1

đặt vấn đề
Ung th đờng mật (UTĐM) là bệnh hiếm gặp, nguồn gốc
từ lớp thợng bì của ống mật, xuất phát từ các tiểu mật quản
cho đến các ống mật ngoài gan. Chiếm 0,5-1% các u ác tính,
xếp thứ hai trong các ung th gan mật (chiếm khoảng 10%
trong các loại ung th gan nguyên phát) [34], [52]. Bệnh thờng
gặp ở tuổi từ 50-70, trung bình là 60, tỷ lệ nam/ nữ 1,7%
[5], [11], [12], [13].
Ung th đờng mật chiếm 0,01 0,5% các bệnh nhân tử
vong có mổ tử thi và chiếm 3% trong tất cả các loại ung th .
Thời gian sống từ 6 tháng đến 1 năm sau khi phát hiện [21],
[25].
Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 20.000 trờng hợp ung th gan
mật đợc phát hiện mà hơn 1/3 số này là ung th đờng mật
.Tuổi trung bình là 65 , một số ít ở tuổi 40-45. Các yếu tố
nguy cơ hay gặp là u nang ống mật chủ (OMC), viêm xơ đờng mật nguyên phát, viêm đại trực tràng chảy máu, sỏi trong
gan, bệnh nhiễm kí sinh trùng, xơ gan và ngời có tiền sử
tiếp xúc với Thorotrast [50].
Điều trị UTĐM chủ yếu là phẫu thuật, phẫu thuật là phơng pháp tốt nhất để kéo dài thời gian sống [9], đã có trờng
hợp sau phẫu thuật triệt để bệnh nhân sống đợc 8 năm [27],
các phơng pháp khác nh xạ trị và hóa trị liệu ít kết quả. Vì
vậy vai trò của các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh là hết
sức cần thiết giúp các bác sĩ lâm sàng đa ra chiến lợc điều
trị phù hợp.


2

Có nhiều phơng pháp chẩn đoán hình ảnh ung th đờng mật nh: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp đờng mật, chụp X.quang thờng qui, chụp mạch , siêu âm nội

- Đờng mật đợc bắt đầu từ các tiểu quản mật, chúng
không có thành riêng mà đợc giới hạn bởi 2-3 màng tế bào gan
lân cận [51].
- Các tiểu quản mật tập hợp thành những ống lớn hơn ở
ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống này đợc cấu trúc từ tế bào
biểu mô đờng mật các ống nhỏ này hợp thành các ống gian tiểu
thùy rồi thành ống hạ phân thùy (HPT) [51].


4

Hình 1.1: Đờng mật và hệ thống mạch máu vùng gan
ống mật đi kèm tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan
(ĐMG) nên chúng mang tên các HPT tơng ứng. ở trong các HPT
các nhánh đờng mật có thể đi trớc hoặc sau TMC tơng ứng,
các ống mật ở HPT trong gan (P) hợp thành ống gan phải
(OGP), các ống mật ở HPT trong gan (T) hợp thành ống gan trái
(OGT)

ở mức rốn gan. OGP và OGT khẩu kính không quá

2mm và thờng ở trớc TMC, các ống này bên trong đợc lót bởi
lớp tế bào thợng bì và bên ngoài là lớp mô xơ.
1.1.2. Hệ thống đờng mật ngoài gan
Sau khi vừa ra khỏi rốn gan, OGP và OGT hợp lu thành
ống gan chung (OGC), OGC tiếp tục hớng xuống dới và hợp với


5


- Ung th đờng mật chính: Đợc Tompkin và cộng sự [39]
chia đờng mật chính thành 3 tầng (hình 3)

Hình 1.3: Phân loại của Tompkins và cộng sự
Theo cách phân chia này giới hạn giữa các tầng đợc tính
nh sau:
+ 1/3 trên tính từ gan xuống tới chỗ đổ của ống túi mật
vào ống mật chủ
+ 1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy.
+ 1/3 dới là tiếp chỗ nối 2/3 trên đến bóng Vater
Những khối u 1/3 trên đờng mật chính còn gọi là u đờng mật vùng rốn gan (hay u Kalatskin). Các khối u này đợc


