B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
===========

CAO TH LINH CHI

THựC TRạNG TUÂN THủ CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị
ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 CủA BáC Sỹ THEO HƯớNG
DẫN
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TạI BệNH VIệN ĐA
KHOA
HUYệN ĐÔNG HƯNG TỉNH THáI BìNH
Ngnh o to : Bỏc s Y hc d phũng
Mó ngnh

: 52720103

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2013 2019
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM HUY TUN KIT


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô
Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và


Cao Thị Linh Chi


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA

: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
(American Diabetes Asociation)

ALAT

: Men gan (Alanine transaminase)

ASAT

: Men gan (Aspartate AminoTransferase)

BN

: Bệnh nhân

CDC

: Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật
(Centers for Disease Control and Prevention)

Cholesterol TP

: Cholesterol toàn phần

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.....................................................5
1.3. Đánh giá toàn diện và mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2...............6
1.3.1. Đánh giá toàn diện............................................................................6
1.3.2. Mục tiêu điều trị................................................................................7
1.4. Các hướng dẫn lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường..............9
1.5. HbA1c và Tuân thủ chỉ định kiểm tra của bác sỹ trong điều trị ĐTĐ
type 2 ...........................................................................................................11
1.5.1. HbA1c.............................................................................................11
1.5.2. Sự tuân thủ của bác sỹ đối với hướng dẫn......................................15
1.6. Các rào cản đối với sự tuân thủ hướng dẫn của bác sỹ.........................17
1.6.1. Chi trả..............................................................................................17
1.6.2. Hệ thống công nghệ thông tin.........................................................17
1.6.3. Văn hoá của bác sỹ..........................................................................18
1.6.4. Xây dựng hướng dẫn.......................................................................18
1.7. Đôi nét về bệnh viện Đa khoa Đông Hưng tỉnh Thái Bình...................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........19
2.1. Đối tượng, vật liệu nghiên cứu..............................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án.................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................19


2.2.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................19
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.3.2. Chọn mẫu và tính cỡ mẫu...............................................................20
2.3.3. Công cụ thu thập thông tin..............................................................20
2.3.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu...........................................................21
2.4. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................23

Bảng 3. 10. Số lượt chỉ định HbA1c trong lần đầu tới khám..........................31
Bảng 3. 11. Liên quan giữa tuổi và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c trong
nhóm đối tượng nghiên cứu........................................................31
Bảng 3. 12. Liên quan giữa giới tính và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c
trong nhóm đối tượng nghiên cứu...............................................32
Bảng 3. 13. Liên quan giữa số bệnh kèm theo và chỉ định xét nghiệm chỉ số
HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu..................................33
Bảng 3. 14. Liên quan giữa các bệnh mắc kèm và chỉ định xét nghiệm chỉ số
HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu..................................34
Bảng 3. 15. Liên quan giữa năm quan sát và chỉ định xét nghiệm chỉ số
HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu..................................35
DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới...................................25


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1 Sự hình thành HbA1c......................................................................12
Hình 1. 2 Tương quan giữa chỉ số HbA1c và glucose máu trung bình...........13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây ở người liên quan tới chỉ
số đường huyết. Bệnh là một trong những vấn đề khẩn cấp của y tế toàn cầu
lớn nhất của thế kỷ 21 [1]. Trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2, chiếm 90% tổng
số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ. Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đường type 2
đã đang tăng lên cùng với sự thay đổi văn hoá, xã hội nhanh chóng, dân số

chứng của nó đối với xã hội. Việc tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng đã được
chỉ ra là làm tăng hiệu quả các dịch vụ y tế, hạn chế chi phí, cải thiện chất
lượng chăm sóc sức khoẻ và ngăn ngừa việc sử dụng thuốc và chuyển tuyến
không phù hợp [9].
Mặc dù tầm quan trọng của chỉ định kiểm tra HbA1c đã được WHO,
CDC, bộ y tế chỉ ra, song không phải lúc nào bác sỹ cũng tuân thủ điều trị.
Nhất là khi có sự thay đổi Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường
type 2 của Bộ Y tế trong hai quyết định số 3879/QĐ-BYT năm 2014 và số
3319/QĐ-BYT năm 2017 [10] [11].
Dựa trên khảo sát từ 2007-2010 ở Mỹ, trong số những người bệnh ĐTĐ
từ trên 20 tuổi, chỉ có 52,5% đạt mục tiêu HbA1c
5

và dự đoán sẽ tăng lên 10,4% vào năm 2040 [18]. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường
ở người lớn có ý nghĩa quan trọng đối với xã hội cũng như sự phát triển kinh
tế của mọi quốc gia vì vậy thực sự cần thiết cho các chính phủ thực hiện chính
sách nhằm giảm thiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường type 2 và
đái tháo đường thai kỳ, đảm bảo cho tất cả những người sống với bệnh tiểu
đường tiếp cận điều trị thích hợp.
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường được
tiến hành trong cả nước năm 2006 là 2,7% [7]. Theo Phạm Thị Hồng Hoa
nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ đái tháo đường type 2 là 6,1%
[19]. Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [20] tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường
là 3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên,
ở những người béo phì tỷ lệ này cao hơn. Theo kết quả điều tra của Nguyễn
Chí Thành và CS, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7,3% [21]. Năm 2001,
nghiên cứu tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố
Hồ Chí Minh tỷ lệ đái tháo đường là 4,0%, có tới 64,9% số người mắc bệnh
đái tháo đường không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [7].
Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ đái tháo đường tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá,
Sơn La và Nam Định là 8,8% [22].
Có thể thấy rằng tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam
còn hạn chế. Mạng lưới Y tế quản lý bệnh đái tháo đường hầu hết tập trung ở
các thành phố lớn.
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (ADA: The American Diabetes
Association Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010 được sự đồng thuận của WHO,
chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [23]:



B. Các nội dung đánh giá toàn diện:
Nội dung đánh giá toàn diện bao gồm 3 khía cạnh: Bệnh sử - Lâm
sàng, Khám thực thể và Đánh giá về cận lâm sàng. Trong đó cụ thể về đánh
giá cận lâm sàng gồm có:
- HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua
- Nếu chưa thực hiện hoặc không có sẵn thông tin vòng một năm qua
về các nội dung sau, thì làm xét nghiệm:
 Bộ thông tin về lipid máu bao gồm: Cholesterol toàn phần, LDL,
HDL, Triglycerides nếu cần.
 Xét nghiệm chức năng gan, AST ALT, xét nghiệm khác nếu cần
 Tỉ số Albumin/creatinin nước tiểu lấy 1 lần vào buổi sáng
 Creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận
 TSH ở bệnh nhân ĐTĐ type 1
1.3.2. Mục tiêu điều trị
Bảng 1. 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
mao mạch lúc đói,
trước ăn
Đỉnh glucose huyết
HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ
glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch
máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó
đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân
bắt đầu ăn.


9

Bảng 1. 2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Glucose huyết
Glucose
Huyết
Tình trạng Cơ sở để
lúc
HbA1c
lúc đi ngủ áp mmH
sức khỏe
chọn lựa
đói hoặctrước ă
(mg/dL)
g
n (mg/dL)
Mạnh khỏe Còn
sống
bộ y tế đưa ra chỉ định điều trị thích hợp cho các trường hợp lâm sàng cụ thể.
Hướng dẫn lâm sàng được coi là một công cụ quan trọng để giảm các cách
tiếp cận không phù hợp trong điều trị và để đo lường chất lượng của điều trị.


10

Vì vậy hướng dẫn lâm sàng là lựa chọn hiệu quả-chi phí dựa trên bằng chứng
tốt nhất cho bệnh nhân [22].
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2: trước thời điểm
7/2017 là hướng dẫn có trong cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các
bệnh nội tiết-chuyển hoá” đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại Quyết
định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 [10] và sau đó là hướng
dẫn được dùng đến thời điểm hiện tại quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19
tháng 7 năm 2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị đái tháo đường type 2” [11].
b) Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường type 2 không
biến chứng được ban hành tại Quyết định số 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng
Bộ Y tế, ngày ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Quy trình chuyên môn là kế hoạch chăm sóc đa chuyên môn để hỗ trợ
cho việc áp dụng các Hướng dẫn điều trị và Phác đồ điều trị. Quy trình
chuyên môn là công cụ hỗ trợ kiểm định lâm sàng, kiểm soát chi phí thông
qua việc tăng cường trao đổi thông tin, xác định rõ các hoạt động cần phải
thực hiện, phân công rõ trách nhiệm, tăng cường kiểm tra giám sát và bố trí
hợp lý nguồn lực.
- Quy trình chuyên môn cung cấp hướng dẫn chi tiết cho từng bước ra
quyết định xử trí (điều trị, can thiệp, chăm sóc...) và tổ chức thực hiện trên
những nhóm người bệnh với tình trạng chẩn đoán cụ thể (well-defined group)
trong khoảng thời gian điều trị nhất định (well-defined period) với mục tiêu là
cải thiện sự xuyên suốt/liên tục và phối hợp trong chăm sóc người bệnh giữa

2. Bản chất:
Bản chất của xét nghiệm HbA1c là xác định % hemoglobin bị glycosyl
trong tổng số hemoglobin, từ đó đánh giá được nồng độ glucose trong máu
trong khoảng thời gian 2-4 tháng trước đó.
3. HbA1c tăng cao trong các trường hợp:
- Tăng nồng độ glucose máu.
- Bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán. Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát
kém.
- Suy thận mạn. Thiếu máu, thiếu sắt. Nghiện rượu.
- Ngộ độc chì và opi.
4. Chỉ định xét nghiệm:
Chẩn đoán và kiểm soát hiệu quả điều trị bệnh tiểu đường. Theo dõi sự
tuân thủ điều trị và mức độ kiểm soát glucose máu trong khoảng thời gian dài
ở bệnh nhân ĐTĐ. Dự kiến sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng vi
mạch do ĐTĐ.
- Trị số bình thường trong máu: 2,2 – 5,6%.
- Tăng nguy cơ bị ĐTĐ: 5,7 - 6,4%.
- Bị bệnh ĐTĐ: > 6,5%.


13

5. Cách lấy mẫu:
- Mẫu máu lấy vào buổi sáng: 2ml máu, không chống đông hoặc chống
đông bằng lithiheparin, EDTA.
- Thời gian làm xét nghiệm mất 1 giờ. Trước khi làm bệnh nhân không
cần chuẩn bị trước, không cần nhịn đói.
6. Nhận định chung và ý nghĩa lâm sàng chỉ số xét nghiệm hemoglobin bị
glycosil hóa:
Bằng cách định lượng nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa

Xét nghiệm giúp theo dõi mức độ kiểm soát lâu dài bệnh đái tháo
đường: bằng cách định lượng nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa (HbA1c),
người thầy thuốc có thể nhận định được nồng độ glucose máu trung bình
trong vòng 2-3 tháng trước đó của bệnh nhân. Điều này cung cấp các thông
tin quý giá để theo dõi các bệnh nhân bị đái tháo đường có nồng độ glucose
máu thay đổi quá nhiều giữa các ngày. Xét nghiệm nồng độ glucose máu lúc
đói là một thông số không ổn định do nó có thể bị thay đổi tùy theo mức độ
tuân thủ với phác đồ điều trị gần đây của bệnh nhân, định lượng nồng độ
HbA1c được coi như một chỉ số cộng gộp các giá trị nồng độ glucose máu
trong vòng vài tháng trở lại đây của bệnh nhân.


15

XN định lượng nồng độ HbA1c nên được làm với tần suất:
- Ít nhất 2 lần/năm ở các bệnh nhân là đối tượng đáp ứng được đích điều
trị và kiểm soát ổn định nồng độ glucose máu.
- Mỗi 3 tháng/lần ở các bệnh nhân là đối tượng có thay đổi trong phác đồ
điều trị và/hoặc không đáp ứng được đích điều trị.
- Khi cần để hỗ trợ cho quyết định thay đổi phác đồ điều trị cho bệnh
nhân.
Giá trị mà xét nghiệm HbA1c mang lại được thay đổi qua hai quyết
định Hướng dẫn chẩn đoán Đái tháo đường type 2 do Bộ Y tế ban hành. So
sánh giữa 2 Hướng dẫn ban hành tháng 9/2014 và tháng 7/2017 cho thấy, nếu
năm 2014 khi: Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có
thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (theo mối liên quan
giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điều
trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn [10] thì trong hướng
dẫn ban hành năm 2017 chỉ định kiểm tra chỉ số HbA1c là bắt buộc và phải
thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

Theo nghiên cứu của Vụ Khoa học y tế, Thụy Sỹ năm 2011-2013, dựa
trên khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, các nhà nghiên cứu đã xác
định một bộ 4 chỉ số đo lường thực hiện phản ánh sự tuân thủ hướng dẫn về
đái tháo đường. Test đo lường HbA1c mỗi bệnh nhân được thực hiện trong
năm 2011, trong khi đó, các chỉ số đo lường thực hiện khác được xác định là
đủ nếu được đo lường ít nhất 1 lần hoặc việc tư vấn được tiến hành trong năm
2011. Chăm sóc đái tháo đường về khía cạnh tuân thủ hướng dẫn tốt khi tất cả
các tiêu chí đã được thực hiện đồng thời. Tuy nhiên, để đưa ra nhìn nhận sâu
về sự tuân thủ, các tiêu chí khác nhau được chia thành 5 mức độ tuân thủ. Do
đó, một mô hình thứ bậc (hierarchical) của sự tuân thủ hướng dẫn được xây
dựng bằng cách gán cho mỗi đo lường thực hiện các cấp độ tuân thủ. 5 cấp độ
tuân thủ được xác định như sau: mức 0 được định nghĩa là "không tuân thủ",