BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN QUANG HÀ

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
DO ACINETOBACTER BAUMANNII
VÀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG,
2011 - 2013

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN QUANG HÀ

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH
VIỆN
DO ACINETOBACTER BAUMANNII
VÀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP DỰ

Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
1

Trang

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện...................................................3
1.1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn bệnh viện............................3
1.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện................................................4
1.1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện...............................................9
1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii.........................................12
1.2.1. Tình hình nhiễm A.baumannii......................................................12
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn do Acinetobacter.....................16
1.2.3. Nghiên cứu về đặc điểm kháng kháng sinh của A.baumannii
....................................................................................................22
1.2.4. Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn do A.baumannii...........25
1.3. Giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện..................................26
1.3.1. Một số biện pháp cơ bản trong phòng chống nhiễm khuẩn
bệnh viện.....................................................................................26
1.3.2. Vai trò của vệ sinh tay trong phòng chống nhiễm khuẩn
bệnh viện....................................................................................30
1.3.3. Vai trò của vệ sinh bề mặt trong phòng chống nhiễm khuẩn
bệnh viện....................................................................................32


1.3.4. Một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn phòng ngừa
A.baumannii................................................................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu......................................37

3.2.1. Kết quả xây dựng mô hình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
....................................................................................................86
3.2.2. Đánh giá hiệu quả cải thiện nhiễm khuẩn bệnh viện trên các
khía cạnh can thiệp.....................................................................89
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

99

4.1. Thực trạng và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện
do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới Trung ương, năm 2011.....................................................99
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu...........................................99
4.1.2. Tỷ lệ và đặc điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii
tại khoa Hồi sức cấp cứu............................................................100
4.1.3. Yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii
tại khoa Hồi sức cấp cứu..........................................................109
4.2. Kết quả áp dụng một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt
động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới Trung ương.....................................................................120
4.2.1. Hệ thống quản lý nhiễm khuẩn bệnh viện..................................120
4.2.2. Hiệu quả can thiệp vệ sinh tay...................................................122
4.2.3. Hiệu quả can thiệp vệ sinh bề mặt.............................................126
4.2.4. Hiệu quả chương trình đào tạo..................................................128
4.2.5. Đánh giá hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn..............................133
KẾT LUẬN

135

KIẾN NGHỊ


Cấp cứu - Điều trị tích cực
Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm

CSHQ
CSYT
CTĐT
DC
ĐD
ĐT
ĐTTC
HSCC
HSTC
KQNC
KS
KSDP
KSNK
MRSA

giám sát và phòng bệnh Hoa Kỳ)
Chỉ số hiệu quả
Cơ sở y tế
Chương trình đào tạo
Dụng cụ
Điều dưỡng
Đào tạo
Điều trị tích cực
Hồi sức cấp cứu
Hồi sức tích cực
Kết quả nghiên cứu
Kháng sinh

Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhân viên y tế
Odds ratio (Tỷ số chênh)
Ống thông mạch máu
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

TBYT
THA
TM
TMTT
TT
VPBV
VRE

(Chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện)
Thiết bị y tế
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch trung tâm
Thông tiểu
Viêm phổi bệnh viện
Vancomycin-Resistant Enterococci (Khuẩn Cầu ruột

VSKK
VST
WHO

kháng Vancomycin)
Vệ sinh khử khuẩn
Vệ sinh tay


Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện.........................................64

3.8.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí ..............................................64

3.9.

Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện..............................................................64

3.10. Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện
của các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện....................................................65
3.11. Chi phí điều trị của nhóm có và không có nhiễm khuẩn bệnh viện
...............................................................................................................66
3.12. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo vị trí.....................67
3.13. Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii....................................67
3.14. Tỷ lệ mới mắc theo từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện do
A.baumannii..........................................................................................68
3.15. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo giới..................68
3.16. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo bệnh kèm
theo........................................................................................................69
3.17. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo can thiệp.........70
3.18. Mối liên quan giữa kỹ thuật can thiệp và nhiễm khuẩn bệnh viện
do A.baumannii.....................................................................................71
3.19. So sánh chỉ số sử dụng dụng cụ giữa 2 nhóm có và không có nhiễm
khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo loại can thiệp...........................72
3.20. Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii..............74



3.34. Hiệu quả can thiệp đối với điều kiện vệ sinh tay..................................89
Bảng

Tên bảng

Trang


3.35. Kiến thức của các đối tượng nghiên cứu về thực hiện vệ sinh tay,
trước - sau can thiệp..............................................................................91
3.36. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo thời gian trong ngày, trước - sau can
thiệp.......................................................................................................91
3.37. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo nghề nghiệp, trước - sau can thiệp.......92
3.38. Đánh giá tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo chỉ định, trước - sau can
thiệp.......................................................................................................92
3.39. Đánh giá tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo mức độ cơ hội cần vệ sinh
tay, trước - sau can thiệp.......................................................................93
3.40. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo tình trạng mang găng, trước - sau
can thiệp................................................................................................93
3.41. Hiệu quả can thiệp đối với điều kiện vệ sinh khử khuẩn bề mặt..........94
3.42. Đánh giá kiến thức của đối tượng nghiên cứu về vệ sinh khử khuẩn
bề mặt, trước - sau can thiệp.................................................................95
3.43. Đánh giá tuân thủ thực hành vệ sinh khử khuẩn bề mặt tại bệnh
viện, trước - sau can thiệp.....................................................................96
3.44. Hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp
cứu.........................................................................................................97
3.45. Hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn theo vị trí nhiễm khuẩn tại khoa
Hồi sức cấp cứu.....................................................................................97
3.46. Hiệu quả giảm số lần nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại
khoa Hồi sức cấp cứu............................................................................98


Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo tuổi....................................62

3.5.

Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo số can
thiệp.......................................................................................................70

3.6.

Tương quan giữa thời gian đặt dụng cụ và chỉ số sử dụng dụng cụ
ở nhóm có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii.............................73

3.7.

Tương quan giữa thời gian đặt dụng cụ và chỉ số sử dụng dụng cụ
ở nhóm không có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii..................73

3.8.

Tương quan giữa số ca nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii và
số ngày điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu.............................................74


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là nhiễm khuẩn huyết,
nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiết niệu. Mỗi năm tại Mỹ tiêu tốn 5,7 tỉ
Đô-la cho chi phí chăm sóc bệnh nhân, cao hơn rất nhiều chi phí cho công tác
phòng chống bệnh cúm [1]. Tại Việt Nam, NKBV cũng đang trở thành nỗi lo
chính trong quá trình điều trị lâm sàng khi thiệt hại kinh tế bao gồm chi phí
điều trị là rất lớn. Trong đó, NKBV xảy ra tại các khoa Hồi sức cấp cứu
(HSCC) với tỷ lệ cao hơn so với các khoa khác trong bệnh viện, thường gấp 2
- 3 lần. Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình NKBV tại
khoa HSCC của các bệnh viện bệnh truyền nhiễm, do đó khó có thể so sánh
và đánh giá chất lượng thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV, cũng
như chưa phân tích đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có
biện pháp thích hợp và kịp thời nhằm giảm nguy cơ NKBV.
Acinetobacter baumannii (A.baumannii) là một trong những vi khuẩn
Gram âm hiện nay được quan tâm của nhiều nhà y khoa trên thế giới, do khả


