.7. Điều trị
Điều trị bệnh vảy nến thể thông thường tùy theo mức độ bệnh cần kết
hợp nhiều loại thuốc, kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân.
Tại chỗ
Thuốc tiêu sừng, bong vảy: Mỡ salicylic 2 - 10% có tác dụng tiêu sừng
bong vảy. Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể .
Thuốc thử: Nhóm này gồm có các thuốc như Goudron (hắc ín) Anthraline
(dioxyanthranol) Crysarobin Tar hiện nay ít được sử dụng
Corticoid tại chỗ: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh là lựa chọn
hàng đầu trong điều trị vảy nến thể nhẹ, có thể dùng đơn hoặc phối hợp với các
thuốc tại chỗ khác. Nhược điểm của thuốc là khi dùng kéo dài có thể gây teo da,
rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ... đặc biệt có thể gây hiện tượng “phản
hồi” (khi ngừng thuốc bệnh có thể tái phát nặng hơn trước) nên việc dùng thuốc
cần tuân thủ theo bác sỹ .
Vitamin D và dẫn xuất: Chế phẩm Vitamin D3 – Calcipotriol có tác dụng ức
chế tăng sinh biểu bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ, chống viêm. Thuốc có tác dụng làm
bệnh đỡ nhanh, tránh được hiện tượng nhờn thuốc và hiện tượng “phản hồi” .
Tazarotene: Là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng
hay gây kích ứng. Tuy nhiên nếu kết hợp với corticoid bôi tại chỗ thì hiệu quả
điều trị tăng lên và tính kích ứng tại chỗ giảm đi .
Dưỡng ẩm: Mặc dù không phải là một thuốc để điều trị, tuy nhiên các
chất dưỡng ẩm đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh vảy nến. Chất dưỡng
ẩm được chỉ định dùng cho tất cả các thể vảy nến, giúp duy trì độ ẩm của da,
làm hạn chế các đợt tái phát.
Toàn thân

nhưng giá thành còn cao, nên tỷ lệ người bệnh vảy nến ở Việt Nam được tiếp
cận với thuốc sinh học còn thấp.
Corticoid đường toàn thân
Corticoid đường toàn thân chống chỉ định trong vảy nến thể mảng do có
thể làm cho bệnh nặng hơn hoặc xuất hiện vảy nến thể đỏ da toàn thân, vảy nến
thể mủ trên những người bệnh vảy nến thể mảng.
Tuy nhiên, corticoid đường toàn thân có thể được cân nhắc sử dụng đối
với vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai (khi tình trạng bệnh lý có nguy cơ ảnh
hưởng đến thai nhi), liều dùng 30 - 40mg/ngày, sau đó giảm liều nhanh và duy
trì điều trị bằng các phương pháp an toàn khác.
1.2. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị trong điều trị bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, thường gặp do tăng sinh tế bào và


11
viêm. Hiện nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh
vảy nến, mục tiêu chính của điều trị là giảm viêm và kiểm soát tình trạng tăng
sinh tế bào da, giúp người bệnh kéo dài thời gian ổn định của bệnh cũng như
ngăn ngừa và hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh. Do đó, người bệnh cần
tuân thủ theo sự hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa, cũng như cần biết những
việc nên làm và không nên làm hàng ngày nhằm giúp kiểm soát và chung sống
hòa bình với bệnh được tốt hơn. Theo nghiên cứu của Richard và các cộng sự
trong việc nghiên cứu tuân thủ điều trị ở người bệnh vảy nến cho thấy có tới
40% người không tuân thủ đúng theo chỉ định về thuốc, việc này có ý nghĩa
tới các diễn biến lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh. Nghiên cứu đề xuất 4
khía cạnh cụ thể trong việc tối ưu hóa sự tuân thủ điều trị của bệnh: Mối liên
quan giữa bác sỹ và người bệnh có hiệu quả, lạc quan trong việc điều trị theo
quy định, hướng dẫn tuân thủ điều trị được cung cấp và cách sử dụng . Việc
đề xuất các chiến lược khác nhau giúp giải quyết tuân thủ điều trị là rất quan
trọng, bằng cách tăng cường sự hiểu biết của người bệnh về tuân thủ điều trị

trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng, đảm bảo việc tuân
thủ của họ. Những người thân và bạn bè sẽ chia sẻ, an ủi, động viên, nhắc nhở,
giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc, đủ liều, đúng giờ và bôi thuốc thường
xuyên, cũng như giúp người bệnh thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý đảm bảo chế
độ vệ sinh đúng cách, vì trên thực tế nhiều người bệnh không thể tự mình bôi thuốc
hoặc không tự giác nhớ được cách sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của thầy
thuốc… đặc biệt khi người bệnh là người cao tuổi.
Do gánh nặng về tài chính: Quá trình mắc bệnh kéo dài phải chi trả cho
cuộc sống cũng như theo dõi điều trị trong khi người bệnh không có khả năng
tạo ra thu nhậ p (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ
cho người bệnh mà còn cho cả những người khác trong gia đình. Những khó
khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏe
thể chất và dễ làm cho người bệnh có những sang chấn về tinh thần dẫn đến
chán nản và tuyệt vọng.
Do mối quan hệ giữa bác sỹ và người bệnh: Khi bác sỹ giao tiếp tốt
với người bệnh, chỉ rõ những ích lợi của các biện pháp điều trị, nhắc lại
nhiều lần thật rõ ràng cho người bệnh và báo trước các tác dụng phụ có thể


