ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong quá trình mang thai, sản phụ có thể mắc nhiều bệnh lý do nhiều
nguyên nhân khác nhau gây ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng cho cả mẹ và
con. Chảy máu sản khoa là một trong những tai biến thường gặp và là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong cho các bà mẹ trên thế giới, đặc biệt là ở các nước
đang phát triển.
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới: Hàng năm trên thế giới có
khoảng hơn 200 triệu phụ nữ có thai, trong đó có khoảng 500.000 bà mẹ chết
do hậu quả của những biến chứng liên quan đến thai nghén và khoảng
127.000 bà mẹ chết vì chảy máu, chiếm khoảng 25% trường hợp. Đối với trẻ
em, 8,1 triệu chết trong tuần đầu của cuộc đời, đẻ non gây ra khoảng 10%
trường hợp tử vong sơ sinh.
Có nhiều nguyên nhân gây ra chảy máu ba tháng cuối thai kỳ nhưng
chủ yếu là nhau tiền đạo, nhau bong non, hay vỡ tử cung và một số nguyên
nhân khác ít gặp hơn. Cho dù là nguyên nhân nào đi nữa thì chảy máu ba
tháng cuối thai kỳ cũng là một dấu hiệu nguy hiểm cho cả sản phụ và thai nhi.
Tùy theo nguyên nhân, mức độ, sự chẩn đoán và điều trị sớm hay muộn mà
chảy máu ba tháng cuối thai kỳ có thể gây ra những biến chứng cho mẹ từ nhẹ
như chỉ chảy máu lượng ít rồi tự cầm cho đến nặng như choáng do mất máu,
hội chứng tiêu sợi huyết cấp, đông máu rải rác lòng mạch, nặng nhất là tử
vong. Đối với con, sinh non là biến chứng phổ biến và là nguyên nhân chính
gây chết sơ sinh.
Theo thống kê, trong bệnh lý nhau tiền đạo tỷ lệ tử vong mẹ là 2,81%
(Trần Ngọc Can, 1963), 0% (Nguyễn Hồng Phương, 2001) [25]; tử vong chu
sinh từ 8 – 12,2% [47], 9,5% (Nguyễn Hồng Phương, 2001) [25]; 4,46% (Lê
1
Văn Thương, Châu Khắc Tú, 1995) [32]. Trong nhau bong non thể nặng, tỷ lệ
tử vong mẹ từ 0,5 – 5% [37], tử vong con hầu như là 100% [14]. Đối với vỡ
tử cung, tử vong mẹ là 10 – 14% và con là 100% [16].
Gần đây, phương tiện chẩn đoán và điều trị trong sản khoa đã có nhiều
tiến bộ, mạng lưới y tế cơ sở của chúng ta đã phát triển rộng khắp, công tác

nhau bong non. Năm 1819, Baudeloque đã mở rộng thuật ngữ này thành
“chảy máu tình cờ bị che khuất”, nhưng khái niệm này bị bác bỏ. Mãi đến
năm 1861, khi Braxton Hicks nêu 23 trường hợp xuất huyết ẩn tại Hiệp Hội
Sản Khoa Luân Đôn thì bệnh chảy máu ẩn mới tiếp tục được nhắc đến [50].
- Năm 1892, Delle đã mô tả bệnh nhau bong non [50].
- Năm 1901, Holmes lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “Bong nhau” [50].
3
- Năm 1911-1912, Couvelaire chỉ ra rằng vấn đề tổn thương lan tỏa đôi
khi lan ra toàn bộ cơ quan sinh dục trong và ngay cả thể “ngập máu tử cung –
nhau” không phải là tai biến cục bộ, mà là sự biểu hiện của bệnh lý mạch
máu có tính chất toàn thân [42].
- Năm 1936, Dieckmann lần đầu tiên đưa ra mối liên hệ nhân quả giữa
vấn đề giảm fibrinogen và chảy máu trong nhau bong non và tính hiệu quả
của việc sử dụng fibrinogen trong điều trị rối loạn đông chảy máu trong nhau
bong non đồng thời được báo cáo [50].
- Năm 1986, Karegad và Geenser trong 1 nghiên cứu với 849619
trường hợp sinh ở Thụy Điển đã báo cáo 3959 trường hợp nhau bong non
(chiếm 0,44 % ), tỷ lệ tử vong chu sản là 20 % [41].
* Vỡ tử cung là 1 trong những tai biến nặng nề trong sản khoa nhưng tỉ
lệ mắc có nhiều thay đổi trong những năm qua.
- Năm 1986, Eden và cộng sự đã xem xét những kinh nghiệm về vỡ tử
cung với một giai đoạn 53 năm ở đại học Duke. Từ 1931- 1950, tỉ lệ mắc là
1/1280 người đẻ so với 1/2250 từ 1973-1983 [40].
- Rachagan và cộng sự 1991 đã báo cáo tỉ lệ mắc tương tự là 1/3000
trong 21 năm [40].
- Miller và Paul 1996 báo cáo 1/1235 trong gần 190000 người đẻ ở Los
Angerles. Bệnh viện Phụ Sản của Trường Đại Học Nam California 1990-1994
ghi nhận trong 74000 người sinh ở bệnh viện Parklandi có 4 ca vỡ tử cung (tỉ
lệ 1/18500). Tỷ lệ thấp này liên quan với cơ sở của các nhà sản khoa là không
tăng thêm Oxytocin trước phẫu thuật mổ lấy thai [40].

