BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

LÊ VĂN SỰ

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA
NGƯỜI BỆNH VẢY NẾN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
NĂM 2017 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 60 72 0301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TRƯƠNG VIỆT DŨNG

Hà Nội - 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BV

: Bệnh viện

CBYT



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................1
Chương 1-TỔNG QUAN......................................................................2
1.1.Tổng quan về bệnh vảy nến.....................................................................3
1.2.Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị trong điều trị bệnh vảy nến........11
1.3.Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị bệnh
vảy nến..................................................................................................12
1.4.Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị vảy nến....................................14
1.5.Khái quát về Bệnh viện Da liễu Trung ương.........................................20
Chương 2 – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1.Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................23
2.3.Thiết kế nghiên cứu...............................................................................23
2.4.Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.....................................................................24
2.5.Phương pháp thu thập số liệu................................................................24
2.6.Các biến số nghiên cứu.........................................................................24
2.7.Phân tích số liệu....................................................................................25
2.8.Vấn đề đạo đức của nghiên cứu............................................................26
2.9.Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số.............26
Chương 3 – DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.........................27
3.1.Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu...........................................27
3.2.Tiếp cận y tế..........................................................................................28
3.3.Kiến thức về tuân thủ điều trị................................................................29
3.4.Thực hành về tuân thủ điều trị...............................................................30
3.5.Liên quan giữa một số yếu tố đến kiến thức thực hành tuân thủ điều trị
32



nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến,
mục tiêu chính của điều trị là giảm viêm và kiểm soát tình trạng tăng sinh tế
bào da, giúp người bệnh kéo dài thời gian ổn định của bệnh cũng như ngăn
ngừa và hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh. Do đó, người bệnh cần tuần
thủ theo sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa cũng như cần biết những việc
nên làm và không nên làm hàng ngày nhằm giúp kiểm soát và chúng sống hòa
bình với bệnh được tốt hơn. Theo nghiên cứu trong việc nghiên cứu tuân
thủ điều trị ở bệnh nhân vảy nến cho thấy tới 40% người không tuẩn thủ
đúng theo chỉ định về thuốc [3]. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu
về tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị vảy nến, cho thấy tầm quan
trọng của việc tuân thủ điều trị và hiệu quả điều trị, bên cạnh đó cũng đề
cập tới một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị [3], [4], [5]. Tuy
nhiên,ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng
và hiệu quả một số phương pháp điều trị bệnh vảy nến nhưng chưa có nghiên
cứu nào đề cập đến kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của bệnh nhân
vảy nến một cách toàn diện về chế độ dùng thuốc, vệ sinh và chế độ dinh
dưỡng. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu về kiến thức của người
bệnh điều trị vảy nến về tuân thủ điều trị, cách thực hành và các lý do
1


không tuân thủ điều trị nhằm có những khuyến nghị phù hợp giúp người
bệnh quản lý tình trạng bệnh của bản thân. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị vảy nến
của người bệnh tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017 và một số
yếu tố liên quan”với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người
bệnh vảy nến tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về tuân thủ
điều trị của người bệnh vảy nến tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017.

khiển bởi tế bào lympho T. Vai trò của các tế bào lympho cũng như cytokine
3


trong hóa hướng động, tập trung và hoạt hóa các tế bào viêm đã được nghiên
cứu rất rõ, từ đó giúp phát triển những loại thuốc điều trị mới [2], [7]

Hình 1.1. Sinh bệnh học vảy nến [7]
Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Đa số các tác giả cho rằng
vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền.
- Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA-B13,
HLA-B17, HLA-B27, HLA-B57 và HLA-CW6 (đặc biệt là HLA-CW6 chiếm
87% bệnh nhân. HLA-B17 hay gặp ở thể giọt hay đỏ da toàn thân, HLA-B13
hay gặp ở bệnh nhân vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu, HLA-B27 hay gặp ở
vảy nến thể khớp. Vảy nến mụn mủ có HLA-B8, BW35, CW7 và DR3, không
có HLA-B13, B17). Có 7 gen liên quan đến vảy nến, phân ra 4 týp: týp 1 ở
cánh ngắn NST số 6 liên quan vảy nến là HLA-CW6. Týp 2: ở cánh dài NST
số 17. Týp 3: gen ở NST số 4. Týp 4: gen ở NST số 1, cánh ngắn NST số 2,
cánh dài NST số 8 và 16[1].

4


- Cơ chế miễn dịch: có sự thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến. Các tế
bào miễn dịch được hoạt hóa tiết ra các cytokin tiền viêm IL-∞, IL-β và TNF∞ có tác dụng thúc đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hóa tế bào sừng.
- Các yếu tố thuận lợi:
+ Tuổi: tuổi hay gặp nhất lúc phát bệnh lần đầu là lứa tuổi 20 - 40.
+ Giới: nam và nữ có tỷ lệ mắc ngang nhau.
+ Có bệnh nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính.
+ Chấn thương thượng bì.