13
có hoặc khích lệ người bệnh thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh sẽ tốt
hơn nhiều. Khi người bệnh thực sự tin tưởng bác sỹ điều trị thì việc tuân thủ
điều trị sẽ dễ dàng hơn.
1.4. Khung lý thuyết nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Hình 1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của người bệnh
vảy nến.
1.5. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh vảy nến
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới nghiên cứu về tuân thủ điều trị người bệnh vảy nến không

không hài lòng. Hai lý do chính của sự không tuân thủ điều trị là do quá bận
(25,45%) hoặc chán nản (21,81%) .
Nghiên cứu của Bewley năm 2011 về phát huy tối đa sự tuân thủ điều trị
trong hiệu quả điều trị bệnh vảy nến cho biết sự tuân thủ điều trị lâu dài của
bệnh và những yếu tố xung quanh ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Bài viết được
dựa trên một bài thuyết trình của các tác giả tại hội nghị tổ chức trong Quốc hội
XIX tại Viện hàn lâm châu Âu về da liễu năm 2010, tại GotthenBurg, Thụy
Điển. Việc tuân thủ dùng thuốc bôi là một vấn đề lớn trong bệnh vảy nến. Do
tính chất của bệnh vảy nến, người bệnh phải chịu đựng hình ảnh mất thẩm mỹ
và cảm thấy bị kỳ thị, đặc biệt khi bệnh vảy nến hiện nay được thể hiện rõ trên
các biểu hiện lâm sàng có thể nhìn thấy rõ ràng. Do đó, tác động tiêu cực của


15
bệnh vảy nến đối với chất lượng cuộc sống là nguyên nhân dẫn tới các vấn đề
trong tuân thủ điều trị. Việc giải quyết các khía cạnh tâm lý cũng quan trọng như
việc điều trị triệu chứng bệnh. Cải tiến các lĩnh vực liên quan đến quản lý bệnh
viện có thể giúp ích trong việc nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc nhằm tăng hiệu
quả điều trị. Bên cạnh đó cũng cho thấy điều dưỡng đóng vai trò quan trọng
trong việc giáo dục người bệnh và cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe .
Một số nghiên cứu khác đã tiến hành việc tuân thủ điều trị, kết hợp giữa tuân
thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu của Zaghloul SS, Goodfield
MJ, nghiên cứu trên 201 người bệnh. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh
giá sự tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng của người bệnh. Nghiên cứu
được tiến hành tại phòng khám da liễu người bệnh ngoại trú bằng phỏng vấn
trực tiếp. Kết quả cho thấy 60,6% người bệnh nhận thức được tầm quan trọng
của việc điều trị thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu này cũng chỉ ra một số
yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như: Nữ giới, những người có việc làm ổn
định và không phải trả tiền thuốc thì tuân thủ tốt hơn. Nguyên nhân chính làm
người bệnh không tuân thủ là uống rượu, chán nản, đãng trí và quá bận rộn.

đối tượng nghiên cứu là không cao chiếm 40,5% trong đó: 34% người bệnh biết
được cả 3 biện pháp điều trị bệnh vảy nến, 47,5% người bệnh có kiến thức về
hậu quả của việc không tuân thủ điều trị (biến dạng khớp và cứng khớp), 62,0%
người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ dùng thuốc, 69% người bệnh có kiến
thức đúng về tuân thủ vệ sinh, 75,5% người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ
dinh dưỡng.Tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng theo khuyến cáo về chế độ dinh
dưỡng chiếm đa số là 62%. Trong khi đó tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng chế độ
dùng thuốc và chế độ vệ sinh khá thấp (lần lượt là 41% và 46 5%). Tổng hợp
chung về tuân thủ điều trị của người bệnh cho thấy kết quả đạt tương đối thấp
chỉ có 22,5% người bệnh tuân thủ cả 3 biện pháp điều trị. Trong khi đó có tới
10% người bệnh không tuân thủ bất cứ một chế độ điều trị nào. Có mối liên
quan giữa số lần dùng thuốc trong ngày, mức độ thường xuyên nhận được thông
tin từ CBYT với tuân thủ dùng thuốc (p < 0,05). Có mối liên quan giữa giới, trình
độ học vấn, các bệnh mạn tính đi kèm, mức độ thường xuyên nhận được thông tin
từ CBYT với tuân thủ chế độ dinh dưỡng (p