BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ NGỌC MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH BỆNH VÕNG MẠC
TRẺ ĐẺ NON TẠI TRUNG TÂM CHĂM SÓC VÀ
ĐIỀU TRỊ SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ NGỌC MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH BỆNH VÕNG MẠC
TRẺ ĐẺ NON TẠI TRUNG TÂM CHĂM SÓC VÀ
ĐIỀU TRỊ SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành

- ETROP

: Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc trẻ đẻ non
(Early Treatment of Retinopathy of prematurity)

- ICROP

: Phân loại quốc tế bệnh võng mạc trẻ đẻ non
(International Classification of Retinopathy of prematurity)

- LIGHT-ROP

: Nghiên cứu ảnh hưởng của ánh sáng đối với bệnh võng
mạc trẻ đẻ non

- n

: Số bệnh nhân

- TTCS&ĐTSS : Trung tâm chăm sóc và điều trị sơ sinh
- TTKS

: Tuổi thai khi sinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN:.........................................................3
1.1.1. Nhắc lại phôi thai học:....................................................................3

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................19
3.1. Tình hình mắc BVMTĐN:....................................................................19
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:........................19
3.1.2. Tỷ lệ BVMTĐN:.............................................................................20
3.1.3. Tỷ lệ BVMTĐN theo giới:..............................................................20
3.1.4. Tỷ lệ BVMTĐN theo vùng tổn thương:..........................................20
3.1.5. Đặc điểm bệnh võng mạc cộng:......................................................21
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng BVMTĐN:........................................................21
3.2.1. Các yếu tố từ mẹ:............................................................................21
3.2.2. Ảnh hưởng của tuổi thai khi sinh:...................................................22
3.2.3. Ảnh hưởng của cân nặng khi sinh:..................................................22
3.2.4. Ảnh hưởng của thời gian thở oxy:..................................................22
3.2.5. Ảnh hưởng của phương pháp hỗ trợ oxy cao nhất:.........................23
3.2.6. Ảnh hưởng của yếu tố khác:...........................................................23
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................24
4.1. Tình hình BVMTĐN tại TTCS&ĐTSS Bệnh viện Phụ sản trung ương....24
4.2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tình trạng BVMTĐN.. .24
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Giá trị trung bình nồng độ Hemoglobin và hematocrit trong máu trẻ
sơ sinh theo tuổi thai ......................................................................16
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................19
Bảng 3.2. Tỷ lệ BVMTĐN..............................................................................20
Bảng 3.3. Tỷ lệ BVMTĐN theo giới...............................................................20
Bảng 3.4. Tỷ lệ BVMTĐN theo vùng tổn thương..........................................20
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh võng mạc cộng.......................................................21

lượng cuộc sống trẻ đẻ non [2].
Tại Việt Nam, năm 1996, tổ chức Orbis lần đầu tiên giới thiệu về
BVMTĐN và đến năm 2001, BVMTĐN lần đầu tiên được triển khai khám
sàng lọc tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Từ đó, mỗi năm có hàng trăm
trẻ được điều trị và thoát được cảnh mù lòa do BVMTĐN gây ra. Theo thống
kê tại các bệnh viện phụ sản trên cả nước, tỷ lệ trẻ sinh non tháng (dưới 37
tuần), nhẹ cân (500 - 2500 gram), chiếm khoảng 10% tỉ lệ trẻ sơ sinh
(160.000/1.600.000 trẻ), và con số này ngày càng gia tăng nhờ sự tiến bộ của
y học nói chung và hồi sức sơ sinh nói riêng. Tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương, một cơ sở sản khoa hàng đầu của cả nước, tỷ lệ trẻ sinh non trong hai
năm 2015 và 2016 lần lượt là 19,81% và 16,94% [3]. Điều đó đòi hỏi một