8

Bismuth và Corlette [23] chia ra 4 loại tùy theo mức độ xâm
lấn hợp lu đờng mật, OGP, OGT. Sự phân chia này nh sau:
+ Loại I

: U ở OGC cha xâm nhiễm ngã ba đờng

+ Loại II

: U ở ngã ba đờng mật nhng cha xâm

mật
nhiễm OGP và OGT
+ Loại III : U từ ngã ba lan vào 1 trong 2 ống gan
. Loại IIIa: U từ ngã ba lan vào OGP
. Loại IIIb: U từ ngã ba lan vào OGT

mật (giai

đoạn này không áp dụng cho ung th đờng mật

trong gan)
- Giai đoạn I: Xâm lấn thành đờng mật nhng không vợt
qua lớp cơ.
- Giai đoạn II: Xâm lấn thành đờng mật vợt qua lớp cơ.
- Giai đoạn III: Xâm lấn thành đờng mật với di căn hạch
quanh khối u hoặc rốn gan
- Giai đoạn IV: Xâm lấn lan rộng vào gan hoặc cơ quan
lân cận. Thơng tổn hạch vùng bụng, quanh động mạch chủ
bụng, mạc treo, quanh tá tràng. Có di căn xa.


10

1.2.2. Vi thể :
Là những ung th tuyến phát triển biểu mô niêm mạc đờng mật. Mô u đợc cấu tạo bởi một lới xơ mà trong đó chứa
nhiều tuyến ung th gợi lại ít nhiều hình ảnh ống, nhú, hoặc
các tế bào tự do (ung th tế bào vảy, tế bào hạt...). Ngời ta gọi
là các u tuyến khi trong mô u có sự hiện diện các tuyến này
(bình thờng các tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời
các tế bào tuyến có hình ảnh tế bào ung th (nhân lớn, kiềm
tính, mất bào tơng, nhiều lớp tế bào...). Khi các đặc trng mô
học của ung th rõ ràng, số lợng tiêu bản đủ thì việc chẩn
đoán mô học thờng dễ dàng. Trái lại có thể rất khó xác định
giữa ung th với hình ảnh viêm đờng mật hay giữa ung th với
loạn sản, quá sản. Trong viêm xơ đờng mật mô liên kết của
hệ thống đệm dày, xơ hóa cũng cho hình ảnh tơng tự mô


(Cystadenocarcinoma)
- Ung th tế bào hạt (Granular Cell)
- Ung th tế bào vảy (Squamous)
Xâm lấn của các u này thờng kh trú tại vùng, di căn ngoài
gan rất hiếm, xâm lấn tại chỗ theo mạch máu, ống mật. Đối với
xâm lấn vùng nổi trội là xâm lấn hạch (cuống gan, rốn gan).
Xâm lấn tạng khác theo đờng kế cận thì khá hiếm.
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán ung th đờng mật
1.3.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Chụp bụng không chuẩn bị là một thăm khám đơn giản.
Tuy khả năng của phơng pháp này hạn chế trong chẩn đoán
ung th đờng mật, nhng đôi khi cũng cung cấp một số thông
tin quan trọng cho chẩn đoán bệnh và các bệnh lý phối hợp.
Các hình vôi hóa trong nhu mô (trong u gan, đờng mật;ký
sinh trùng; vôi hóa mạch máu). Sỏi mật cản quang (chủ yếu
là sỏi túi mật, sỏi đờng mật hầu nh không cản quang. Các
hình hơi ở vùng gan mật: hơi trong đờng mật do dò đờng
mật- ống tiêu hóa tự nhiên hoặc do thủ thuật cắt cơ thắt
qua nội soi hay nối mật ruột; hơi trong ổ áp xe đờng mật
hay áp xe dới hoành [6].
1.3.2. Chụp nhấp nháy
- Bằng cách dùng đồng vị phóng xạ keo Sulfur, Gallium,
hoặc Tc99 kỹ thuật này cơ thể giúp xác định đợc vị trí, số
lợng khối u