Cạo vảy theo phương pháp Brocq: đây là phương pháp đặc hiệu dùng để
xác định thương tổn vảy nến. Cách làm như sau: Dùng một thìa nạo cùn cạo
vảy nhẹ nhàng, nhiều lần (khoảng 20 - 40 - 100 lần), cạo thong thả cho vảy
bong từng lớp sẽ thấy: đầu tiên là các lớp vảy bong ra và cuốì cùng có một
màng mỏng trắng, hoặc màng rách từng mảng (gọi là dấu hiệu màng bong).
Dưới màng bong là bề mặt đỏ, nhẵn, bóng. Cạo thêm một vài lần nữa thì thấy
xuất hiện các đốm chảy máu nhỏ li ti. Đây là dấu hiệu giọt sương máu của
Auspitz (Auspitz’s sign) [8].
Tổn thương móng
Khoảng 30 - 50% tổng số bệnh nhân vảy nến có thương tổn ở móng tay,
móng chân. Nếu chỉ có thương tổn móng đơn thuẩn thfi khó chuẩn đoán, phải
sinh thiết móng.
Thương tổn móng thường gặp là: mặt móng có những chấm lõm hoặc
những vân ngang, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng.
Bong móng ở bở tự do, quá sừng dưới móng cùng với dày móng và mùn.
Có thể biến mất toàn bộ móng để lại gường móng bong vảy sừng. Kết hợp
với đỏ da bong vảy xung quanh móng. Vảy nến mụn mủ dưới móng hoặc
xung quanh móng.
6


Tổn thương khớp
Chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân vảy nến. Gồm các biểu hiện
đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp, viêm đa khớp vảy nến hình ảnh lâm
sàng giống như đa khớp dạng thấp, viêm khớp cột sống vảy nến hiếm gặp hơn
so với viêm da đa khớp, khó phân biệt với viêm cột sống dính khớp.
X.quang thấy hiện tượng mất vôi đầu xương, hủy hoại sụn, xương, dính khớp.
Tổn thương niêm mạc
Thường gặp ở niêm mạc qui đầu là vết màu hồng, không thâm nhiễm, giới
hạn rõ, không hoặc có ít vảy, tiến triển mạn tính.Ở lưỡi, giống viêm lưỡi hình

Chàm hóa, lichen hóa, bội nhiễm, ung thưda.
Đỏ da toànthân
Thể khớp có thể làm biến dạng khớp cứng khớp nhất là cộtsống.
1.1.6. Chẩn đoán

Hình 1.2: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị vảy nến [7]
8


Chẩn đoán xác định
Thương tổn da dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên phù vảy trắng dễ bong
Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính
Hình ảnh mô bệnh học (khi tổn thương lâm sàng không điển hình)
Chẩn đoán phân biệt
Giang mai thời kỳ thứ II: thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng, thâm
nhiễm xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính.
Xét nghiệm tiro xuất trùng tại thương tổn, phản ứng huyết thanh giang mai
dương tính
Lupus ban đỏ kinh: thương tổn cơ bản là dát đỏ, có teo da, vảy da dính
khô bong
Á vảy nến: thương tổn cơ bản là các sẩn
1.1.7. Điều trị
Điều trị vảy nến thể thông thường tùy theo mức độ bệnh cần kết hợp
nhiều loại thuốc kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân.
* Tại chỗ:
Thuốc tiêu sừng, bong vảy: M salicylic 2-10% có tác dụng tiêu sừng bong
vảy. Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể [1].
Thuốc thử: nhóm này gồm có các thuốc như Goudron (hắc ín) Anthraline
(dioxyanthranol) Crysarobin Tar hiện nay ít được sử dụng [6]
Thuốc ức chế miễn dịch: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh. Nhược

Thuốc ức chế phân bào: Methotrexate
Methotrexate là một thuốc ức chế phân bào do ức chế quá trình hấp thu
acid folic dẫn đến giảm tổng hợp AND ARN. Thuốc có hiệu quả tốt trong
điều trị toàn thân bệnh vảy nến lan rộng và vảy nến thể khớp [12]. Tuy nhiên
sử dụng Methotrexate có nhiều tác dụng phụ đặc biệt với gan và tủy xương.
Vitamin Aacid
10