2

vấn đề cấp bách cần được đặt ra là làm thế nào nâng cao chất lượng cuộc sống
cho những trẻ này, trong đó có sàng lọc và điều trị BVMTĐN. Chính vì vậy,
từ năm 2005, với sự giúp đỡ của tổ chức Orbis và các bác sĩ bệnh viện Mắt
trung ương, TTCS&ĐTSS Bệnh viện Phụ sản trung ương đã bắt đầu sàng lọc
BVMTĐN và từ năm 2010, kỹ thuật Laser võng mạc được triển khai ngay tại
trung tâm mà không cần chuyển viện.
Tuy nhiên, theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ BVMTĐN ở nước ta còn
cao và thường gặp ở những trẻ sơ sinh có tuổi thai và cân nặng khi sinh cao
hơn ở các nước phát triển [4], [5]. Ngoài tuổi thai và cân nặng khi sinh còn
có rất nhiều các yếu tố khác được xem là có liên quan đến BVMTĐN như thở
oxy cao áp kéo dài, thiếu máu, truyền máu, suy hô hấp…. Hơn nữa, cho đến
nay số lượng đề tài khoa học thống kê về tình hình sàng lọc BVMTĐN tại
Việt Nam còn rất hạn chế.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“Khảo sát tình hình Bệnh võng mạc trẻ đẻ non tại Trung tâm chăm sóc

động-tĩnh mạch tại vị trí đường ranh giới trên bề mặt của võng mạc. Các chỗ
nối này ngày càng lớn lên, trở nên dày hơn và nhô lên trên bề mặt võng mạc.


4

Các nguyên bào xơ phát triển cùng với tân mạch hình thành nên một gờ
xơ mạch trên bề mặt võng mạc và phát triển vào trong buồng dịch kính. Trong
trường hợp nặng, gờ xơ lan rộng toàn bộ chu vi 360 0 của mặt trong nhãn cầu,
phát triển ra tới cực sau của thể thủy tinh. Khi tổ chức xơ này co kéo võng
mạc sẽ gây bong võng mạc và cuối cùng trẻ sẽ bị mù.
Theo Ashton và Patz (1990), cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN là do tắc
mạch qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu là tình trạng tăng oxy trong máu do trẻ
đẻ non mới sinh ra thường được thở oxy liều cao. Điều này dẫn đến hệ quả
mất tế bào nội mô ở mao mạch. Giai đoạn sau, khi trẻ tự thở được, lượng oxy
cung cấp bị ngừng để thay thế bằng không khí bình thường (giai đoạn giảm
oxygen) đưa đến co thắt và tắc mao mạch tạo ra tình trạng thiếu máu và tăng
sinh sợi mạch [7].
1.2. Các yếu tố nguy cơ:
1.2.1. Cân nặng và tuổi thai khi sinh:
CNKS và TTKS là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự
phát triển của BVMTĐN. CNKS và TTKS càng thấp thì trẻ càng có nguy cơ
mắc BVMTĐN và càng có khả năng cần đến điều trị. Điều này đã được
chứng minh qua nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước.
Theo Bas và cộng sự nghiên cứu trên 6115 trẻ sơ sinh tại 69 trung tâm
hồi sức cấp cứu sơ sinh tại Thổ Nhĩ Kỳ từ 1/4/2016 đến 30/4/2017 cho thấy
TTKS của trẻ càng thấp thì nguy cơ mắc BVMTĐN càng tăng cao [8]. Cụ thể
như sau:
TTKS
(tuần)


CNKS
Số trẻ
Có BVMTĐN
BVMTĐN nặng
(gram)
n (%)
n (%)
≤ 1000
1109
761 (68%)
288 (26%)
1001-1250
1085
438 (40%)
74 (6.8)
1251-1500
1296
269 (20.8%)
33 (2.5%)
1501-2000
1944
201 (10.3%)
19 (1%)
>2000
681
26 (3.8%)
0
Theo CRYO-ROP nghiên cứu trên 4.099 trẻ có CNKS ≤ 1251g và thấy
rằng tuổi thai và cân nặng khi sinh có liên quan chặt chẽ với việc phát triển

