B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

TRN TRUNG TON

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU
BệNH
CủA UNG THƯ BIểU MÔ BuồNG TRứNG
THEO PHÂN LOạI CủA Tổ CHứC Y Tế
THế GiớI NĂM 2014

LUN VN BC S NI TR

H NI - 2016


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN TRUNG TON

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU
BệNH
CủA UNG THƯ BIểU MÔ BuồNG TRứNG
THEO PHÂN LOạI CủA Tổ CHứC Y Tế

đỡ, động viên, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập tại khoa Giải phẫu bệnh - Tế
bào Bệnh viện K.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, hộ lý khoa
Giải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện K đã động viên, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng tập thể khoa
Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo cùng tập thể Trung tâm
Giải phẫu bệnh - Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo cùng tập thể
khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi để tôi học tập.


Tôi xin chân thành cảm ơn CN. Lương Viết Hưng, người đã không quản
ngại khó khăn, cần mẫn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nhuộm tiêu bản
HMMD của nghiên cứu này.
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân - những người Thầy đã cung cấp cho
tôi những kiến thức từ chính những bất hạnh về bệnh tật của họ.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bạn bè, các anh chị em học viên
nội trú, cao học, chuyên khoa Giải phẫu bệnh, những người đã động viên,
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và cũng như quá trình làm khóa luận này.
Cuối cùng, con vô cùng biết ơn công sinh thành nuôi dưỡng của bố mẹ,
cảm ơn bố mẹ luôn luôn ủng hộ và bên con trong mọi hoàn cảnh. Cảm ơn em
gái luôn chia sẻ, động viên anh trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Trần Trung Toàn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Trung Toàn, học viên bác sĩ nội trú khóa 38, Trường Đại

: Federation International Gynecology Obstetrique

GPB

: Giải phẫu bệnh

HE

: Hematoxylin- Eosin

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

KN

: Kháng nguyên

KT

: Kháng thể

MBH

: Mô bệnh học

NMTC

: Nội mạc tử cung


: Ung thư biểu mô

UTBT

: Ung thư buồng trứng

WHO

: World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đặc điểm phôi thai học, mô học của buồng trứng..................................3
1.1.1. Phôi thai học của buồng trứng.............................................................3
1.1.2. Mô học...............................................................................................4
1.2. Tạo mô học và bệnh sinh của UTBM buồng trứng.................................5
1.2.1. UTBM thanh dịch...............................................................................6
1.2.2. UTBM nhầy.......................................................................................7
1.2.3. UTBM dạng nội mạc..........................................................................7
1.2.4. UTBM tế bào sáng..............................................................................7
1.2.5. U Brenner ác tính................................................................................7
1.2.6. UTBM nhầy thanh dịch......................................................................8
1.2.7. UTBM không biệt hóa........................................................................8
1.3. Dịch tễ học u biểu mô buồng trứng.........................................................8
1.4. Một số phương pháp chẩn đoán UTBM buồng trứng.............................9
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng............................................................................9
1.4.2. Cận lâm sàng....................................................................................10
1.4.3. Chẩn đoán mô bệnh học....................................................................12

3.3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch.................................................................52
3.3.1. Sự bộc lộ của dấu ấn p53 trong UTBM buồng trứng..........................52
3.3.2. Sự bộc lộ của dấu ấn WT1 trong UTBM buồng trứng........................59
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................62
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và một số đặc điểm đại thể, các típ vi thể của
UTBM buồng trứng.............................................................................62


4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và vị trí.......................................62
4.1.2. Một số đặc điểm đại thể của UTBM buồng trứng..............................63
4.1.3. Một số đặc điểm vi thể của UTBM buồng trứng................................65
4.1.4. Mối liên quan giữa hình thái UTBM buồng trứng với một số yếu tố...71
4.2. Về giai đoạn các UTBM buồng trứng...................................................75
4.2.1. Phân bố các UTBM buồng trứng theo giai đoạn FIGO.......................75
4.2.2. Liên quan giữa giai đoạn theo FIGO và típ MBH..............................75
4.3. Về đặc điểm hóa mô miễn dịch.............................................................76
4.3.1. Sự bộc lộ với dấu ấn p53...................................................................76
4.3.2. Sự bộc lộ với dấu ấn WT1.................................................................80
KẾT LUẬN....................................................................................................83
KIẾN NGHỊ...................................................................................................84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân bố các thứ típ của UTBM buồng trứng theo giai đoạn.......9
Bảng 1.2. Tỷ lệ bộc lộ với các dấu ấn HMMD của các típ UTBM buồng
trứng.............................................................................................18
Bảng 3.1. Phân bố UTBM buồng trứng theo giai đoạn FIGO.....................37
Bảng 3.2. Kích thước trung bình của UTBM buồng trứng..........................38

Mối liên quan giữa vị trí u và típ MBH..................................48

Biểu đồ 3.5.

