Khám chấn thương , vết thương ngực
Mục tiêu:
Nêu được một số vấn đề cơ bản về giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp ứng dụng trong
chấn thương – vết thương ngực.
Mô tả được những thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương – vết thương ngực
Trình bày được các triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng chung, và một số hội chứng chính
của chấn thương – vết thương ngực.
II. Nội dung:
1. Đại cương:
− Khái niệm về chấn thương, vết thương ngực:
+ Chấn thương ngực (hay chấn thương ngực kín): là chấn thương vào ngực nhưng thành
ngực vẫn kín, tức là khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài.
+ Vết thương ngực (hay vết thương ngực hở): là chấn thương vào ngực gây thủng thành
ngực, tức là khoang màng phổi bị thông thương với không khí bên ngoài.
− Chấn thương, vết thương ngực là một nhóm cấp cứu ngoại khoa thường gặp (tuỳ theo
cơ sở ngoại khoa), ví dụ chiếm khoảng 10 – 15 % số mổ cấp cứu tại BV Việt Đức (trung
tâm ngoại khoa lớn, có chuyên khoa sâu về phẫu thuật lồng ngực – tổng kết dựa trên số mổ
cấp cứu 6 tháng cuối năm 2003). Do chấn thương gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô
hấp tuần hoàn, nên có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, vì vậy đây là loại cấp cứu được
ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lý.
− Nguyên nhân gây chấn thương ngực thường do tai nạn giao thông, ngã cao, tai nạn lao
động. Tuổi gặp nhiều nhất từ 20 – 50 tuổi, chủ yếu ở nam giới (trên 90 %). Có thể kèm
theo thương tổn của các cơ quan khác, nên khi thăm khám phải luôn tôn trọng nguyên tắc
khám toàn diện tránh bỏ sót thương tổn.
− Nguyên nhân gây vết thương ngực thường do dao, vật nhọn đâm hay do hoả khí nên dễ
gây thương tổn các tạng trong ngực như tim, cơ hoành, mạch máu. Tuổi gặp nhiều nhất từ
20 – 40 tuổi, đại đa số là nam giới (trên 90 %).
2. Nhắc lại giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp
Một số điểm nhắc lại về giải phẫu và sinh lý dưới đây có vai trò ứng dụng rất quan trọng
trong triệu chứng học, chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết thương ngực.
2.1. Giải phẫu lồng ngực:

3.1. Thương tổn thành ngực: bao gồm một số thương tổn chính sau
3.1.1. Thủng thành ngực:
Thành ngực bị xuyên thủng từ ngoài da vào khoang màng phổi do các vật nhọn đâm vào,
gây ra vết thương ngực , dẫn đến hậu quả chung là tràn máu – tràn khí khoang màng phổi.
Lỗ thủng ở thành ngực lớn hay nhỏ tuỳ theo tác nhân gây chấn thương. Ngoài rách – thủng
phần mềm, thì xương sườn có thể bị đứt – gãy, nếu vết thương đi qua bờ dưới xương sườn
thì thường làm đứt bó mạch liên sườn, gay chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi.
Thương tổn nội tạng trong ngực, ngoài rách nhu mô phổi trong vết thương ngực đơn thuần,
còn có thể bị vết thương tim, thủng cơ hoành, rách các mạch máu – phế quản lớn… tạo nên
các thể bệnh khác nhau của vết thương ngực.
Cùng với mảng sườn di động, vết thương ngực còn đang hở (vết thương lớn, không tự bịt
kín hoặc chưa được sơ cứu, khoang màng phổi thông thương tự do với bên ngoài) là 2
thương tổn rất nặng trong chấn thương ngực, do các rối loạn sinh lý bệnh trầm trọng mà
đặc trưng là 2 hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư:
+ Hô hấp đảo ngược: là hiện tượng đảo ngược sinh lý hô hấp bên phổi tổn thương. Khi
hít vào, thay vì phổi nở ra thì không khí sẽ qua vết thương ngực vào khoang màng phổi,
làm phổi bên tổn thương co xẹp lại, đẩy một phần không khí cặn sang bên lành. Khi thở ra,
không khí trong khoang màng phổi sẽ ra ngoài qua vết thương, gây ra hiện tượng ngược
lại, tức làm một phần không khí cặn từ phổi lành đi vào tổn thương. Sự đảo ngược chiều
hô hấp này sẽ dẫn đến thiếu oxy nghiêm trọng.
+ Trung thất lắc lư: khi 2 khoang màng phổi còn áp lực âm tính thì trung thất đứng ở
giữa. Do vết thương ngực làm mất áp lực âm tính ở 1 bên làm trung thất bị hút sang bên
lành. Khi hít vào, không khí vào khoang màng phổi bên tổn thương trong khi áp lực âm
tính bên lành tăng lên làm tăng mức độ chênh áp lực, nên trung thất càng bị hút về bên
lành. Khi thở ra, độ chênh áp lực giảm xuống nhiều, làm trung thất bị đẩy về bên tổn
thương. Hiện tượng trung thất lắc lư làm cản trở máu về tim, máu lên phổi giảm, dẫn đến
thiếu ơxy càng nặng lên.Do thiếu oxy làm bệnh nhân càng thở nhanh hơn, 2 hội chứng trên
càng nặng hơn, dẫn đến 1 vòng luẩn quẩn và rất dễ gây tử vong. Chính vì vậy, nguyên tắc
cấp cứu ban đầu những trường hợp này là: bịt kín vết thương với vết thương ngực đang hở,
hoặc cố định ngay mảng sườn đang di động.

thường kèm theo tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng
phổi dữ dội.
3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi:
Cần lưu ý là tuy có cấu trúc giải phẫu đơn giản, song biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu
quả thường gặp của hầu hết các thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực và
chính biểu hiện này tạo ra nhiều triệu chứng, hội chứng trên lâm sàng, đồng thời quyết
định thái độ điều trị.
3.2.1. Tràn khí màng phổi:
− Do không khí tràn vào, làm mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi , nên nhu mô
phổi bị co rúm lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện.
Không khí có thể vào khoang màng phổi từ 2 nguồn:
+ Ngoài vào: qua vết thương ngực.
+ Trong ra: do rách nhu mô phổi ( phế nang, phế quản…)
− Trong chấn thương ngực, nếu có thương tổn thành ngực gây rách lá thành màng phổi,
thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da, hình thành tràn khí dưới
da.
− Có dạng thương tổn nặng là tràn khí dưới áp lực ( do có van ở thành ngực, ở chỗ vỡ
phế quản lớn), làm không khí vào khoang màng phổi theo 1 chiều mà không thoát ra được,
gây chèn ép rất nặng nề vào phổi và trung thất.
3.2.2. Tràn máu màng phổi:
− Máu chảy vào khoang màng phổi sẽ chèn ép, làm mất áp lực âm, làm phổi co lại và đè
đầy trung thất. Máu vào khoang màng phổi từ nhiều nguồn:
+ Thành ngực: từ xương sườn gãy, cơ, động mạch liên sườn…
+ Nội tạng: từ phổi, tim, các mạch máu lớn…
− Khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi – tương đương trên X
quang thấy lấp kín góc sườn hoành, thì mới biểu hiện triệu chứng lâm sàng:
− Máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen. Khi bị chảy máu
nhiều và cấp tính (tổn thương mạch máu) thì có cả nước máu lẫn cục máu đông.
3.2.3. Tràn máu + tràn khí màng phổi: Là thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương,
vết thương ngực. Về mặt giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 thương tổn nêu trên.