12

- Chụp nhấp nháy với keo Sulfur có thể cho thấy hình

1.3.4.1. Chụp đờng mật tiêm tĩnh mạch:
Phơng pháp này làm hiện hình đờng mật ngoài gan.
sau khi tiêm thuốc cản quang qua đờng tĩnh mạch, thuốc đợc
bài xuất qua đờng mật khoảng 15-30 phút [6], [51]. Hiện nay
phơng pháp này hầu nh không đợc áp dụng.
1.3.4.2. Chụp đờng mật qua da xuyên gan:
Phơng pháp này đợc thực hiện bằng cách chọc một kim
nhỏ (kim Chiba) xuyên qua da và qua nhu mô gan vào trong
đờng mật rồi bơm thuốc cản quang. Đây là phơng pháp làm
cản quang đờng mật đơn giản, dễ thực hiện đối với đờng
mật giãn nhằm xác định vị trí nguyên nhân tắc và đặt
dẫn lu đờng mật trong một số trờng hợp cần thiết. Đề cập
đầu tiên trong chụp đờng mật qua da là chụp đờng mật gan
phải, khi đó có thể cho thấy hình ảnh cản quang toàn bộ đờng mật nếu hợp lu không bị tắc. Nếu hợp lu bị tắc thì tiến
hành chụp bổ sung đờng mật gan trái. Thăm khám này cho
phép đánh giá xâm lấn đờng mật trong gan mỗi bên. Tuy
nhiên nguy cơ của phơng pháp này là gây rò mật, chảy máu
nhiễm trùng vì thế nhiều tác giả khuyên nên làm ngay trớc
mổ [6], [9], [53].
1.3.4.3. Chụp đờng mật ngợc dòng qua nội soi:
Phơng pháp này đợc thực hiện sau khi dùng ống soi
tá tràng đa ống thông vào ống mật và bơm thuốc cản


14

quang ngợc dòng vào đờng mật. Nó đợc áp dụng trên thế
giới ở thập kỷ 70. ở Việt nam hiện nay đã có nhiều bệnh
viện áp dụng nh Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Bình Dân,
Trung ơng Huế, Cần Thơ [1], [6]. Chụp đờng mật ngợc

thông của đờng mật sau mổ [3], [6].
1.3.5. Siêu âm nội soi
Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm với đầu dò rẻ
quạt hoặc đầu dò phẳng tần số 7.5 và 12MHz đợc đặt ở
đầu ống nội soi. Siêu âm nội soi đợc thực hiện sau khi siêu
âm bằng đờng bụng mà có nghi ngờ sỏi đờng mật chính, u
đầu tụy , u bóng Vater, u đờng mật. Siêu âm nội soi cho
phép phát hiện xâm lấn thành đờng mật với độ chính xác
86%, nhng nó không mang lại nhiều chỉ điểm hơn những kỹ
thuật khác trong việc xác định hạch, không cho phép xác
định di căn [49]. So với siêu âm thờng và chụp CLVT thì siêu
âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u OMC, u bóng
Vater [43]. Trong ung th đờng mật ở OMC khả năng phát hiện
u của siêu âm nội soi là 95% [51].
1.3.6. Siêu âm cắt lớp và siêu âm doppler
Siêu âm là phơng pháp thăm khám hình ảnh thờng đợc
chỉ định đầu tiên trong bệnh lý gan và đờng mật. Thăm
khám tốt nhất khi bệnh nhân nhịn đói để túi mật đủ căng,
với các đầu dò có tần số từ 3,5-7MHz. Siêu âm có khả năng
phát hiện các tổn thơng của đờng mật trong và ngoài gan,
của túi mật và của mạch máu vào và ra khỏi gan (hệ TMC,
tĩnh mạch gan ) [6].
Trong ung th đờng mật, siêu âm có thể cung cấp các
thông tin về vị trí, kích thớc, cấu trúc âm của khối u. Ngay
cả khi không phát hiện đợc khối u thì siêu âm cũng cung


