BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH CHÂU

SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG
CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ THÁNG SINH RA TỪ
CHƢƠNG TRÌNH HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ SINH
RA DO MANG THAI TỰ NHIÊN.

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH CHÂU

SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG
CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ THÁNG SINH RA TỪ
CHƢƠNG TRÌNH HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ SINH
RA DO MANG THAI TỰ NHIÊN.


Danh mục các hình, sơ đồ, biểu đồ .............................................................................. viii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................................ 4
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 40
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................. 40
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................................. 40
2.3 Cỡ mẫu..................................................................................................................... 40
2.4 Tiêu chuẩn nhận mẫu ............................................................................................... 41
2.5 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................... 41
2.6 Biến số nghiên cứu .................................................................................................. 42
2.7 Phƣơng pháp tiến hành ............................................................................................ 45
2.8 Thu thập số liệu ....................................................................................................... 52
2.9 Xử lý và phân tích thống kê..................................................................................... 53
2.10Y đức ....................................................................................................................... 53
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 55
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................................... 57
3.2. Đặc điểm phát triển tâm thần vận động ở trẻ giữa nhóm sinh ra bằng phƣơng
pháp TTON với nhóm mang thai tự nhiên ..................................................................... 63
3.3. Đặc điểm phát triển về thể chất ở trẻ giữa nhóm sinh ra bằng phƣơng pháp
TTON với nhóm mang thai tự nhiên .............................................................................. 68
3.4. Đặc điểm phát triển tâm thần-vận động, thể chất giữa trẻ sinh ra bằng phƣơng
pháp TTON theo phƣơng pháp chuyển phôi tƣơi và phôi trữ........................................ 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................................. 74
4.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................. 74
4.2 Mẫu nghiên cứu và tính đại diện của mẫu ............................................................... 74


iii

4.3 Sử dụng phƣơng pháp Propensity score matching (PSM) trong phân tích thống

Danh mục các chữ viết tắt
BV

Bệnh viện

CĐ

Cao đẳng

CP

Chính phủ

KTBT

Kích thích buồng trứng

KTC

Khoảng tin cậy

HTSS

Hỗ trợ sinh sản

RL

Rối loạn

TP.HCM


Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ

Preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Chỉ số IQ

Intelligence quotient (IQ)

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index (BMI)

Chỉ số phát triển QD

Quotient de development (developmental
quotient) (QD/DQ)

Chỉ số phát triển tâm thần

Mental developmental index (MDI)

Chọc hút tinh trùng từ mào tinh

Percutaneous
epididymal
aspiration (PESA)

sperm



menopausal
gonadotrophin
Gonadotrophin kích thích nang noãn có Human
nguồn gốc từ nƣớc tiểu phụ nữ mãn (hMG)
kinh
Luteinizing hormone (LH)
Hoc-mon tạo hoàng thể
Hoc-mon kháng ống Muller

Antimullerian hormone (AMH)

Hoc-mon kích thích nang noãn

Follicle stimulating hocmone (FSH)

Một nhóm các yếu tố tăng trƣởng

Bone morphogenetic protein 4 (BMP4/6/7/15)

Phân tử acid nucleic mang thông tin di Acid deoxyribo nucleic (DNA/ADN)
truyền
Propensity score matching (PSM)
Phƣơng pháp bắt cặp thống kê


vi

Sàng lọc di truyền tiền làm tổ


Yếu tố tăng trƣởng giống insulin -I

Insuline-like growth factor I (IGF-I)