một tình trạng bệnh lý do sự phối hợp tác động của nhiều yếu tố nguy cơ.
1.2.2. Thở oxy:
Nồng độ oxy trong khí thở quá cao, thời gian thở kéo dài hoặc nồng độ
oxy dao động là những yếu tố nguy cơ cao đối với BVMTĐN, đặc biệt trong
2 tuần đầu sau đẻ. Tuy nhiên, nếu trẻ được thở oxy nồng độ thấp lại dễ bị tử
vong hoặc có các biến chứng toàn thân. Ngày nay, độ bão hòa oxy trong máu
được kiểm soát nhờ việc sử dụng máy theo dõi nồng độ oxy máu qua và nồng
độ oxy trong khí thở vào của trẻ được điều chỉnh nhằm hạn chế tối đa nguy cơ
mắc BVMTĐN cũng như các biến chứng toàn thân do thiếu oxy gây nên.
Theo Bas và cộng sự, số ngày thở oxy trung bình của nhóm không có
BVMTĐN là 10 ± 23 ngày còn nhóm có BVMTĐN nặng là 65 ± 53 ngày [8] .
Theo tác giả N.X.Tịnh khi so sánh thời gian thở oxy trung bình ở từng
nhóm bệnh nhân tác giả nhận thấy số ngày thở oxy trung bình ở nhóm bệnh
nhân không bị bệnh là 6 ngày, ở nhóm bệnh nhân bị bệnh là 15,7 ngày [4].
Một nghiên cứu khác của tác giả H.M.Hùng cho thấy số ngày thở oxy trung
bình của nhóm trẻ không bị bệnh là 7,8 ngày thấp hơn so với nhóm trẻ bị
bệnh, số ngày trung bình là 13,4 ngày. Tỷ lệ trẻ bị bệnh và tỷ lệ trẻ cần điều trị
trong nhóm trẻ cần thở oxy trên 21 ngày là 85.7% và 50%; còn nhóm trẻ thở
oxy 1-7 ngày thì 2 tỷ lệ này tương ứng là 23.2% và 5.4% [5].
1.2.3. Chủng tộc.:


7

Qua nghiên cứu người ta thấy không có sự khác biệt giữa trẻ em da
trắng với các nhóm chủng tộc khác tuy nhiên trẻ em da đen có nguy cơ mắc
BVMTĐN thấp hơn, cũng như bệnh ít phát triển sang giai đoạn nặng hơn so
với trẻ em da trắng [4], [13].
1.2.4. Cường độ ánh sáng
Nhiều ý kiến cho rằng ánh sáng có thể gây ra hoặc làm cho BVMTĐN

1.3. Phân loại quốc tế về bệnh ROP
Để tiện cho các thầy thuốc lâm sàng và các nhà nghiên cứu BVMTĐN
có cách trao đổi với nhau về mức độ nặng nhẹ và phạm vi của quá trình bệnh
lý cũng như để có cách đánh giá khách quan hậu quả của các yếu tố nguy cơ
và lựa chọn phương pháp điều trị một cách hợp lý, năm 1983, một nhóm 26
chuyên gia hàng đầu thế giới đến từ 11 nước họp tại Chiago đã đưa ra phân
loại quốc tế cho BVMTĐN (ICROP) dựa vào một số tiêu chuẩn nhất định như
vị trí, phạm vi và giai đoạn tiến triển của bệnh [11].
1.3.1. Vị trí:
Để khu trú vị trí của tổn thương người ta phân chia võng mạc làm 3 vùng.
- Vùng I là vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lần
khoảng cách gai thị-hoàng điểm.
- Vùng II là vùng võng mạc hình vành khăn đồng tâm với vùng I tới tận
bờ trước của võng mạc (ora serrata) phía mũi.
- Vùng III là vùng võng mạc hình lưỡi liềm còn lại phía thái dương. Đây
thường là vùng võng mạc cuối cùng mà các mạch máu sẽ phát triển đến.