2
năng gây bệnh nặng, kháng kháng sinh, chi phí điều trị, thời gian nằm viện và
tử vong cao hơn so với các trường hợp NKH do các tác nhân khác. Nhiễm
khuẩn bệnh viện do A.baumannii hay gặp ở khoa Hồi sức cấp cứu, trên bệnh
nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter trong mạch
máu, đặt thông tiểu, những bệnh nhân có phẫu thuật hay bị bỏng.
A.baumannii là một vi khuẩn có đặc tính sinh học đặc biệt, có thể sống được ở
cả môi trường khô ráo lẫn ẩm ướt, nhờ khả năng bám dính của màng sinh học
do vi khuẩn tạo ra, giúp vi khuẩn gắn chặt vào bề mặt dụng cụ, môi trường và
bảo vệ vi khuẩn, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng tồn tại lâu dài, thu nhận,
tích lũy gen kháng kháng sinh và trở thành tác nhân gây khó khăn trong điều
trị và kiểm soát lây nhiễm.
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là bệnh viện tuyến cuối của
chuyên ngành Truyền nhiễm, tỷ lệ thu dung và điều trị rất cao, thường xuyên

giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ
kể từ khi người bệnh nhập viện” [2].
Nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh, chữa
bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế được gọi chung là nhiễm khuẩn
bệnh viện. Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện đều có nguy cơ
mắc NKBV. Đối tượng có nguy cơ NKBV cao là trẻ em, người già, bệnh nhân
suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuân thủ nguyên
tắc vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị, nhất là không tuân thủ rửa tay và sử
dụng quá nhiều kháng sinh [3].
Nguyên nhân của NKBV thường gặp có thể do Staphylococci,
Acinetibacter spp, Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella
pneumoniae (K.pneumoniae), Escherichia coli (E.coli) và nấm [4], [5], [6].


4
Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn
chẩn đoán cho từng vị trí NKBV (hình 1.1), ví dụ như nhiễm khuẩn vết mổ
sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng
mạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu...

Hình 1.1. Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện
* Nguồn: Bộ Y tế (2012) [2]

Hiện nay, theo hướng dẫn từ Trung tâm giám sát và phòng bệnh Hoa
Kỳ (CDC) [7] và các Hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các
vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang được áp dụng để giám sát NKBV
trên toàn cầu. Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học
đã xác định có khoảng 50 loại NKBV khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện.
1.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện
Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khỏe

[23], [31], [32]. Có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tình trạng vết
mổ; Nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật sạch (OR = 2,7, p < 0,01) thấp hơn
phẫu thuật nhiễm bẩn (OR = 6,0, p < 0,01) [15]. Nhiễm khuẩn vết mổ đang là
một vấn đề y tế quan trọng tại các bệnh viện, trong đó mật độ nhiễm khuẩn
vết mổ cao nhất ở phẫu thuật ruột non, đại tràng và ruột thừa [33]. Catheter
tĩnh mạch trung tâm là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn
huyết bệnh viện; Làm tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong
cao [34]. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong ở các đơn vị Hồi sức
tích cực. Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan nhiều tới việc sử dụng các thiết bị,


6
dụng cụ y tế can thiệp như thông tiểu, catheter lòng mạch, thở máy,... đặc biệt
trong các đơn vị Chăm sóc đặc biệt [27], [28], [35].

Hình 1.2. Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước
có thu nhập cao
* Nguồn: WHO (2011)[7]

Tỷ lệ NKBV ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp dao động từ
5,7% - 19,9% và tỷ lệ chung là khoảng 10,1/ 100 bệnh nhân (hình 1.2) [5], [36].
Trong đó nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chiếm tỷ lệ cao nhất (29,1%), nhiễm
khuẩn tiết niệu (23,9%), nhiễm khuẩn huyết (19,1%), đường hô hấp (14,8%) và
các nhiễm khuẩn khác là 13,1% [7]. Đặc biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh ở các
nước đang phát triển cao hơn 3 - 20 lần so với các nước phát triển [3].
Mặc dù trên thế giới đã phát triển nhiều phương pháp công nghệ cao,
rửa tay bằng xà phòng và nước hoặc cồn vẫn là biện pháp quan trọng nhất để
duy trì vệ sinh cá nhân và ngăn ngừa NKBV. Tuy nhiên, do sự gia tăng của vi
khuẩn kháng kháng sinh, việc thực hiện kiểm soát nhiễm trùng thực hành
nhiều nơi còn chưa được thực hiện đầy dủ, NKBV vẫn là một trong những