Yếu tố tăng trƣởng giống insulin -II

Insuline-like growth factor II (IGF-II)


vii

Danh mục các bảng
Bảng 1.1.Phân loại sự phát triển tâm thần vận động đo bằng chỉ số IQ. ..................36
Bảng 2.1.Thông tin các biến số .................................................................................42
Bảng 2.2.Độ tin cậy của bộ trắc nghiệm Brunet-Lézine ...........................................48
Bảng 2.3. Bảng kiểm sàng lọc ...................................................................................50
Bảng 3.1. Ðặc điểm chung ba mẹ của các bé trong mẫu nghiên cứu (N=935).........57
Bảng 3.2. Ðặc điểm chung các bé trong mẫu nghiên cứu (N=935) ..........................60
Bảng 3.3. Tỉ lệ chuyển phôi tƣơi và phôi trữ đƣợc thực hiện trong nhóm TTON
(N=426) .....................................................................................................................62
Bảng 3.4. Đặc điểm các nhóm sau khi đã bắt cặp theo PSM (n=842) ......................62
Bảng 3.5. So sánh trung bình các chỉ số phát triển về tâm thần vận động................63
Bảng 3.6. So sánh bắt cặp về mức độ khác biêt về tâm thần vận động giữa trẻ TTON
và trẻ TTTN (ở ngƣỡng cắt 85) .................................................................................64
Bảng 3.7. So sánh bắt cặp về mức độ khác biệt về tâm thần vận động giữa trẻ TTON
và trẻ TTTN (ở ngƣỡng cắt 70) .................................................................................67
Bảng 3.8. So sánh phát triển thể chất giữa trẻ TTON và trẻ TTTN ..........................68
Bảng 3.9. Ðặc diểm các nhóm phôi tƣơi (N=90) và phôi trữ (N=270) sau khi dã bắt
cặp theo PSM ............................................................................................................69
Bảng 3.10. So sánh trung bình các chỉ số phát triển về tâm thần vận dộng của trẻ

ảnh hƣởng bởi tình trạng hiếm muộn [72, 73]. Tình trạng này đƣợc xếp thứ 5 trong
các bệnh lý khiếm khuyết của dân số toàn cầu ở độ tuổi dƣới 60 [48]. Giải quyết
vấn đề này không những là giải quyết sự khao khát thiêng liêng của một gia đình
mà còn là giải quyết một vấn đề lớn về sức khỏe sinh sản cho dân số nói chung.
Sự kiện Louis Brown, em bé đầu tiên đƣợc ra đời bằng phƣơng pháp thụ tinh
trong ống nghiệm (TTON) vào năm 1978, đã mở ra một giai đoạn mới, giai đoạn
phát triển của chuyên ngành hỗ trợ sinh sản (HTSS). HTSS là giải pháp hữu hiệu
cho các cặp vợ chồng hiếm muộn và cho đến nay đã có hơn 4 triệu em bé ra đời
bằng phƣơng pháp này [72]. Chƣơng trình TTON đã và đang phát triển một cách
mạnh mẽ và nhanh chóng trên toàn thế giới. Ở thời điểm năm 2010, đã có hơn phân
nửa quốc gia của thế giới đã phát triển dịch vụ TTON [57].
Tuy nhiên, TTON là giải pháp can thiệp vào sự sống. TTON càng phát triển,
càng có thêm nhiều kĩ thuật cải thiện tỉ lệ thành công nhƣng can thiệp càng nhiều.
Nếu nhƣ trong tự nhiên để thụ tinh, tinh trùng phải tự bơi đến kết hợp với noãn thì
trong điều trị TTON tinh trùng có thể đƣợc bắt bằng kim đâm xuyên vào noãn (kỹ
thuật tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn). Chính vì vậy sau TTON có nhiều vấn đề
cần quan tâm nhƣ: bất thƣờng di truyền, sanh non, các vấn đề tiền sản, chậm phát
triển,…[84]. Một đứa bé muốn hòa nhập xã hội và phát triển thì phải có sự phát
triển bình thƣờng về tâm thần, xã hội, vận động. Đây là một trong những tiêu chí
quan trọng để đánh giá sức khỏe và cũng đƣợc dùng để đánh giá độ an toàn của
chƣơng trình TTON.
Năm 1998, kết quả một nghiên cứu đƣợc công bố, trong đó chỉ số phát triển
tâm thần ở nhóm trẻ tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn (ICSI) thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm mang thai thụ thai tự nhiên [ICSI 95,9 (SD 10,7)], tự nhiên
102.5 (SD 7,5), p


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
1. So sánh sự phát triển tâm thần-vận động ở trẻ đơn thai, đủ tháng giữa nhóm sinh
ra từ chƣơng trình hỗ trợ sinh sản với nhóm mang thai tự nhiên từ 5-30 tháng
tuổi tại Bệnh viện Từ Dũ.
Mục tiêu phụ
2. So sánh các chỉ số về thể chất ở trẻ đơn thai, đủ tháng giữa nhóm sinh ra từ
chƣơng trình hỗ trợ sinh sản với nhóm mang thai tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi tại
Bệnh viện Từ Dũ.
3. So sánh sự phát triển tâm thần-vận động, thể chất giữa trẻ sinh ra bằng phƣơng
pháp TTON theo phƣơng pháp chuyển phôi tƣơi và phôi trữ từ 5-30 tháng tuổi
tại Bệnh viện Từ Dũ.


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1 TTON và sự phát triển chuyên ngành này tại Việt Nam
1.1.1 Giới thiệu về TTON
Mong ƣớc có con là một nhu cầu cơ bản của tất cả mọi ngƣời, là một khao
khát thiêng liêng của ngƣời trƣởng thành và cũng là một phần kế hoạch không thể
thiếu trong cuộc sống. Tuy nhiên theo ƣớc tính, hiếm muộn đang tác động vào
khoảng 186 triệu ngƣời trên thế giới [57], chiếm tỉ lệ 8-12% các cặp vợ chồng trong
độ tuổi sinh sản [73], 9% trong dân số trung bình toàn cầu [29]. Bên cạnh đó trong
một khảo sát của WHO, hiếm muộn đƣợc nhận định là sự suy yếu rõ rệt về mặt
chức năng và đƣợc xếp thứ 5 trong danh sách các bệnh lý khiếm khuyết của dân số

 Các vấn đề về phóng noãn
 Lạc nội mạc tử cung
 Các bệnh lý ảnh hƣởng tử cung
 Nhiều yếu tố kết hợp
 Không rõ nguyên nhân
 Lớn tuổi, giảm dự trữ buồng trứng
 Hội chứng buồng trứng đa
 Các vấn đề phụ khoa: tiền căn thai
ngoài tử cung, …
 Lối sống: thừa cân, thiếu cân, stress,
h t thuốc,…
Do nam

 Tắc nghẽn vòi trứng
 Kích thích buồng trứng có hoặc không
bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(IUI) nhiều lần thất bại
 Hội chứng buồng trứng đa nang, nguy
cơ quá kích buồng trứng quá cao khi
sử dụng thuốc kích thích buồng trứng
 Các vấn đề hiếm muộn nam giới, tinh
trùng ít, yếu, dị dạng, phải thực hiện
thủ thuật, phẫu thuật để lấy tinh trùng
 Sử dụng tinh trùng cho hoặc tinh
trùng trữ, không phù hợp cho IUI
 Sử dụng noãn cho hoặc noãn trữ
 Sàng lọc các bệnh lý di truyền phôi,

 Số lƣợng, chất lƣợng tinh trùng thấp


3. Thụ tinh

2. Phóng noãn
1.Quá trình trƣởng
thành trứng

Thụ tinh ống nghiệm
1. Chọc hút
noãn

3. Làm tổ

2. Thụ tinh

n 1.1. Công trình TTON nhận giải Nobel.
“Nguồn: Nobel prize, 2010” [72].
1.1 Sự phát triển TTON tại Việt Nam
Tại Việt Nam, chƣơng trình TTON bắt đầu đƣợc thực hiện từ 1997. Bệnh viện
Từ Dũ là đơn vị đầu tiên trong cả nƣớc thực hiện kỹ thuật HTSS và cũng là một
trong những trung tâm TTON lớn nhất Việt Nam với hơn 60 ngàn lƣợt khám và
2000-2500 chu kỳ điều trị TTON (số liệu Bệnh viện Từ Dũ) mỗi năm. Và tại Việt
Nam, từ một trung tâm TTON ban đầu (1997), hiện nay đã có 34 trung tâm TTON
trên toàn quốc với 17 trung tâm ở miền Bắc, 6 trung tâm ở miền Trung và 11 trung


7

tâm ở miền Nam. Lịch sử và các kỹ thuật HTSS thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ cho
thấy ở Việt Nam, HTSS phát triển khá nhanh và ch ng ta đã thực hiện đƣợc hầu hết
các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới trong lãnh vực HTSS.

 2005: Em bé thứ 2000 ra đời từ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại Bệnh viện Từ Dũ
 2007: Em bé đầu tiên từ kỹ thuật trữ phôi nhanh
Trữ nhanh là phƣơng pháp hóa rắn tế bào và hóa dạng thủy tinh hóa ngoại
bào mà không gây hình thành đá. Đặc điểm của phƣơng pháp này là dùng
nồng độ chất bảo quản lạnh lớn, thể tích nhỏ, tốc độ làm lạnh hay rã đông
cực nhanh [78]. So với phác đồ trữ phôi cổ điển (hay còn gọi là trữ phôi
chậm), trữ phôi nhanh thực hiện nhanh chóng và giảm áp lực công việc
phòng lab rất nhiều. Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm
chứng cho thấy tỉ lệ phôi sống sau rã đông, tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ sinh sống ở
phƣơng pháp trữ phôi nhanh cao hơn so với phƣơng pháp trữ phôi chậm có ý
nghĩa thống kê [41]. Tƣơng tự nhƣ vậy, gần đây, một phân tích gộp 2017
tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng báo cáo rằng
trữ nhanh cho tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ sinh sống và tỉ lệ phôi sống sau rã đông
cao hơn trữ chậm có ý nghĩa thống kê [78].
 2008
Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật IVM (trƣởng thành noãn non trong ống
nghiệm)
Nuôi noãn non trong ống nghiệm là kỹ thuật trong đó noãn non chƣa trƣởng
thành đƣợc hút từ những nang noãn có thể có hoặc không tiếp xúc với FSH,
sau đó noãn non này đƣợc nuôi cấy trƣởng thành trong phòng lab rồi mới thụ
tinh với tinh trùng để tạo phôi. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu nguy cơ quá
kích buồng trứng khi kích thích buồng trứng ở bệnh nhân buồng trứng đa
nang để thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển. Với phƣơng pháp này, bệnh nhân
tốn chi phí sử dụng thuốc ít hơn mà vẫn có cơ hội có thai tốt. Kỹ thuật này có
thể xem nhƣ một lựa chọn hiệu quả trong cá thể hóa điều trị.
Thực hiện kỹ thuật phôi thoát màng bằng laser (AH)
Kỹ thuật thoát màng phôi gi p tăng cơ hội làm tổ cho phôi trong các trƣờng
hợp khó nhƣ màng phôi dày, phụ nữ lớn tuổi.





10

 2018: PGD triển khai thực tế và ca chuyển phôi đầu tiên sau kỹ thuật PGD
có thai
Hơn 11600 bé TTON ra đời tại Bệnh viện Từ Dũ.
Từ năm 2013 đến nay các kỹ thuật triển khai đã đi vào ổn định, tại Bệnh viện
Từ Dũ, chúng tôi thực hiện thƣờng quy các kỹ thuật triển khai khi có chỉ định, cụ
thể nhƣ thực hiện ICSI hầu hết các trƣờng hợp, trữ rã phôi nhanh thực hiện cho tất
cả các trƣờng hợp, không thực thiện trữ rã phôi chậm nữa, nuôi noãn non trong ống
nghiệm với các trƣờng hợp nguy cơ quá kích buồng trứng, nuôi phôi ngày 5 khi đủ
điều kiện chất lƣợng phôi quy định, thoát màng bằng laser cho các trƣờng hợp lớn
tuổi, màng phôi dày, chuyển phôi trữ, phẫu thuật trích tinh trùng ở các trƣờng hợp
vô tinh tắc nghẽn. Điều này cũng đồng nghĩa, ch ng tôi đã và đang liên tục áp dụng
nhiều kỹ thuật mới trong một nền TTON hiện đại cho sự gia tăng tỉ lệ thành công.
Nhƣ vậy, nhìn chung trên thế giới và Việt Nam, hiện nay TTON là một
chƣơng trình điều trị hiếm muộn phổ biến và hiệu quả. Tuy nhiên, TTON là một
biện pháp can thiệp. Tất cả các yếu tố nhƣ thao tác trên noãn, tinh trùng ngƣời, sử
dụng thuốc kích thích buồng trứng, tác động của nuôi cấy phôi, chuyển phôi đều có
khả năng ảnh hƣởng trên sự phát triển của trẻ về sau. Các rối loạn có thể là [84]:
 bất thƣờng về di truyền
 dị dạng bẩm sinh
 sinh non, các vấn đề tiền sản
 chậm phát triển, tàn tật
 hành vi ứng xử và sức khỏe tinh thần
Một cách tổng quát các bất thƣờng có thể phân thành hai nhóm: nhóm các vấn
đề về sức khỏe tổng quát và nhóm các vấn đề về tâm thần và sự phát triển [52, 53].
Trong đó, sự phát triển bình thƣờng về tâm thần-vận động, xã hội là một trong
những điều kiện thiết yếu để trẻ có thể hòa nhập xã hội và phát triển. Đây còn là

Nhìn chung phƣơng cách đánh giá sẽ trải qua ba giai đoạn: có thông tin mô tả, xác
định chức năng hiện tại và quá khứ của trẻ và kết quả của các test chẩn đoán [28].
Nhƣ vậy, test chẩn đoán là phƣơng tiện quan trọng để xác định trạng thái tâm lý trẻ.
Các test tâm lý có giá trị trong việc xác định mức độ phát triển, chức năng trí tuệ,


12

các khó khăn trong học thuật của trẻ. Sự đo đạc về chức năng thích ứng (bao gồm
năng lực trong giao tiếp, kĩ năng sống hằng ngày, kĩ năng xã hội, vận động) là điều
kiện tiên quyết để chẩn đoán chậm phát triển tâm thần [28].
Ngoài ra theo khuyến cáo của hiệp hội nhi khoa tại Mỹ về sàng lọc và theo dõi
sự phát triển của bé, các test sàng lọc nên thực hiện trƣớc, khi có phát hiện bất
thƣờng sẽ thực hiện các test chẩn đoán, đó là các công cụ chuẩn để xác định và hiệu
chỉnh tối ƣu các nguy cơ hay nghi ngờ trƣớc đó đƣợc ghi nhận [89].
Có rất nhiều công cụ về sàng lọc và đánh giá sự phát triển của bé, theo Sharon
Ringwalt, các test này có thể tập hợp thành hai nhóm: nhóm sàng lọc và nhóm chẩn
đoán. Ngoài ra, test cũng đƣợc phân loại theo đối tƣợng sử dụng: cho cha mẹ, ngƣời
nuôi dƣỡng hay các chuyên gia [79]. (hình 1.2)

n 1.2. Các công cụ sàng lọc và lượng giá cho trẻ dưới 5 tuổi.
“Nguồn: Ringwalt, 2008” [79].


13

Đối với khảo sát trí thông minh trẻ đi học và vị thành niên, test sử dụng phổ
biến nhất là Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III-R), đƣợc dùng để
khảo sát trẻ từ 6-17 tuổi, đo đạc sự thông minh về ngôn ngữ, về sự biểu hiện và về
sự tổng hợp [28].

 Sự phát triển lời nói
 Quan hệ của trẻ đối với những ngƣời xung quanh
Sự phát triển tâm thần vận động trong giai đoạn này ở góc độ tâm lý học là sự
phát triển tâm vận động: liên quan giữa các tƣơng tác tâm lý và vận động. Trên thực
tế, sự phát triển các kỹ năng vận động và sự phát triển trí tuệ liên quan chặt chẽ đến
nhau. Nói chung, nếu sự phát triển diễn ra bình thƣờng, điều này cho phép ta kết
luận rằng trí tuệ của trẻ cũng phát triển một cách bình thƣờng. Tuy nhiên, ta không
đƣợc quên rằng đôi khi vận động chậm phát triển không nhất thiết có nghĩa là trí tuệ
cũng phát triển kém. Ngoài ra, mối liên hệ giữa vận động và xúc cảm-tình cảm là
không thể chối cãi. Đời sống tình cảm luôn có tác động đáng kể đến toàn bộ sự phát
triển vận động. Vì thế, chúng ta hoàn toàn có thể hiểu tầm quan trọng của những
kích thích cảm xúc từ môi trƣờng bên ngoài đối với sự phát triển các kỹ năng vận
động của trẻ [2]. Thật vậy, mỗi trẻ sơ sinh đều mang sẵn trong mình những tính
năng nhƣ nhau khi ra đời là tập hợp những năng lực giác quan-vận động sẵn sàng
triển khai hoạt động nếu thiết lập quan hệ kích thích-đáp ứng: đó là sự tổng hợp hài
hòa giữa bẩm sinh (các khả năng) và tiếp thụ (các kích thích), là mối tƣơng quan
giữa đứa trẻ với môi trƣờng quanh nó. Sự phát triển mối tƣơng quan đó, trƣớc hết
và chủ yếu là quan hệ mẹ-con, là một hiện tƣơng phức tạp [6]. Vì vậy, một đứa trẻ
thiếu chăm sóc, thiếu kích thích sẽ chậm đạt đƣợc các vận động cơ bản của lứa tuổi.
Theo tâm lý học phát triển, với đối tƣợng nghiên cứu là sự phát triển tâm lý
của toàn bộ quá trình phát sinh, phát triển của cá nhân từ bào thai đến tuổi già, đã
phân chia đối tƣợng thành các giai đoạn phát triển nhƣ sau: sự phát triển bào thai, sự
phát triển tâm lý trẻ em trong 3 năm đầu đời, sự phát triển tâm lý lứa tuổi mẫu giáo,
nhi đồng, lứa tuổi thiếu niên, thanh niên, tuổi trƣởng thành, tuổi trung niên và tuổi
già [5], [7], [11]. Hiểu đƣợc quy luật phát triển tâm-vận động cũng nhƣ sự phát triển


15

sinh lý tâm vận động của trẻ ở giai đoạn từ 0-3 tuổi là điều rất cần thiết để có thể

Lên,
xuống cầu
thang, đá
bóng

Nhảy nhót 2
chân, giữ
thăng bằng
trên 1chân

Vận động
phối hợp

Phối hợp
vận độngthị giác:
chụp vật,
sang tay

Nhặt vật
bằng 2 ngón,
đập vật vào
nhau, chồng
vật lên nhau

Lật ly lấy bi,
chỉ mắt mũi
tai, xúc
muỗng

Xếp đồ


Biết lạ,
nhận ra mẹ

Biết bắt
chƣớc, biết
phân biệt
khen và cấm
đoán

Thích chơi
tập thể, nhận
diện vật trên
hình, gọi
tiểu tiện

Đòi ăn,
uống, tự
mặc quần
áo, đánh
răng

Sống tập thể,
tự ý thức,
nhận diện
qua gƣơng,
gọi ngôi thứ
3

Tất cả các giai đoạn cho thấy trẻ có sự phát triển rõ rệt: nếu nhƣ ở giai đoạn 58 tháng tuổi dƣờng nhƣ mọi hoạt động ở giai đoạn bắt đầu phát triển, làm quen với