giữa là lớp cơ đan và lớp trong là lớp cơ vòng.[7]
5
- Eo tử cung khi chưa có thai dài 0,5-1 cm, khi có thai giãn rộng dần,
dài và mỏng ra biến thành đoạn dưới, đến cuối giai đoạn cuộc chuyển dạ đoạn
dưới tử cung dài 10 cm [7].
- Cổ tử cung mềm dần. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung
đặc lại và tạo thành nút nhầy. Khi chuyển dạ nút nhầy này được tống ra
ngoài. [7]
1.3.2. Giải phẫu học bánh nhau
Bình thường bánh nhau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong tử
cung. Thai đủ tháng, bánh nhau có đường kính 16-20 cm, dày 2-3 cm ở trung
tâm và mỏng dần về phía bờ, nơi mỏng nhất chừng 0,5 cm, nặng khoảng 500
gr. Bánh nhau thường bám ở đáy tử cung lan ra mặt trước hay mặt sau, bên
phải hay bên trái và bờ thấp bánh nhau không bám tới đoạn dưới.[13]
1.4. PHÂN LOẠI
1.4.1. Phân loại theo mức độ chảy máu
Đánh giá tình trạng mất máu rất quan trọng giúp cho xử lý kịp thời.
Trên lý thuyết có thể đánh giá mức độ máu mất theo khối lượng máu mất:[3]
+ Số lượng máu mất dưới 200 ml : mức độ nhẹ
+ Số lượng máu mất từ 200-500 ml : mất máu trung bình
+ Số lượng máu mất trên 500 ml : mất máu nặng
+ Số lượng máu mất trên 1000 ml : rất nặng
- Để đánh giá mức độ mất máu của người bệnh phải thăm khám lâm
sàng như : khám toàn thân da niêm mạc, mạch, huyết áp và theo dõi sát diễn
biến của bệnh kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng, từ mất máu nhẹ có
thể chuyển thành nặng nhanh chóng. Mất máu nặng biểu hiện:[3]
 Da xanh, niêm mạc mắt nhợt trắng bệch.
 Mạch nhanh, lớn hơn 100 lần/phút.
 Huyết áp tối đa nhỏ hơn 90.
 Hồng cầu dưới 2.5 triệu.