Mối liên quan giữa giai đoạn FIGO và típ MBH....................51

Biểu đồ 3.6.

Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM buồng trứng.........................52

Biểu đồ 3.7.

Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM thanh dịch độ cao................52

Biểu đồ 3.8.

Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM nhầy.....................................55

Biểu đồ 3.9.

Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM dạng nội mạc.......................56

Biểu đồ 3.10. Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM tế bào sáng...........................57
Biểu đồ 3.11. Bộc lộ dấu ấn p53 trong u Brenner ác tính.............................58
Biểu đồ 3.12. Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM nhầy thanh dịch...................58


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mô học buồng trứng.......................................................................5
Hình 1.2. Sự lan truyền STIC từ tua vòi trứng lên bề mặt buồng BT ...........7

Ảnh 3.6.

UTBM thanh dịch độ cao, p53 dương tính 100% nhân tế bào u.......53

Ảnh 3.7.

UTBM thanh dịch độ thấp, p53 dương tính 40% nhân tế bào u.......54

Ảnh 3.8.

UTBM nhầy, p53 dương tính 90% nhân tế bào u.........................55

Ảnh 3.9.

UTBM dạng nội mạc, p53 dương tính 10% nhân tế bào u...........56

Ảnh 3.10. UTBM tế bào sáng, p53 dương tính 10% nhân tế bào u..............57
Ảnh 3.11. Mô u có cấu trúc đặc, khó phân biệt giữa UTBM thanh dịch độ
cao và UTBM dạng nội mạc.........................................................61
Ảnh 3.12. Nhuộm HMMD WT1 (++++)......................................................61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U buồng trứng (BT) là một trong những loại u khá phổ biến ở nhiều
nước trên thế giới, chiếm tới 30% các u thuộc hệ thống sinh dục (SD) nữ [1].
Trong đó, ung thư buồng trứng (UTBT) chiếm tỉ lệ cao, đây là loại ung thư
(UT) đứng đầu trong số các UT phụ khoa và đứng thứ 4 trong tất cả các UT ở
nữ giới. Theo số liệu thống kê tại Mỹ năm 2013 ước tính có 22.240 trường

típ: UTBM thanh dịch độ thấp, UTBM thanh dịch độ cao có nguồn gốc bệnh
sinh hoàn toàn khác nhau [7], [8]. Các nhóm UTBM buồng trứng đã đơn giản
hóa tên gọi thứ típ so với phân loại năm 2003 [1], [7], với mục đích giảm bớt
sự băn khoăn cho các nhà lâm sàng trong quyết định phác đồ điều trị.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTBM buồng trứng cả
trong lĩnh vực lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh (GPB), tuy nhiên chủ yếu là
theo phân loại của TCYTTG năm 2003, chưa có công trình nghiên cứu nào theo
phân loại MBH của TCYTTG năm 2014. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô buồng trứng theo
phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2014” nhằm 2 mục tiêu chính sau:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô buồng trứng tại
Bệnh viện K theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2014.
2. Xác định tỷ lệ bộc lộ p53 liên quan với típ mô bệnh học của ung thư
biểu mô buồng trứng.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm phôi thai học, mô học của buồng trứng
Trong hệ SD nữ, hai BT đóng vai trò hết sức quan trọng: tạo ra các
noãn chín (noãn trưởng thành) có khả năng thụ tinh để tạo ra cá thể mới và
tạo ra các hormon SD chi phối hoạt động SD ở nữ giới. Để đảm đương được
hai chức năng quan trọng trên, BT có cấu tạo khá phức tạp và được tạo thành
bởi nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm tế bào biểu mô và tế bào liên kết.
Một số tế bào hoặc mô chỉ được hình thành và phát triển trong một giai đoạn
nhất định và đó là điều khác biệt với các mô khác của cơ thể. Chính cấu tạo
phức tạp và chịu ảnh hưởng của nội tiết nên bệnh lý BT cũng phong phú và

Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun và
các ít tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngoài ra, còn có các sợi cơ trơn, những động
mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương BT.
Vùng vỏ BT được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc từ
biểu mô phủ thành lưng của khoang thể phôi. Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô này
là biểu mô vuông đơn về sau trở nên dẹt ở một số nơi trừ những nơi thấy rãnh
ở trên mặt BT [11]. Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạo bởi những tế bào hình
thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, tạo thành những hình xoáy tròn rất đặc
biệt chỉ thấy ở BT. Chúng có một tiềm năng khác với tế bào sợi của mô liên
kết vì có thể biệt hóa được thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và tế
bào vỏ của BT để tạo ra những tuyến nội tiết gọi là tuyến kẽ và tuyến vỏ đảm
nhiệm chức năng tiết hormon loại steroid. Giáp với biểu mô BT, mô liên kết
chứa ít tế bào sợi, ít mạch máu, nhiều sợi tạo keo và chất gian bào. Những tế
bào sắp xếp theo hướng ít nhiều song song với mặt BT, và cùng với sợi tạo
keo tạo thành một lớp liên kết mỏng gọi là màng trắng.


5
Mô kẽ của phần vỏ BT vùi trong những khối hình cầu gọi là nang
trứng. Mỗi nang trứng là một túi đựng noãn. Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, các
nang trứng rất nhỏ, khá đều nhau và không thấy được bằng mắt thường.
Chúng được gọi là nang trứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưa
phát triển. Từ tuổi dậy thì, hàng tháng dưới tác dụng của các hormon của
vùng dưới đồi và tuyến yên, các nang trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn:
nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát, nang trứng chín (còn gọi là
nang Graaf) có kích thước khác nhau và có thể nhìn thấy được bằng mắt
thường. Cuối cùng là sự giải phóng nang trứng chín khỏi BT gọi là phóng
noãn. Nang trứng thứ phát trải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc,
nang trứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình [Bộ môn Mô-Phôi học,
2007 #1;Kumar, 2014 #2][12].

thanh dịch nội biểu mô vòi trứng (Serous tubal intraepithelial


7
carcinoma - STIC) là tổn thương tiên phát. STIC cũng mang đột biến
TP53. STIC biểu hiện ở vòi trứng của khoảng 60% các trường hợp có
UTBM thanh dịch độ cao [16], [17].

Hình 1.2. Sự lan truyền STIC từ tua vòi trứng lên bề mặt buồng BT [18]
1.2.2. UTBM nhầy
UTBM nhầy xuất phát từ u nhầy giáp biên/ u nhầy có tăng sinh tế bào
không điển hình, mặc dù một số ca có thể xuất phát từ u quái và một số từ u
Brenner [7], [19].
1.2.3. UTBM dạng nội mạc
Do sự có mặt biến đổi phân tử của bệnh lạc nội mạc, u dạng nội mạc
giáp biên/ u dạng nội mạc tăng sinh không điển hình và UTBM dạng nội mạc
độ ác tính thấp có tổn thương tiền thân là bệnh lạc nội mạc. Tạo mô học của
UTBM dạng nội mạc độ ác tính cao chưa được sáng tỏ [7].
1.2.4. UTBM tế bào sáng
Hầu hết các trường hợp UTBM tế bào sáng xảy ra phối hợp với bệnh
lạc nội mạc tử cung (NMTC). Một số ít hơn phát triển từ u tế bào sáng giáp
biên/ u tế bào sáng tăng sinh tế bào không điển hình kết hợp với bệnh lạc nội
mạc không điển hình, do đó bệnh lạc nội mạc là tổn thương tiên phát.


