TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
------------

NGUYỄN THỊ THU THỦY

QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
CHUYấN NGÀNH: QUẢN Lí KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH
MÃ NGÀNH: 8340410

Người hướng dẫn khoa học:

TS. MAI ANH BẢO

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
“Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật.
Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không
vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật.”
Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Thu Thủy


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chương trình cao học và viết luận văn này, tôi xin chân
thành cảm ơn đến các Thầy Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân và trường Đại học
Tây Bắc, đặc biệt là những Thầy Cô trong khoa Khoa học Quản lý, Viện Đào tạo

hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................................xiii
- Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La....................................................................................................xv
- Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................xv
- Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................xv

Tác giả đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................xv
- Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế...........xv
- Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................xv
- Hoàn thiện tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........xv
- Hoàn thiện kiểm soát thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.....xv
1. Tính cấp thiết của đề tài.............................................................................1
CHƯƠNG 1....................................................................................................6
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ.................................6
QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ.................................6
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH.......................................................................6


1.1. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh....................
1.1.1. Khái niệm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội
tỉnh.............................................................................................................6
1.2.2.2. Tiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh.................................................................................
1.2.6. Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh............................................................................
1.3.2. Bài học rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...................................
2.1. Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La............................................27

2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

nhiệm của người tham gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La......................54
(Nguồn: Kết quả điều tra khảo sát của tách giả).............................................
Bảng 2. 24. Đánh giá về tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La..................................................................................57
Bảng 2. 15. Số liệu thanh tra, kiểm tra của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn
năm 2015 - 2017......................................................................................61
Bảng 2. 6. Kết quả thanh kiểm tra phát hiện vi phạm về chi KCB BHYT
giai đoạn năm 2015 - 2017......................................................................64
Bảng 2. 7. Đánh giá về kiểm soát chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
.................................................................................................................66
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................66
2.4.2. Điểm mạnh trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La..................................................................................
2.4.3. Điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La..................................................................................
2.4.4. Nguyên nhân của điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La......................................................
3.2.1. Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế....75


3.2.2. Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................
3.2.5. Giải pháp khác.......................................................................................
3.3.1. Kiến nghị đối với Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La..................................86
3.3.2. Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam.......................................86
3.3.4. Kiến nghị đối với các cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng đi khám,
chữa bệnh................................................................................................................88
PHỤ LỤC.....................................................................................................92
PHỤ LỤC.....................................................................................................95


BẢNG
------------...............................................................................................1
------------...............................................................................................1
MỤC LỤC......................................................................................................4
TÓM TẮT LUẬN VĂN...................................................................................ix
CHƯƠNG 1...................................................................................................xi
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ....................................................................xi
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH......................................................................xi

1.1. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh...................
Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................................xiii
Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................................xiii
- Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La....................................................................................................xv
- Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La....................................................................................................xv
- Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................xv
- Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................xv
- Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................xv
- Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................xv

Tác giả đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................xv
- Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế...........xv


ii

2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
.........................................................................................................................
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
.........................................................................................................................
2.1.2. Cơ cấu tổ chức và nhân sự của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...............
2.1.2. Cơ cấu tổ chức và nhân sự của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...............
Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Sơn La.................................28
Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Sơn La.................................28
Bảng 2.1: Tình hình nhân sự của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 20152017.........................................................................................................29
Bảng 2.1: Tình hình nhân sự của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 20152017.........................................................................................................29
Đơn vị: Người.........................................................................................29
Đơn vị: Người.........................................................................................29
2.1.3. Kết quả hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh trong giai đoạn 20152017.................................................................................................................
2.1.3. Kết quả hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh trong giai đoạn 20152017.................................................................................................................
Bảng 2.2: Kết quả thu BHXH, BHYT tại BHXH Sơn La giai đoạn 20142017.........................................................................................................31
Bảng 2.2: Kết quả thu BHXH, BHYT tại BHXH Sơn La giai đoạn 20142017.........................................................................................................31
Bảng 2.3: Cơ cấu chi trả từ Quỹ BHXH và từ NSNN trong tổng chi các
chế độ BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017....................................31
Bảng 2.3: Cơ cấu chi trả từ Quỹ BHXH và từ NSNN trong tổng chi các
chế độ BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017....................................31
Bảng 2.4: Tốc độ tăng chi BHXH hàng năm tại BHXH tỉnh Sơn La giai
đoạn 2015-2017.......................................................................................32
Bảng 2.4: Tốc độ tăng chi BHXH hàng năm tại BHXH tỉnh Sơn La giai
đoạn 2015-2017.......................................................................................32


iv

2.2. Kết quả chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La giai đoạn 2015-2017...........................................................................


v

Bảng 2. 13. Khảo sát về kênh thông tin và nhận thức về quyền lợi, trách
nhiệm của người tham gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La......................54
Bảng 2. 13. Khảo sát về kênh thông tin và nhận thức về quyền lợi, trách
nhiệm của người tham gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La......................54
(Nguồn: Kết quả điều tra khảo sát của tách giả).............................................
(Nguồn: Kết quả điều tra khảo sát của tách giả).............................................
Bảng 2. 24. Đánh giá về tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La..................................................................................57
Bảng 2. 24. Đánh giá về tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La..................................................................................57
Bảng 2. 15. Số liệu thanh tra, kiểm tra của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn
năm 2015 - 2017......................................................................................61
Bảng 2. 15. Số liệu thanh tra, kiểm tra của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn
năm 2015 - 2017......................................................................................61
Bảng 2. 6. Kết quả thanh kiểm tra phát hiện vi phạm về chi KCB BHYT
giai đoạn năm 2015 - 2017......................................................................64
Bảng 2. 6. Kết quả thanh kiểm tra phát hiện vi phạm về chi KCB BHYT
giai đoạn năm 2015 - 2017......................................................................64
Bảng 2. 7. Đánh giá về kiểm soát chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
.................................................................................................................66
Bảng 2. 7. Đánh giá về kiểm soát chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
.................................................................................................................66
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................66
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................66
2.4.2. Điểm mạnh trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1:
Sơ đồ 2.2.

Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Sơn La......Error: Reference source not
found
Bộ máy quản lý chi KCB BHYT tỉnh Sơn La. .Error: Reference source


vii
not found


viii


ix

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

TÓM TẮT LUẬN VĂN
* Lý do chọn đề tài
Trong nhiều năm qua, công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh
Sơn La đã đạt được một số kết quả nhất định. Kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực,
chính sách BHYT đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ ban
đầu cho nhân dân.
Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách này, tình trạng lạm dụng, trục
lợi quỹ vẫn còn xảy ra, làm tổn hại, thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm
bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đây thực sự là thách thức đối với ngành
BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình BHYT

xã hội tỉnh.
- Phân tích được thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La, từ đó xác định được điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân các điểm yếu
trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La.
* Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Sơn La
Phạm vi nghiên cứu:
Về nội dung: Nghiên cứu quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La theo
quy trình quản lý, bao gồm lập kế hoạch chi, tố chức thực hiện kế hoạch chi, kiểm
soát chi KCB BHYT
Về không gian: Nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Về thời gian: Số liệu thứ cấp thu thập giai đoạn 2015-2017, dữ liệu sơ cấp thu
thập vào tháng 4 năm 2018 và đề xuất giải pháp đến năm 2020.
* Phương pháp nghiên cứu
Tổng quan tài liệu, hình thành khung lý thuyết về quản lý chi KCB BHYT của
Bảo hiểm xã hội tỉnh.
Bước 1: Đọc và tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan để xác định
khung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh


xi
Bước 2: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ các tài liệu, báo cáo của BHXH tỉnh Sơn
La để phản ảnh thực trạng chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 20152017 và phân tích thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại đơn vị.
Bước 3: Thu thập dữ liệu sơ cấp từ 2 nhóm đối tượng
- Thứ nhất là phỏng vấn 10 cán bộ trong bộ máy quản lý chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La
- Thứ hai là khảo sát 9 cơ sở KCB hiện đang sử dụng quỹ KCB BHYT bằng


Quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh là quá trình lập kế hoạch chi, tổ
chức thực hiện kế hoạch chi và kiểm tra, đánh giá hoạt động chi KCB BHYT
cho các đối tượng thụ hưởng thông qua các cơ sở KCB của cơ quan BHXH
tỉnh trên địa bàn quản lý
Quản lý chi KCB BHYT nhằm thực hiện những mục tiêu cơ bản sau:
- Thực thi pháp luật về chi KCB BHYT.

- Đảm bảo Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích.
- Đảm bảo quyền và lợi ích cho đối tượng thụ hưởng các chế độ khi đi
KCB.
Nguyên tắc quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh

- Nguyên tắc tuân thủ pháp luật
- Nguyên tắc có đóng - có hưởng.
- Nguyên tắc chi trả kịp thời và đầy đủ chế độ.
- Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công bằng, công khai, minh bạch.
- Nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả.
Bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Nội dung của quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh
- Lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Kiểm tra, giám sát, xử lý vi phạm trong chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh
- Nhóm tiêu chí đánh giá lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế


Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:


xiv
- Thực trạng lập kế hoạch chi KCB BHYT gồm: Nhận chỉ tiêu BHXH Việt
Nam giao, phân tích môi trường, xác định mục tiêu chi KCB BHYT, xác định các
giải pháp
- Thực trạng việc tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT gồm: Tập huấn
cho các cán bộ của BHXH tỉnh, truyền thông chính sách và luật BHTN, tổ chức thực
hiện thu BHTN, phối hợp thu BHTN, giải quyết xung đột, tạo động lực cho cán bộ.
- Thực trạng việc kiểm soát thực hiện chi KCB BHYT gồm: Tổ chức bộ máy
thanh tra, đối tượng kiểm soát chi KCB BHYT, quy trình kiểm soát chi KCB BHYT,
xây dựng kế hoạch thanh tra kiểm tra hàng năm, kết quả thanh tra xác định vi phạm.
2.3. Đánh giá quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017
Trong phần này, tác giả nêu những đánh giá sự thực hiện mục tiêu (theo 3 tiêu
chí), những điểm mạnh, diểm yếu trong quản lý về bộ máy quản lý chi KCB BHYT,
lập kế hoạch chi KCB BHYT, tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT, kiểm soát
chi KCB BHYT.
Ngoài ra còn nêu những nguyên nhân của điểm yếu quản lý gồm: Những
nguyên nhân về thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh, những nguyên nhân bên ngoài bảo
hiểm xã hội tỉnh

CHƯƠNG 3
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
3.1. Định hướng nhằm hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

+ Điều chỉnh cơ cấu giá dịch vụ khám chữa bênh, đảm bảo cân đối thu chi quỹ
KCb BHYT
+ Xác định quỹ KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thực hiện
theo từng nhóm đối tượng tham gia BHYT
+ Hướng dẫn việc thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT theo tháng để đảm bảo
kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh hoạt động trong điều kiện tự chủ như hiện nay.
+ Thống nhất trong chỉ đạo, hướng dẫn KCB BHYT để thuận lợi cho các cơ
sở khám chữa bệnh triển khai thực hiện
+ Ban hành đầy đủ các quy trình chuyên môn, gói dịch vụ y tế cơ bản làm cơ
sở để cơ quan BHXH thanh toán.


xvi
+ Hướng dẫn thanh toán đối với giường bệnh kê thêm chưa đảm bảo tiêu
chuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho địa phương trong khắc phục khó khăn, phục vụ tốt
người bệnh đồng thời đảm bảo giá thanh toán BHYT hợp lý.

- Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
+ Cần nhanh chóng ban hành các văn bản hướng dẫn để triển khai hoạt động
BHYT đồng thời quản lý quỹ một cách có hiệu quả
+ Tăng cường phối hợp giữa các đơn vị nghiệp vụ trong xây dựng kế hoạch
kiểm tra
+ Thống nhất với Bộ Y tế hướng dẫn và xử lý kịp thời vướng mắc trong thực
hiện chính sách BHYT.
+ Bổ sung nhân lực có nghiệp vụ y, dược, công nghệ thông tin, tăng cường tập
huấn, trao đổi thông tin về giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho cán
bộ làm công tác TTKT.
+ Bảo đảm nguồn ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT
+ Chỉ đạo tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra thực hiện chế độ, chính sách
BHYT trên địa bàn. Kịp thời xử lý những trường hợp vị phạm, bảo đảm nguồn quỹ