Hình 1. A: Rau bám ở vị trí bình thường B: Rau tiền đạo
1.4.2.2. Chảy máu do nhau bong non
Theo Benson, NBN được phân chia theo thể lâm sàng như sau: [38]
- Thể ẩn (thể 0): không có dấu chứng và triệu chứng lâm sàng, chỉ được
ghi nhận khi khám bánh nhau sau sinh. Thể trạng của mẹ và con bình thường.
- Thể nhẹ (thể І): có chảy máu ngoài, tử cung có thể co cứng và ấn đau,
choáng không xảy ra và không có dấu hiệu suy thai.
- Thể trung bình (thể ІІ): có thể có hoặc không có chảy máu ngoài, tử
cung co cứng và ấn đau ngày càng nhiều. Sản phụ chưa có choáng nhưng luôn
có suy thai và thai có thể chết trong tử cung.
- Thể nặng (thể ІІІ): có thể có hoặc không có chảy máu ngoài, tử cung co
cứng như gỗ. Sản phụ choáng và thai chết trong tử cung. Thường có biểu hiện
rối loạn đông chảy máu kèm theo.
Hình 2: Nhau bong non
8
1.4.2.3. Chảy máu do vỡ tử cung
Có thể phân thành 4 loại như sau: [10]
- Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn bộ tử cung đều bị xé rách từ niêm mạc cơ, đến
phúc mạc. Trong trường hợp này thường thai và rau đều bị đẩy vào trong ổ bụng.
- Vỡ tử cung dưới phúc mạc: chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị xé rách,
phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Trong trường hợp
này thai và rau vẫn nằm trong tử cung, cơn co tử cung vẫn còn, đoạn dưới tử
cung căng phồng nhưng ấn đau, đặc biệt đau nhiều ở chỗ bị vỡ, thăm âm đạo
có ít máu theo tay.
- Vỡ tử cung phức tạp: ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể kéo
dài xuống âm đạo xé rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết vỡ
phức tạp.
- Nứt sẹo mổ ở tử cung: thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị nứt
một phần. Bờ vết rách không nham nhở và ít khi chảy máu.
Hình 3: Vỡ tử cung

1.5.3. Chảy máu trong vỡ tử cung:
Khi có thai tử cung tăng về kích thước lẫn trọng lượng do: [27]
+ Tăng tạo các sợi cơ tử cung mới
+ Tăng sinh mạch máu
10
+ Tăng giữ nước ở cơ tử cung
Vì vậy vỡ tử cung do bất kì nguyên nhân nào cũng gây chảy máu ồ ạt.
1.6. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI
Có rất nhiều yếu tố thuận lợi nhưng nhìn chung có thể chia làm 3 nhóm
là nhóm có tiền sử sản khoa không tốt, nhóm có tiền sử bệnh phụ khoa và
nhóm gồm các nguyên nhân khác. [1], [2], [12]
- Nhóm có tiền sử về sản khoa hay gặp là:
 Tiền sử đã có chảy máu 3 tháng cuối
 Tiền sử sẩy thai, nạo thai, điều hoà kinh nguyệt…
- Nhóm có tiền sử bị bệnh phụ khoa:
• Viêm nội mạc tử cung
• Lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung, …
- Nhóm các nguyên nhân khác:
 Mẹ lớn tuổi
 Mẹ hút thuốc lá, nghiện cocain,…
1.7. CHẨN ĐOÁN
1.7.1. Lâm sàng
1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng
Nhìn chung triệu chứng thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân
vào viện chiếm đa số của bà mẹ là chảy máu, tuy nhiên tùy thuộc vào từng
bệnh cảnh khác nhau, tùy thuộc vào giai đoạn khác nhau, mức độ khác nhau
mà sự chảy máu có biểu hiện khác nhau như hoàn cảnh xuất hiện, màu sắc,
máu đông hay không, ra máu tự nhiên hay trong chuyển dạ. . . [5], [9], [12]
● Nhau tiền đạo: thường xảy ra ở nửa cuối của thời kỳ thai nghén, màu
đỏ tươi, không kèm theo đau bụng. Chảy máu xảy ra từng đợt, càng về sau

làm cho sự bình chỉnh ngôi thai không bình thường. Tim thai có thể bình
thường hoặc không [5], [9], [12].
- Nhau bong non: tử cung tăng co hơn bình thường với mức độ tùy
theo thể bệnh tương ứng là sản phụ thấy đau bụng. Đặc biệt sờ được tử cung
cứng như gỗ trong thể nặng. Tim thai nghe rõ trong thể nhẹ, yếu hơn trong thể
vừa và không nghe được trong thể nặng. Ngoài ra trong thể nặng còn sờ thấy
cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu. [1], [4], [8]
- Trong vỡ tử cung tất cả triệu chứng đều thay đổi: [2], [6], [10]
+ Cuộc chuyển dạ kéo dài.
+ Cơn go dồn dập.
+ Xuất hiện vòng Bandl ngày càng đẩy lên cao.
+ Tim thay thay đổi.
+ Ra máu âm đạo hoặc nước tiểu có lẫn máu.
1.7.2. Cận lâm sàng
1.7.2.1. Siêu âm
- Là phương pháp đơn giản, nhanh chóng, chính xác và vô hại. Theo
Laing, độ chính xác khoảng 96-98%. [41]
+ Nhau tiền đạo: có thể thấy được vị trí chính xác của bánh nhau khi
bàng quang căng phồng thậm chí đo được khoảng cách từ mép dưới bánh
nhau tới lỗ trong cổ tử cung. Nhờ vậy có thể phân loại, tiên lượng và chủ
động xử động xử trí cho cuộc đẻ. [13]
+ Nhau bong non: hình ảnh của khối máu tụ sau nhau hoặc dưới màng
đệm là đặc hiệu trong nhau bong non.
+ Vỡ tử cung: trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn sẽ thấy thai nhi nằm
trong ổ bụng, ổ bụng có dịch, tim thai âm tính.
13
1.7.2.2. Công thức máu
Đặc biệt đánh giá số lượng hồng cầu, Hb, Hct, nhóm máu, chức năng
đông máu toàn bộ nhằm đánh giá tình trạng chảy máu và hướng dẫn cho việc
điều trị choáng có hiệu quả.

nhiễm khuẩn và chăm sóc tốt trong thời gian hậu phẫu.
Vào những thập niên cuối của thế kỷ 20, Bộ y tế và vụ BVSKBMTE
KHHGĐ đã có nhiều nỗ lực xây dựng mạng lưới y tế rộng khắp từ tw đến
phường xã, bao gồm cả mạng lưới BVSKBMTE KHHGĐ. Với máy móc và
trang thiết bị hiện đại ngày nay tiên lượng cho cuộc đẻ bao gồm cả mẹ và con
đã có nhiều thay đổi theo chiều hướng tốt. Tuy nhiên chảy máu ba tháng cuối
thai kỳ vẫn là mối lo ngại lớn mà sự phát hiện sớm, tìm ra nguyên nhân, xử trí
đúng giữ một vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa, hạn chế những biến
chứng nặng xảy ra.
15
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Các sản phụ đến khám và điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung
Ương Huế từ ngày 06/04/08 đến ngày 16/04/09 có chảy máu âm đạo.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Sản phụ mang thai từ 28 tuần trở lên.
- Có ra máu bất thường ở âm đạo.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu
2.2.2.1. Trang thiết bị - Vật liệu
- Đồng hồ đeo tay tính giờ do Trung Quốc sản xuất.
- Máy đo huyết áp loại đồng hồ do Nhật sản xuất hiệu ALPK2.
- Ống nhiệt hiệu Gold – Arsana.
- Cân loại Tanita do Nhật sản xuất.
- Thước đo dây không chun giãn hiệu Butterfly do Trung Quốc sản xuất.

2.3.2. Bước 2: Khai thác về tiền sử
- Tiền sử sản khoa:
+ PARA: biểu hiện bằng bốn con số: số lần sinh đủ tháng, số lần
sinh thiếu tháng, số lần sẩy thai, số con sống hiện tại.
17
+ Hỏi tiền sử về NTĐ, NBN, cao huyết áp, mổ lấy thai, nạo phá
thai, sót nhau, thai chết lưu, sang chấn
- Tiền sử phụ khoa :
+ Viêm nội mạc tử cung
+ Lạc nội mạc tử cung
+ U xơ tử cung
+ Nhiễm khuẩn hậu sản, hậu mổ
+ Mổ tử cung do bệnh phụ khoa
+ Đặt vòng tránh thai
2.3.3. Bước 3: Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng
- Lí do vào viện:
+ Chảy máu âm đạo
+ Siêu âm phát hiện
+ Lí do khác
- Tính chất chảy máu:
+ Chảy máu lần đầu hay tái phát.
+ Số lượng máu ra: ít, vừa, nhiều.
+ Khởi phát của chảy máu: tự nhiên, sau sang chấn, chuyển dạ.
+ Đặt mỏ vịt quan sát âm đạo và cổ tử cung ghi nhận tình trạng
chảy máu, nguồn gốc chảy máu và bất thường ở âm đạo và cổ tử cung.
- Thăm khám toàn thân: biểu hiện mức độ nặng của bệnh
+ Mạch
+ Nhiệt
+ Huyết áp
+ Màu sắc của da và niêm mạc

- ECG : thường phải làm nhất là khi bệnh nhân cao huyết áp hoặc mắc
bệnh lý tim mạch khác.
Nếu bà mẹ thuộc nhóm có nguy cơ cao: làm thêm các xét nghiệm hoá
sinh như HbsAg, HIV ,…
2.3.5 Bước 5: Hướng chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định tuổi thai.
- Chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu.
- Chẩn đoán bệnh kèm.
2.3.6. Bước 6: Nghiên cứu hướng xử trí
Sau khi hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm một số xét nghiệm cận lâm
sàng chẩn đoán nguyên nhân, tiến hành điều trị:
- Nhau tiền đạo: chẩn đoán khi vào viện, tiếp tục theo dõi cho đến khi
chuyển dạ ( hoặc mổ lấy thai cấp cứu ).
- Về mặt nội khoa:
+ Nghỉ ngơi tại giường, chế độ ăn giàu dinh dưỡng, chống táo bón.
+ Truyền máu: nếu có thì số lượng bao nhiêu
+ Truyền dịch: nếu có thì số lượng bao nhiêu
+ Thuốc: tên thuốc, liều lượng, đường dùng
+ Thời gian giữ thai: là thời gian từ khi bệnh nhân chuyển dạ cho
đến khi tiến hành mổ lấy thai.
- Nhau bong non và vỡ tử cung: chẩn đoán sau mổ .
- Về mặt sản khoa:
+ Khi chuyển dạ có thể bấm ối sinh qua đường âm đạo.
+ Có cần dùng thủ thuật trên bệnh nhân không.
+ Mổ lấy thai: cấp cứu hoặc chủ động (tùy trường hợp).
+ Có cần cắt tử cung cầm máu hay không.
2.3.7. Bước 7: Nghiên cứu ảnh hưởng của chảy máu đối với mẹ và con
20
- Ảnh hưởng đối với mẹ:
+ Tử vong mẹ

Bảng 3.2: Tỷ lệ các loại nguyên nhân:
Nguyên nhân CMBTC n tỷ lệ (%)
NTĐ
NTĐBT 30 22,22
68,15
NTĐBM 6 4,44
NTĐBTT 12 8,89
NTĐTT 44 32,60
NBN
Nhẹ và trung bình 17 12,59
18,52
Nặng và rất nặng 8 5,93
Vỡ tử cung 3 2,22
Nguyên nhân khác 15 11,11
Tổng cộng 135 100,00
22
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các nguyên nhân chảy máu
Nhận xét: NTĐ chiếm tỷ lệ 68,15% trong đó NTĐTT chiếm 32,60%,
NBN chiếm 18,52%, VTC chiếm 2,22%, các nguyên nhân khác chiếm 11,11%.
3.1.3. Phân bố theo vùng
Bảng 3.3: Tỷ lệ theo địa dư
Địa dư n Tỷ lệ (%)
Thành thị 55 40,74
Nông thôn 80 59,26
Tổng cộng 135 100,00
Nhận xét: Tỷ lệ CMBTC ở nông thôn chiếm 59,26%
3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.4: Tỷ lệ theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n Tỷ lệ (%)
Cán bộ 31 22,96

Bảng 3.7: Tỷ lệ với tiền sử sản khoa
Tiền sử sản khoa N Tỷ lệ (%)
Bình thường 75 55,56
Sẩy thai 27 20,00
MLT 19 14,07
Nạo hút 6 4,44
Thai lưu 1 0,75
Đẻ non 2 1,48
Con chết 3 2,22
Sang chấn 2 1,48
24
Tổng cộng 135 100,00
Nhận xét: Số sản phụ có tiền sử sẩy thai chiếm 20,00%, MLT chiếm
19%, nạo hút thai chiếm 4,44%.
3.2.4. Liên quan với số lần mang thai
Bảng 3.8: Tỷ lệ với số lần mang thai
Số lần mang thai n Tỷ lệ (%)
1 lần (con so) 36 26,67
2 lần 45 33,33
≥ 3 lần 54 40,00
Tổng cộng 135 100,00
Nhận xét: Số sản phụ mang thai từ 3 lần trở lên chiếm 40%, thấp nhất
là thai con so chiếm tỷ lệ 26,67%.
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.3.1. Lý do vào viện
Biểu đồ 3.2. Các lý do vào viện
25