8
1.2.5. U Brenner ác tính
Tạo mô học của u Brenner đến nay vẫn chưa sáng tỏ [20]. Có thể có
nguồn gốc từ các ổ dị sản biểu mô chuyển tiếp. Một số trường hợp u Brenner
ngoài BT đã từng được báo cáo. Một số ít trường hợp phối hợp với u quái có

là bệnh hay gặp trong các UT phụ khoa, chỉ đứng sau UT vú và UT cổ tử cung
[26]. UTBM buồng trứng chiếm khoảng 90% các khối u ác tính của BT, trong
đó tỷ lệ các thứ típ như sau:
Bảng 1.1. Bảng phân bố các thứ típ của UTBM buồng trứng theo giai đoạn [27]
UTBM

UTB

UTBM

Giai

thanh

M tế

dạng

đoạn

dịch độ

bào

nội

cao

sáng


1.2%

62.3%

Tất cả

68.1%

12.2%

11.3%

3.4%

3.4%

1.6%

100%

UTB
M
nhầy

UTBM
thanh

Các típ

dịch độ

xác định một số đặc điểm sau:
- Xác định là u cơ năng hay u thực thể: nang cơ năng có vỏ mỏng, dịch
trong nang thuần nhất. Nang thực thể có vỏ dầy, dịch trong nang không thuần
nhất, có âm vang trong nang.
- U BT một bên hoặc hai bên.
- Một u hoặc nhiều u.
- Bờ của u: bờ u dày hay mỏng, nhẵn hoặc nham nhở.
- Tính chất âm vang của u: giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp.
- Có dịch ổ bụng hay không, nhiều dịch hay ít.
- Có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không.
Khi khối u có bờ không đều, vách dày, đậm âm, không đồng nhất, có tổ
chức đặc trong lòng hay có sùi ở ngoài và trong vách xơ dày, đặc biệt khi ở
phụ nữ đã mãn kinh hoặc kèm theo dịch ổ bụng thì gợi ý là u ác tính. Siêu âm
Doppler màu thấy các mạch máu trong u tăng sinh với độ trở kháng thấp hay
nhiều mạch máu tân sản bất thường cũng thường là dấu hiệu gợi ý ác tính.
Chụp cắt lớp vi tính: là xét nghiệm rất cần thiết, giúp xác định chính
xác hơn về kích thước, mật độ, sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận trong ổ
bụng. Hình ảnh thấy được trên phim chụp cắt lớp vi tính còn giúp ích rất
nhiều cho các nhà ngoại khoa lên kế hoạch trước khi tiến hành phẫu thuật cho


11
BN [1], [28].
Chụp Xquang tim phổi: là một xét nghiệm thường quy, ngoài mục
đích đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp trước phẫu thuật còn để đánh giá
giai đoạn bệnh. BN có thể có tràn dịch màng phổi hoặc di căn các khối u BT
ác tính với hình ảnh thả bóng [1], [28].
Soi ổ bụng: đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thời sinh
thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm MBH. Tuy nhiên, có thể gây vỡ u hoặc làm
lan tràn UT ra ổ bụng và thành bụng. Vì vậy, chỉ nên tiến hành sinh thiết khi

trong định typ mô học của u. HMMD được sử dụng không chỉ nhằm xác định
một mô có hay không sự bộc lộ của một kháng nguyên (KN) nào đó mà còn
cho biết tình trạng KN của các tế bào riêng biệt ở trong mô và vị trí tế bào
mang KN, đồng thời HMMD còn giúp phân biệt sự khác nhau về KN của các
tế bào nhờ vào các loại kháng thể (KT) khác nhau. Sự bộc lộ của phức hợp
KN-KT trong kỹ thuật HMMD còn giúp nhận dạng một cách đặc hiệu các
dòng tế bào khác nhau trong cùng một mô u.
Các xét nghiệm huyết thanh:
Có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các u biểu mô hay u tế bào mầm
BT, như: CA 125, αFP, β HCG...
Nồng độ CA 125 tăng cao ở hơn 80% các trường hợp UTBM buồng
trứng, nhưng cũng có thể tăng trong một số tình trạng lành tính hoặc một số
UT ngoài BT [28].
1.4.3. Chẩn đoán mô bệnh học
1.4.3.1. UTBM thanh dịch độ thấp
 Đại thể: thường ở 2 bên BT, phát triển dạng nhú mảnh, hoại tử hiếm
gặp. Vôi hóa có thể gặp, các tổn thương bên ngoài BT có thể là các
nốt cứng do canxi hóa [7].
 Mô bệnh học: UTBM thanh dịch độ thấp được xác định bởi đa dạng