gồm như C.perfringen là nguyên nhân gây bệnh hoại thư sinh hơi trong bệnh
viện. Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh phân lập được hiện diện ở 2 nhóm vi khuẩn:
Trực khuẩn Gram âm là 78,1% [7] và cầu khuẩn Gram dương là 21,9% [39].
Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là Staphylococci,
Acinetibacter spp, P.aeruginos, K.pneumoniae, E.coli và nấm; Các tác nhân
này đã kháng nhiều loại kháng sinh [40], [41], [42], [43].
Vi khuẩn Gram dương điển hình là S.aureus (sống ký sinh trên da và
mũi) là nguyên nhân gây nhiều loại nhiễm khuẩn trong bệnh viện như viêm
phổi, xương, tim và nhiễm khuẩn huyết [4]. Đặc biệt trong 10 năm vừa qua
các vi khuẩn Gram âm như: E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa và
A.baumannii là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn nặng trong các
bệnh viện như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt
khi các vi khuẩn này đã kháng lại các nhóm kháng sinh thế thệ mới đắt tiền
được sử dụng để điều trị như Cephalosporin và Carbapenem, là kháng sinh
mạnh nhất hiện nay và gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới. Điều
này đe dọa thực sự đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại các bệnh viện trên
toàn thế giới [45]. Nghiên cứu ở Bệnh viện đa khoa Kiên Giang thấy tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm gây ra chiếm 65,38%, do vi khuẩn
Gram dương chiếm 34,62% [46]. Trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), là vi
khuẩn Gram âm, ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae. Người bệnh nhiễm
khuẩn được phát hiện thấy trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang,
bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịp
tim. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh bỏng chủ yếu là


9
trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã kháng
hầu hết các kháng sinh thông thường [2]. Trong một nghiên cứu ở khoa Hồi
sức tích cực, Bệnh viện An Giang thấy vi khuẩn gây viêm phổi thở máy tại
khoa Hồi sức tích cực là các vi khuẩn Gram âm chiếm 52% gồm

viện cao nhất là khoa Hồi sức tích cực và khoa Thần kinh [13], [42].
Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu bệnh nhân bị NKBV, làm
90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ Đô-la viện phí. Nghiên cứu về hiệu
quả của Chương trình kiểm soát NKBV SENIC (Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control) năm 1970 - 1976 đã khẳng định Chương trình
kiểm soát NKBV, bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật có thể làm giảm 33%
NKBV. Từ đó, nhiều bệnh viện đã cải tiến các biện pháp kiểm soát NKBV và
đã đạt được nhiều thành công [1]. Từ năm 2007, Hiệp hội KSNK và dịch tễ
học Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology) đã đưa ra mục tiêu “Hướng đến không có nhiễm khuẩn bệnh
viện”.
Một nghiên cứu đối với bệnh nhi tại 21 bệnh viện ở Mexico cho thấy tỷ
lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 9,8%, với các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến là
viêm phổi (25%), nhiễm khuẩn huyết (19%) và nhiễm khuẩn đường tiểu
(5%). Các bệnh viện tuyến dưới có tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện thấp hơn
nhưng thường tập trung vào nhiễm khuẩn vết mổ [54].
Tình hình NKBV tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ, có ít tài liệu
và giám sát về NKBV được công bố. Đến nay đã có ba cuộc điều tra cắt
ngang (point prevalence) mang tính khu vực do Vụ Điều trị, Bộ Y tế (nay là
Cục Quản lý khám, chữa bệnh) đã được thực hiện. Điều tra năm 1998 trên
901 bệnh nhân trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKBV là 11,5%,
trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các NKBV. Điều tra
năm 2001 xác định tỷ lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi


11
bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%). Điều tra năm 2005, tỷ lệ
NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và viêm phổi bệnh viện
cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%) [55]. Tại Bệnh viện Bạch Mai
(năm 2010), nghiên cứu của Bế Hồng Thu thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện