TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
----------------

NGUYỄN THỊ NGỌC

QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Bản luận văn thạc sỹ: “Quản lý chi bảo hiểm y tế tại baỏ hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên” được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị
Ngọc Huyền, là đề tài nghiên cứu riêng của tôi. Tôi đã đọc và hiểu về các
hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi cam kết bằng danh dự cá
nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự
trung thực trong học thuật.
Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc


LỜI CẢM ƠN
Sau khi thực hiện xong bản luận văn thạc sĩ này, tôi xin gửi lời cảm ơn
tới PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Huyền, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ

6
7
8
9
10
11

Viết tắt
BHYT
BHXH
NSNN
CNTT
CCVC
HĐND
CP
KTXH
CSSKBĐ
BHYTHGĐ
BBVCSSK

Viết đầy đủ
Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội
Ngân sách nhà nước
Công nghệ thông tin
Công chức viên chức
Hội đồng nhân dân
Chính phủ
Kinh tế xã hội
Chăm sóc sức khỏe ban đầu

trong cả nước.
Lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT được xác định là một trong những
nguyên nhân quan trọng gây nên tình trạng mất cân đối quỹ và bội chi quỹ
BHYT trong những năm qua ở nhiều địa phương, tạo nên sự bất công bằng
trong khám chữa bệnh BHYT, gây lãng phí về tài chính của NSNN nói chung
và quỹ BHYT nói riêng. Do đó, việc quản lý chi BHYT và phòng chống, ngăn
ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đã trở nên hết sức
cần thiết và luôn là vấn đề được sự quan tâm của lãnh đạo BHXH Việt Nam
nói chung cũng như của BHXH các tỉnh Điện Biên nói riêng.
Trong những năm qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Điện Biên đã có
nhiều cố gắng trong việc thực hiện công tác giám định Bảo hiểm y tế nhằm
đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT theo đúng các quy định của
pháp luật về BHYT.


2
Mục đích quản lý chi BHYT để phát hiện, ngăn ngừa và xử lý các biểu
hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT góp phần đảm bảo khả năng cân đối của
quỹ BHYT. Tuy nhiên, việc mất cân đối quỹ BHYT vẫn chưa được khắc phục
kịp thời và triệt để hơn nữa còn có xu hướng phát triển tinh vi hơn lan rộng ra
các tỉnh thành trong cả nước.
Nhiệm vụ đối với BHXH tỉnh Điện Biên thực hiện lập dự toán; phân bổ
và giao dự toán, quyết toán và giám sát chi BHYT. Trong những năm qua
BHXH tỉnh Điện Biên luôn kiểm soát được chi quỹ BHYT y tế không bị bội
chi và luôn có kết dư. Công tác lập dự toán, giao và phân bổ dự toán; công tác
quyết toán và kiểm soát đã đáp ứng được nhiệm vụ của ngành BHXH Việt
Nam nói chung và BHXH tinh Điện Biên nói riêng.
Tuy nhiên bên cạnh những kết quả đạt được trong công tác lập dự
toán, giao và phân bổ dự toán, quyết toán và kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên vẫn còn bộ lộ một số tồn tại và yếu kém như:

Cho đến này đã có một số công trình nghiên cứu “Hoàn thiện quản lý
thu bảo hiểm xã hội tại Bảo hiểm xã hội tỉnh tỉnh Điện Biên”
Đề tài luận văn thạc sĩ của tác giả Dương Quốc Tuấn bảo vệ năm 2014
luận văn đã đưa ra quy trình hoàn thiện công tác thu BHXH. Luận văn vừa có
ý nghĩa về mặt lý luận, vừa có ý nghĩa thời sự trong giai đoạn hiện nay, phục
vụ trực tiếp cho việc thực thi chính sách bảo hiểm xã hội hiện hành, phục vụ
cho công tác ngiên cứu, sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện chính sách bảo hiểm xã
hội, góp phần phát huy cao nhất tiềm năng và sức mạnh của cộng đồng, phấn
đấu cho mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh.
Đề tài “ Giải pháp nhằm đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Điện
Biên”
Luận văn thạc sỹ Nguyễn Thị Nhung bảo vệ năm 2014 đã đưa ra giải
pháp cân đối quỹ bảo hi y tế việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế được xác định là
một trong những nguyên nhân chính chính gây nên tình trang mất cân đối quỹ và
bội chi quỹ BHYT trong những năm qua ở nhiều địa phương, tạo nên sự bức xúc


4
trong dự luận xã hội ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển chính sách bzaor
hiểm y tế . Do vậy, việc cân đối quỹ và phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các
biểu hiện lạm dụng quỹ đã trở nên hết sức cần thiết và sự quan tâm của lãnh đạo
Bảo hiểm xã hội Việt Nam và BHXH các tỉnh thành phố trong cả nước.
Các đề tài, công trình nghiên cứu mới tiếp cận ở giác độ quản lý thu
nộp BHXH, BHYT và chi trả BHXH nói chung chưa đề cập toàn diện và sâu
sắc về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế đối với đặc thù của tỉnh miền núi,
địa bàn rộng, phân tán, nhận thức của một số đơn vị sử dụng lao động và
người lao động về công tác BHXH còn hạn chế. Để thực hiện nghiên cứu đề
tài này, các tác giả tham khảo và thừa kế có chọn lọc các tài liệu và những
công trình đã nghiên cứu trên kết hợp với kinh nghiệm thực tiễn trong quá
trình kiểm tra của cơ quan BHXH, từ đó phân tích, đánh giá đưa ra các giải

- Quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên trong thời gian 20112016 có các điểm mạnh, điểm yếu cơ bản nào? Nguyên nhân của các điểm
yếu đó?
- Để đạt được mục tiêu quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên
cần hoàn thiện quản lý chi BHYT như thế nào đến năm 2020?
4. Phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên
- Phạm vi nội dung: Tập trung nghiên cứu quản lý chi BHYT tại
BHXH tỉnh Điện Biên với các nội dung cơ bản Bộ máy quản lý; Lập dự toán
chi BHYT; phân bổ và giao dự toán; quyết toán và kiểm soát chi khám chữa
bệnh BHYT của các cơ sở KCB và giám sát khám chữa bệnh tại các cơ sở
khám chữa bệnh BHYT.
- Phạm vi không gian: Đề tài tập trung nghiên cứu quản lý chi BHYT
tại cơ quan BHXH tỉnh Điện Biên. Tuy nhiên, để có cơ sở đánh giá một cách
sát thực đề tài đã tổ chức khảo sát tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã,
và các cơ sở khám chữa bệnh làm rõ những điểm mạnh, điểm yếu và nguyên


6
nhân của quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên.
- Về thời gian: Dữ liệu thu thập cho giai đoạn 2011- 2016; khảo sát,
phỏng vấn vào tháng 3/2017; các giải pháp được đề xuất cho giai đoạn đến
năm 2020.
5. Phương pháp nghiên cứu
5.1. Khung nghiên cứu
Các nhân tố ảnh hưởng
tới quản lý chi bảo

Quản lý chi bảo hiểm y
tế tại cơ quan bảo

Thực hiện

chi bảo

mục tiêu của

hiểm y tế

quản lý chi
bảo hiểm y tế

-Chi khám
chữa bệnh

- Chi đúng, chi

tại cơ sở y tế

đủ, chi kịp thời
- Cân bằng

- Chi trực

thu-chi

tiếp tại cơ

- Thực hiện

quan bảo

tổng hợp số liệu thu, chi và kết dư quỹ BHYT.
Bước 2: Thu thập dữ liệu thứ cấp do BHXH tỉnh Điện Biên cung cấp và
thông qua các số liệu báo cáo, quý, năm của các cơ sở KCB tình hình thực
hiện quản lý quỹ BHYT giai đoạn từ năm 2011-2016; thực trạng quản lý chi
BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên trong giai đoạn này. Các phương pháp thực
hiện chủ yếu là phương pháp thống kê, so sánh số liệu giữa các năm.
Bước 3: Đánh giá quản lý chi BHYT thông qua đánh giá thực hiện các
mục tiêu; phân tích các điểm mạnh, điểm yếu theo nội dung quản lý chi
BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên. Phương pháp đánh giá chủ yếu là phương
pháp so sánh, đối chiếu dựa trên các tiêu chí đã xây dựng qua các năm. Phân
tích những nguyên nhân cơ bản dẫn đến những điểm yếu trong quản lý chi
BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên. Phương pháp phân tích dựa trên các nhân tổ
ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên.
Bước4: Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại
BHXH tỉnh Điện Biên.
6. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tham khảo, luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý chi bảo
hiểm y tế tại BHXH tỉnh
Chương 2: Phân tích thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Điện Biên giai đoạn 2011-2016
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Điện Biên đến năm 2020


8

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ
QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH

thể chế chính trị - xã hội bền vững.
Người sử dụng lao động cũng phải có trách nhiệm đóng góp BHYT cho
người lao động. Nếu theo nhìn nhận ban đầu, việc đóng góp BHYT cho người
lao động có thể sẽ làm tăng chi phí sản xuất, giảm lợi nhuận của doanh
nghiệp. Nhưng thực chất, về lâu dài, phương thức BHYT đã chuyển giao
trách nhiệm bảo vệ người lao động khi gặp rủi ro về phía xã hội, rủi ro được
điều tiết trên phạm vi toàn xã hội, giúp cho chủ sử dụng lao động bớt những
khó khăn, lo lắng về nguồn lao động của doanh nghiệp, yên tâm tổ chức sản
xuất, kinh doanh. Đối với nước ta, nguồn lao động với trình độ chuyên môn
cao, người lao động có mức thu nhập ở mức bình quân chung toàn xã hội là
chủ yếu thì biện pháp điều tiết thu nhập mang tính cộng đồng là rất cần thiết.
Thực tế cho thấy, nhiều doanh nghiệp hoạt động trong lĩnh vực chế biến thủy
sản, hải sản; da giày; dệt may... sử dụng nhiều lao động, nhất là doanh nghiệp
có nhiều lao động nữ đều rất coi trọng chính sách BHYT để bảo vệ và duy trì
nguồn lao động của doanh nghiệp mình.
Trong hoạt động BHYT, nhà nước tiến hành xây dựng chính sách, chế
độ, tổ chức triển khai và giám sát quá trình thực hiện nhằm thực hiện tốt
quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHYT. Như vậy nhà nước giữ vai trò
quản lý về BHYT. Mặt khác, chính sách BHYT là một bộ phận quan trọng
của chính sách xã hội, giúp Nhà nước điều tiết mối quan hệ giữa chính sách
kinh tế và xã hội trên phương diện vĩ mô, bảo đảm cho nền kinh tế liên tục
phát triển và giữ gìn ổn định xã hội trong từng thời kỳ cũng như trong suốt
quá trình. Chính sách BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã tạo


10
điều kiện cho mọi người dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh
do ốm đau, tai nạn, tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh BHYT. Các
quyền lợi về BHYT cũng được cải thiện rõ rệt.Thực hiện chính sách BHYT
góp phần ổn định và nâng cao chất lượng lao động, bảo đảm sự bình đẳng về

quan trọng. Có thể hiểu quỹ bảo hiểm y tế là tập hợp những đóng góp bằng
tiền của người tham gia bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được
sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo
hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản
chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Quỹ bảo hiểm y tế được hình
thành từ nhiều nguồn khác nhau
Cơ sở hình thành quỹ BHYT do chính sách BHYT của mỗi quốc gia
Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập, tập trung nằm ngoài ngân sách nhà nước.
Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau đây:
Người lao động đóng góp một phần vào quỹ BHYT biểu hiện sự gánh
chịu trực tiếp rủi ro của chính mình mặt khác nó có ý nghĩa ràng buộc nghĩa
vụ và quyền lợi của họ một cách chặt chẽ.
Người sử dụng lao động đóng góp một phần quỹ BHYT cho người lao
động một mặt sẽ tránh được những thiệt hại to lớn như đình trệ sản xuất, đào tạo
lại lao động khi có rủi ro xảy ra đối với người lao động mặt khác nó giảm bớt đi
sự căng thẳng trong mối quan hệ vốn chứa đựng đầy những mâu thuẫn, tranh chấp
giữa chủ và thợ.
Nhà nước tham gia đóng góp một phần vào quỹ BHYT trên cương vị
của người quản lý xã hội về mọi mặt với mục đích phát triển kinh tế ổn định
xã hội. Do mối quan hệ giữa chủ - thợ có chứa nhiều mâu thuẫn mà hai bên
không thể tự giải quyết được. Nhà nước buộc phải tham gia nhằm điều hoà
mọi mâu thuẫn của hai bên thông qua hệ thống các chính sách, pháp luật.
Không chỉ có như vậy nhà nước còn hỗ trợ thêm vào quỹ BHYT giúp cho
hoạt động BHYT được ổn định. Người lao động đóng góp. Mức đóng góp


12
BHYT, một số nước quy định người sử dụng lao động phải chịu toàn bộ chi
phí cho chế độ BHYT. Chính phủ mỗi nước trả chi phí y tế và trợ cấp gia
đình, các chế độ còn lại do cả người lao động và người sử dụng lao động đóng

+ Chi đa tuyến ngoại tỉnh đến: thực hiện chi khi người bệnh có thẻ BHYT
ở tỉnh khác đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh.
1.2. Quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.1. Khái niệm quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
- Quản lý chi BHYT: là hoạt động có tổ chức, theo quy định của Pháp
luật của cơ quan BHXH đối với người bệnh và cơ sở y tế như: chi khám chữa
bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh, chi thanh toán trực tiếp, chi đa tuyến
ngoại tỉnh đến… nhằm đạt được mục tiêu chi đúng, chi đủ số tiền theo chế độ
quy định đảm bảo quyền lợi cho đối tượng thụ hưởng BHYT và người tham
gia BHYT.
- Vai trò của các chủ thể quản lý chi bảo hiểm y tế
Bảng 1.1: Vai trò cùa các bên trong quản lý chi bảo hiểm y tê
Các chủ thể quản lý chi
Bảo hiểm
bảo hiểm y tế
xã hội
Việt Nam
Các nội dung quản lý
I. Lập dự toán
1.BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh, BHXH
X
huyện tiến hành lập dự toán
2. BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh ban
hành văn bản hướng dẫn dự toán cho
X
BHXH tỉnh, huyện
3. Thông báo số kiểm tra về dự toán thu,
X
chi năm kế hoạch cho tỉnh, huyện
4. Lập dự toán thu, chi năm kế hoạch


X
X
X

X

X
X

X

X

X

X


14
III. Quyết toán và giám sát chi BHYT
3.1 Quyết toán chi BHYT năm kế hoạch
3.1 Kiểm soát chi BHYT năm kế hoạch

X
X

X
X


bảo hiểm y tế có hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế .


15
Thứ tư, Ngoài ra quản lý chi BHYT còn đảm bảo việc chi trả không xảy
ra tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Do đó mục tiêu quản lý chi BHYT là quá
trình lập dự toán, giao dự toán, phân bổ dự toán, quyết toán kiểm soát chi …
nhằm đạt được các mục tiêu chi bảo hiểm y tế một cách bền vững.
1.2.3. Bộ máy quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Tổ chức bộ máy quản lý chi trả BHYT của BHXH tinh đóng vai trò rất
quan trọng trong công tác quản lý chi BHYT. Việc thực hiện tổ chức bộ máy
chi trả BHYT được phân cấp theo quy định của BHXH Việt Nam một các cụ
thể và rõ ràng. Phân cấp chi trả được BHXH Việt nam quy định cụ thể về quản
lý nguồn kinh phí, phân cấp rõ trách nhiệm đối với từng phòng nghiệp vụ của
cơ quan BHXH tỉnh. Phòng giám định BHYT có trách nhiệm giúp giám đốc
BHXH tỉnh tổng hợp lập dự toán chuyển phòng Kế hoạch Tài chính kiểm tra,
giao dự toán và phân bổ dự toán, quyết toán cho BHXH các huyện và các cơ sở
khám chữa bệnh. Đồng thời phòng giám định BHYT chủ trì phối hợp với
phòng Kế hoạch tài chính, phòng kiểm tra trong việc kiểm tra kiểm soát chi
BHYT, thẩm định các nguyên nhân vượt trần vượt quỹ nhằm kịp thời phát hiện
những sai sót để ngăn ngừa tình trang trục lợi lạm dụng quỹ BHYT. Tuy nhiên
ngoài việc tổ chức bộ máy thực hiện công tác quản lý chi BHYT theo quy định
của BHXH Việt Nam thì công tác tổ chức bộ máy cần phải phù hợp với điều
kiện cụ thể của từng phòng nghiệp vụ.
Bảo hiểm xã hội tỉnh là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam
đặt tại tỉnh, có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt tổ chức
thực hiện các chế độ, chính bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm y
tế; quản lý và sử dụng các quỹ: bảo hiểm y tế; thanh tra chuyên ngành việc
đóng bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật và quy định
của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.


Phòng chế
chế độ bảo
hiểm

Phòng kế hoạch
tài chinh

Văn phòng

Phó Giám đốc

Quản lý
thu
Phòng thu
nợ

Thanh tra,
kiểm tra
Phòng cấp
sổ, thẻ

Phòng Tiếp nhận - quản
lý hồ sơ

Sơ đồ 1.1: Bộ máy tổ chức của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.4. Nội dung quản lý chi bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh


17

18
Phòng Kế hoạch tài chính của BHXH tỉnh chủ trì phối hợp với các
phòng nghiệp vụ liên quan của BHXH tỉnh tổ chức thảo luận về dự toán thuchi BHYT đảm bảo phù hợp với chính sách, chế độ theo quy định, mục tiêu
phát triển đối tượng tham gia BHYT tại địa phương.
Trước ngày 05 tháng 7 hàng năm Phòng Kế hoạch tài chính tổng hợp
dự toán thu - chi BHYT năm kế hoạch trình Giám đốc BHXH tỉnh xem xét
quyết định, ký gửi BHXH Việt Nam. Quy trình lập dự toán của cơ quan
BHXH tỉnh được thể hiện tại sơ đồ 1.2
Bước 01
Dự toán theo quy định hiện hành
Bước 02
Dự toán chi BHYT tăng, giảm do thay đổi
chính sách
Bước 03
Tính tổng số lượt chi KCB phát sinh
trong năm
Bước 04
Xác định đa tuyến ngoại tỉnh đến
Bước 05
Xác định chi phí KCB tại BHXH tỉnh

Bước 06
Xác định quỹ KCB tại BHXH tỉnh

Bước 7
Cân đối quỹ thu-chi BHYT

Sơ đồ 1.2. Quy trình lập dự toán của cơ quan BHXH tỉnh
- Thông báo số kiểm tra dự toán