9

Hình 1.1. Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo múi giờ
1.3.2. Phạm vi:
Phạm vi của bệnh võng mạc trẻ đẻ non được mô tả bằng số giờ đồng hồ
võng mạc bị tổn thương. Ví dụ: có BVMTĐN từ kinh tuyến 1 giờ đến kinh
tuyến 5 giờ, phạm vi của bệnh võng mạc trẻ đẻ non là 4 giờ đồng hồ.
1.3.3. Giai đoạn:
BVMTĐN là một bệnh tiến triển theo thời gian. Nó bắt đầu bằng những
thay đổi nhẹ của mạch máu và có thể tiếp tục tiến triển với những thay đổi
nặng hơn.
Dựa vào mức độ tiến triển của bệnh người ta phân chia bệnh ra làm 5

1.3.4. Bệnh võng mạc cộng (Plus disease):
Là hiện tượng giãn và ngoằn ngoèo của mạch máu võng mạc hậu cực
quanh gai thị. Ngoài ra, còn có cả sự phát triển và giãn của các mạch máu bất
thường trên bề mặt của mống mắt, đồng tử khó giãn hoặc mất phản xạ và vẩn
đục dịch kính.


11

Việc chẩn đoán bệnh võng mạc cộng thường dựa vào hình dạng của
mạch máu cạnh gai thị so với võng mạc bình thường. Sự xuất hiện bệnh võng
mạc cộng gợi ý một quá trình tiến triển đột phát và nhanh chóng.
Khi mạch máu quanh gai thị hơi giãn hơn bình thường nhưng chưa đủ
để gọi là bệnh cộng thì gọi là tiền bệnh cộng (preplus disease).
1.3.5. Rush disease:
Là một thuật ngữ để mô tả BVMTĐN ở vùng I có kèm theo bệnh võng
mạc cộng. Nhóm bệnh nhân này có một quá trình tiến triển nhanh hơn, với
những thay đổi xảy ra đôi lúc từng ngày hơn là từng tuần. Có tiên lượng kém
hơn BVMTĐN thông thường.
Năm 2005, phân loại quốc tế BVMTĐN đã sửa đổi và đưa ra thuật ngữ
Bệnh võng mạc hung hãn cực sau (APROP- agressve posterior ROP) để
chỉ bệnh ở vùng I hoặc nửa sau của vùng II, kèm theo giãn và ngoằn nghoèo
mạch máu hậu cực, khó phân biệt động và tĩnh mạch. Bệnh tiến triển từng
ngày và nhanh chóng gây bong võng mạc dẫn đến mù loà.
1.3.6. Ứng dụng phân loại quốc tế BVMTĐN:
Theo ETROP(Early Treatment for ROP), BVMTĐN được chia như sau [16]:
 Không có BVMTĐN
 BVMTĐN nhẹ: có BVMTĐN nhưng chưa đến mức độ hình thái 2
 BVMTĐN hình thái 2:
- Bệnh vùng I, giai đoạn 1 hoặc 2, không có bệnh cộng.

 Bệnh nặng: cần điều trị kịp thời trong vòng 24-48 giờ, nếu không có thể
gây biến chứng bong võng mạc nguy cơ mù vĩnh viễn.


13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Trẻ đẻ non được sinh ra tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng
6/2018 đến tháng 4/2019
Tuổi thai ≤ 33 tuần tuổi hoặc cân nặng khi sinh ≤ 1800 gram
- Tuổi thai > 33 tuần và cân nặng khi sinh > 1800 nhưng có tiền sử thở
máy, thở oxy kéo dài, suy hô hấp, nhiễm trùng…
- Tình trạng toàn thân trẻ cho phép được tra thuốc giãn đồng tử và khám
sàng lọc (có ý kiến của bác sĩ sơ sinh)
- Gia đình trẻ đồng ý, tự nguyện cho trẻ được khám sàng lọc và tham gia
vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Trẻ có bệnh khác tại mắt làm mờ đục môi trường trong suốt không soi
được đáy mắt.
- Trẻ bị các bệnh lý nặng phải chuyển viện hoặc tử vong trước khi khám
sàng lọc.
- Gia đình trẻ không cho trẻ tái khám sau khi ra viện.
- Trẻ bị suy dinh dưỡng bào thai có cân nặng khi sinh ≤ 1800 gram
nhưng tuổi thai > 34 tuần và không có các nguy cơ cao bị BVMTĐN như thở
máy, thở oxy kéo dài, nhiễm trùng…
2.2. Địa điểm nghiên cứu:
Trung tâm Chăm sóc và điều trị Sơ sinh- bệnh viện Phụ sản Trung ương.

- Vành mi tự động sơ sinh, ấn củng mạc sơ sinh
- Máy đo độ bão hòa oxy máu qua da
- Bộ hồi sức sơ sinh: bóng bóp, mặt nạ các cỡ, máy thở, máy CPAP, oxy
(nếu cần)
- Thuốc tra giãn đồng tử Mydrin-P (ephynephrin 0.5% phối hợp
tropicamide 0.5%) và thuốc gây tê bề mặt Alcain 1%
- Bàn khám sơ sinh, săng tã quấn trẻ
- Bệnh án sơ sinh
- Mẫu bệnh án nghiên cứu


15

2.5.2. Nội dung nghiên cứu:
2.5.2.1. Các thông tin nghiên cứu từ phía mẹ:
- Sinh 1 thai, đa thai
- Có hỗ trợ sinh sản không: IUI (Intrauterine insemination)- bơm tinh trùng
vào buồng tử cung hay IVF(In vitro fertilization)- thụ tinh trong ống nghiệm
- Nguyên nhân đẻ non: tiền sản giật, sản giật, dị dạng tử cung, ối vỡ non,
rau tiền đạo, rau bong non, sang chấn… Những trường hợp không biết được
từ bệnh án và hỏi gia đình được xếp vào nhóm không rõ nguyên nhân
- Nơi ở của mẹ chia thành các khu vực: Hà Nội và tỉnh khác
2.5.2.2. Các thông tin nghiên cứu từ phía trẻ sơ sinh:
- Cân nặng khi sinh: tính theo gram, được chia thành 5 nhóm:
 < 1000
 1000-1250
 1251-1500
 1501-1800
 > 1800
- Tuổi thai khi sinh: tính theo tuần, dựa vào sự đánh giá của bác sĩ sơ

53
16.8
32
47
15.0
28
45
14.5
26-30
41
13.4
- Số lần truyền máu trong giai đoạn sơ sinh: không truyền máu, 1 lần, ≥ 2 lần
- Các bệnh lý sơ sinh kèm theo:
 Bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh: Viêm phổi, viêm ruột hoại tử, nhiễm
trùng máu…
 Vàng da
 Xuất huyết não thất (dựa vào siêu âm qua thóp sau sinh)
 Suy dinh dưỡng
 Tim bẩm sinh
- Thăm khám lâm sàng phát hiện BVMTĐN.


17

2.5.2.3. Thăm khám lâm sàng phát hiện BVMTĐN:
- Thời điểm khám: lần khám đầu tiên được tiến hành khi trẻ được 3-4
tuần tuổi sau sinh hoặc khi trẻ được 31 tuần tuổi (tính cả tuổi thai và tuổi sau
sinh) tùy mốc nào đến sau. Những lần khám sau tùy thuộc vào lịch hẹn của
bác sĩ Nhãn khoa. Có thể 1 tuần, 2 tuần hoặc 3 ngày nếu trẻ có BVMTĐN
nguy cơ phải điều trị.

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu:
- Nghiên cứu nhằm mục đích phát hiện BVMTĐN để điều trị kịp thời
góp phần hạ thấp tỷ lệ mù lòa ở trẻ em mà không nhằm mục đích nào khác.
- Gia đình bệnh nhân trong diện nghiên cứu được thông báo, giải thích rõ
ràng về tình hình bệnh tật của trẻ, ích lợi của việc thăm khám để phát hiện
bệnh cũng như nguy cơ rủi ro của bệnh.