Vitamin A acid thế hệ thứ hai như Etretinate, Acitretin đã được chứng
minh có hiệu quả trong điều trị vảy nến thể nặng. Cơ chế tác dụng của
Vitamin A acid là bình thường hóa tăng trưởng và biệt hóa tế bào ức chế sự
nhiễm sừng ở các tế bào còn nhân.
Thuốc ức chế miễn dịch:Cyclosporin
Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch chọn lọc tác dụng lên tế bào
Langerhans Lympho T yếu tố tăng trưởng tế bào làm ức chế quá trình bài tiết
IL2 d n đến ức chế tăng sản tế bào thượng bì. Thuốc tác dụng kém hơn
Methotraxate nhưng ít tác dụng phụhơn [1].
Chế phẩm sinh học
Các chế phẩm sinh học đã bước đầu được đưa vào sử dụng và đang tiếp
tục được nghiên cứu phát triển giúp điều trị các thể vảy nến nặng không đáp
ứng với điều trị thông thường.Các chế phẩm được dùng cho vảy nến là
Efalizumab Alefacept cho kết quả tốt nhưng giá thành còn cao.
1.2. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị trong điều trị bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp do tăng sinh tế bào và
viêm. Hiện nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh
vảy nến, mục tiêu chính của điều trị là giảm viêm và kiểm soát tình trạng tăng
sinh tế bào da, giúp người bệnh kéo dài thời gian ổn định của bệnh cũng như
ngăn ngừa và hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh. Do đó, người bệnh cần
tuần thủ theo sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa cũng như cần biết những

khi điều trị là những rào cản lớn tácđộng đến sự tuân thủ.
Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời
điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết tới bữa ăn:có
thuốc phải uống sau bữa ăn có thuốc phải uống xa bữa ăn có thuốc phải
bôi vào đúng giờ qui định. Hơn nữa một số thuốc điều trị còn yêu cầu người

12


bệnh phải ngừng uống rượu bia tuyệt đối. Điều này sẽ gây ra khó khăn nhất
định cho bệnh nhân.
Do thời gian: Nhiều người bệnh quá bận, đôi khi không có thời gian
hoặc quên dẫn tới không tuân thủ điều trị thuốc [13].
Do thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè): Sự hỗ trợ của cán bộ y tế người thân
trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảo việc
tuân thủ của họ. Những người thân và bạn bè sẽ chia sẻ an ủi động viên nhắc
nhở, giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc đủ liều đúng giờ và bôi thuốc
thường xuyên cũng như giúp bệnh nhân thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý đảm
bảo chế độ vệ sinh đúng cách vì trên thực tế nhiều bệnh nhân không thể tự mình
bôi thuốc hoặc không tự giác nhớ được cách sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của
thầy thuốc… đặc biệt khi bệnh nhân là người cao tuổi.
Do gánh nặng về tài chính :Quá trình mắc bệnh kéo dài phải chi trả cho
cuộc sống cũng như theo dõi điều trị trong khi bệnh nhân không có khả năng
tạo ra thu nhậ p (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ
cho bệnh nhân mà còn cho cả những người khác trong gia đình. Những khó
khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức
khỏe thể chất và dễ làm cho bệnh nhân có những sang chấn về tinh thần dẫn
đến chán nản và tuyệt vọng.
Do mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân: Khi bác sĩ giao tiếp tốt
với bệnh nhân chỉ rõ ích lợi của các biện pháp điều trị nhắc lại nhiều lần

nhân khẩu học

Loại thuốc sử
dụng
Kiến thức và
thái độ

Hình 1. 3. Khung lý thuyết nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của người
bệnh vảy nến.
1.5.

Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh vảy nến

1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới nghiên cứu về tuân thủ điều trị bệnh nhân vảy nến không
phải là vấn đề mới.Trong một nghiên cứu tổng quan về tuân thủ điều trị bệnh
vảy nến năm 2012, kết quả trên 22 nghiên cứu được lựa chọn.Có 12 bài báo
14


về tấn số sử dụng các phương pháp ứng dụng khác nhau trong điều trị tại chỗ
trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có sự tuân thủ khác nhau với các tỉ
lệ 55% và 100%. Liên quan đến số lượng sử dụng sản phẩm, 4 nghiên cứu
cho thấy bệnh nhân áp dụng giữ 35% và 72% liều được đề nghị trong thời
gian điều trị 14 ngày đến 8 tuần. Những lý do được đề cập thường xuyên nhất
cho người không tuân thủ điều trị tại chỗ là hiệu quả thấp, tiêu thị thời gian và
thẩm mỹ tại chỗ kém.Bệnh nhân gặp các vấn đề tuân thủ điều trị chủ yếu ở
người trẻ, nam giới cao hơn nữa giới, người có độ tuổi trẻ hơn lúc khởi phát
bệnh có mức độ tự đánh giá cao hơn. Để cải thiện sự tuân thủ, các chiến lược
được khuyến nghị: đề nghị cũng cấp cho người bệnh những thông tin về bệnh

nến đối với chất lượng cuộc sống là nguyên nhân dẫn tới các vấn đề trong tuân
thủ điều trị. Việc giải quyết các khía cạnh tâm lý cũng quan trọng như việc điều
trị triệu chứng bệnh. Cải tiến các lĩnh vực liên quan đến quản lý bệnh viện có thể
giúp ích trong việc nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị.
Bên cạnh đó cũng cho thấy điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc giáo
dục người bệnh và cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [14].
Một số nghiên cứu khác đã tiến hành việc tuân thủ điều trị kết hợp giữa
tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng.Nghiên cứu của Zaghloul SS,
Goodfield MJ, nghiên cứu trên 201 bệnh nhân.Mục tiêu của nghiên cứu này
nhằm đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng của bệnh
nhân.Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám da liễu bệnh nhân ngoại trú
bằng phỏng vấn trực tiếp. Kết quả cho thấy 60,6% bệnh nhân nhận thức được
tầm quan trọng của việc điều trị thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu này
cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như: Nữ giới, những
người có việc làm ổn định và không phải trả tiền thuốc thì tuân thủ tốt hơn.
Nguyên nhân chính làm bệnh nhân không tuân thủ là uống rượu, chán nản
đãng chí và quá bận rộn. Nghiên cứu kết luận rằng một số yếu tố có liên quan
16


đến xã hội có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bệnh bảy nến, có mối tương
quan nghịch giữa chất lượng cuộc số với yếu một số yếu tố thể chất và tinh
thần cũng như nhận thức về tuân thủ điều trị bệnh vảy nến [5].
Trong một nghiên cứu của Chimenti MS và các cộng sự về sự tuân thủ
một chương trình tập thể dục đối với các bệnh nhân viêm khớp vảy nến năm
2012 cho thấy, yếu tố hành vi sức khỏe có ảnh hưởng tích cực tới sức khỏe,
chất lượng cuộc sống, sự điều trị của người bệnh vảy nến. Hơn một nửa trong
số tất cả các bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến (PSA), kết hợp với suy giảm
chức năng nặng và khuyết tật tâm lý xã hội. Việc giáo dục người bệnh có hành
vi sức khỏe cụ thể có hiệu quả hơn trong việc khuyến khích bệnh nhân để

một chế độ điều trịnào. Có mối liên quan giữa số lần dùng thuốc trong ngày
mức độ thường xuyên nhậ n được thông tin từ CBYT với tuân thủ dùng thuốc
(p < 005).Có mối liên quan giữa giới trình độ học vấn các bệnh mạn tính đi kèm
mức độ thường xuyên nhn được thông tin từ CBYT với tuân thủ chế độ dinh
dưng (p
vẩy nến trong nghiên cứu này là methotrexat chiếm tỷ lệ 93,4%. Như vậy
bệnh viêm khớp vẩy nến là một bệnh khá thường gặp trong nhóm bệnh lý cột
sống thể huyết thanh âm tính có các tổn thương đặc thù ở da và ở các khớp
ngoại vi [18].
1.6. Khái quát về Bệnh viện Da liễu Trung ương
Bệnh viện Da liễu Trung ương - số 15A, phố Phương Mai, Đống Đa, Hà
Nội, là Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về Phong- Da liễu của cả nước.
Bệnh viện nằm cạnh bệnh viện Bạch Mai và các tuyến đường lớn nên giao thông
khá thuận tiện. Bệnh viện được xếp là bệnh viện hạng I nên theo quy định của Bộ
Y tế, Bệnh viện Da liễu Trung ương có 07 chức năng và nhiệm vụ chính, đó là:
Khám, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Phòng
bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện [19].
Tiền thân của Bệnh viện Da liễu Trung ương là Khoa Da liễu của Bệnh
viện Bạch Mai.Vào tháng 03/2006, Bộ Y tế cho ra quyết định thành lập Viện
Da liễu Quốc gia trực thuộc Bộ Y tế. Năm 2009, Viện Da liễu Quốc gia được
đổi tên thành Bệnh viện Da liễu Trung ương trực thuộc Bộ Y tế[20].
20


Các hoạt động chính của Bệnh viện Da liễu Trung ương được thể hiện ở
hình dưới đây:
Chỉ đạo tuyến,
HTQ, NCKH,
Đào tạo

Khám bệnh da
thông thường, điều
trị nội trú

Khám bệnh da:

thông giáo dục y tế, Phòng Công tác Xã hội.
- Các khoa lâm sàng: Khoa khám bệnh; Khoa điều trị bệnh phong và
Laser-phẫu thuật (gồm có phòng bệnh nhân phong nội trú, phòng vật lý
trị liệu, UVA-UVB, phòng Laser, phòng phẫu thuật và phòng chăm sóc
da thẩm mỹ); khoa điều trị bệnh da phụ nữ và trẻ em; Khoa điều trị
bệnh da nam giới, Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, Khoa Dinh dưỡng và
tiết chế.
21