16

cấp những thông tin về chẩn đoán quan trọng bằng cách xác

mật và nhu mô gan của tổn thơng ung th [44]. Đồng thời siêu
âm có thể đánh giá các thơng tổn TMC, ĐMG và hệ thống
hạch [6]. Siêu âm thờng kết hợp siêu âm doppler có thể
đánh giá đợc xấp xỉ 100% trong trờng hợp tắc mạch hoàn
toàn, khoảng 75% trờng hợp tắc bán phần [45].
- Ung th tế bào đờng mật hay u các đờng mật nhỏ
trong gan: thờng biểu hiện dới dạng một khối giới hạn rõ, đồng
nhất, chủ yếu tăng âm và đồng âm, hiếm gặp giảm âm,
đờng mật phía thợng lu có thể giãn cục bộ, bờ khối có thể có
nhiều thùy [6], [24].
Có thể thấy hình ảnh huyết khối TMC hơn là ĐMG,
hiếm gặp nhiều khối hoặc hoại tử trong u [6], [24], [49].
1.3.7. Cắt lớp vi tính
Nhiều tác giả cho rằng chụp CLVT có độ chính xác
ngang siêu âm trong các bệnh lý gan, nhng nó lại có vai trò
quan trọng hơn trong việc đánh giá mức độ lan rộng, di căn
của các khối u ác tính và trong việc phát hiện các tổn thơng
nhỏ [6], [24]. Chụp CLVT thờng đợc chỉ định trớc bệnh cảnh
lâm sàng hoặc xét nghiệm gợi ý có khối u gan mật hoặc trớc
khi phẫu thuật các khối u gan mật với mục đích đánh giá sự
lan rộng hoặc di căn, nhất là tìm kiếm di căn hạch. Thăm
khám đợc tiến hành ở hai thì trớc và sau tiêm thuốc cản
quang.


18

Tỷ trọng bình thờng của gan khi không tiêm thuốc cản
quang thay đổi từ 54-68HU cao hơn nhu mô thận, tụy, lách
khoảng 8 HU, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn (khoảng

gan. Hiếm gặp có giãn đờng mật trong gan. Có thể thấy
hình ảnh huyết khối TMC, ĐMG, xâm lấn hạch và hớng dẫn
cho chọc sinh thiết u.
1.3.8. CHT
Là phơng pháp tạo ảnh bằng cách dựa vào đặc tính từ
của vật chất.. ở Việt Nam đợc lắp đặt máy CHT đầu tiên
năm 1997 tại bệnh viện Hữu nghị, sau đó là bệnh viện Chợ
Rẫy 1998. Hiện nay cũng đã có thêm một số ít máy CHT đợc
lắp đặt. Với lợi thế có thể thực hiện các lớp cắt ở cả ba mặt
phẳng không gian nên hình ảnh cộng hởng từ có nhiều u
diểm hơn chụp CLVT trong bộc lộ đờng mật và vùng rốn gan.
Thăm khám đợc thực hiện bằng các xung cổ điển (thời gian
th duỗi T1, T2), các xung nhanh và cực nhanh. Chụp trớc và
sau tiêm chất đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng
khả năng cung cấp thông tin của CHT. Hiện nay, chụp CHT đờng mật (IRM Cholangiographie) là phơng pháp thăm dò đờng mật với hiệu quả chẩn đoán rất cao. Nó cho phép nhìn
rõ toàn bộ đờng mật trong gan và ngoài gan , vị trí u và sự
xâm nhiễm của u [9].
Tuy nhiên số lợng máy còn ít và giá thành lại cao, nên
việc ứng dụng CHT trong chẩn đoán ung th đờng mật còn
hạn chế.
* Hình ảnh CHT:


20

- Ung th đờng mật trong gan : thờng giảm tín hiệu rõ
nét ở T1. Còn ở

T2: Ngoại vi tăng tín hiệu không rõ nét,


nhẹ lan tỏa đờng mật trong gan, không có trờng hợp nào giãn
đờng mật ngoài gan, có 5 trong số 10 bệnh nhân này thấy
trên phim trớc tiêm có tăng tỷ trọng, ở xét nghiệm GPB những
vùng này là mucin. Di căn ngoài gan gặp 10 bệnh nhân
(63%).
- Năm 1989 Byung Ihn Choi, Jeong Hun Lee và cộng sự
[36] nghiên cứu so sánh giữa siêu âm và CLVT trong chẩn
đoán ung th đờng mật vùng rốn gan trên 51 bệnh nhân tại
viện - trờng đại học quốc gia Seul có kết quả: Cả 2 phơng
tiện siêu âm và CLVT đều phát hiện đợc giãn đờng mật trên
tất cả các bệnh nhân. Dấu hiệu không hợp lu đờng mật
trong gan phải và trái trên siêu âm là 90% và ở CLVT là 94%.
Việc phát hiện thấy khối u đợc chỉ ra bởi siêu âm là 21%
bệnh nhân và trên CLVT là 40%. CLVT trội hơn siêu âm trong
việc phát hiện thấy khối u và các thơng tổn di căn.
- Năm 1988 Pablo R. Ros, James L. Buck và cộng sự [24]
khi nghiên cứu 17 trờng hợp ung th biểu mô đờng mật trong
gan với mục đích mô tả hình ảnh x.quang, nhấn mạnh đặc
điểm hình ảnh của siêu âm, CLVT và liên hệ hình ảnh này
với dấu hiệu bệnh lý đã đa ra kết luận: (a) Hình ảnh ung th
đờng mật trong gan trên CLVT, siêu âm là một khối nằm
trong gan đồng nhất một cách nổi bật thờng kèm với các nốt
vệ tinh, kết hợp với định lợng anpha fetoprotein (FP) bình
thờng sẽ rất hữu ích cho việc loại trừ ung th tế bào gan
nguyên phát. Mặc dù hình ảnh x.quang của ung th đờng mật
trong gan là không điển hình nhng hình khối tăng âm
đồng nhất trên siêu âm, giảm tỷ trọng đồng nhất trên CLVT


22

mạc treo tràng trên chọn lọc, siêu âm doppler, nếu có điều
trị nên làm CHT.
- Năm 1998 Nguyễn Tăng Miên [8]: báo cáo trờng hợp ung
th ở u nang OMC đợc phẫu thuật tại bệnh viện Đà nẵng ở một
bệnh nhân trẻ tuổi (29 tuổi).
- Theo báo cáo của Dơng Văn Hải và Văn Tần [2] tại hội
nghị ngoại khoa toàn quốc năm 1999: 323 trờng hợp ung th
đờng mật đợc mổ tại bệnh viện Bình dân từ năm 19851998 thì tuổi trung bình là 62,44 (từ 28-86) trong đó nam
chiếm 54%. Bệnh gan mật kết hợp là: sỏi mật (16%), xơ gan
(9%), nang OMC (1,5%). Cũng một báo cáo khác của Văn Tần
và Hoàng Danh Tấn thì ung th đờng mật chiếm 6% các loại
ung th gan nguyên phát [10].
Hiện nay trong nớc cha có báo cáo về chẩn đoán hình
ảnh của ung th đờng mật .


24

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 54 bệnh nhân đợc phẫu
thuật tại bệnh viện Việt Đức, có kết quả giải phẫu bệnh từ
tháng 01/2000 đến tháng 06/2003. Bao gồm:
- Những bệnh nhân chẩn đoán siêu âm, CLVT là ung
th đờng mật vùng rốn và ngoài gan.
- Những bệnh nhân chẩn đoán siêu âm, CLVT là bệnh
lý khác nhng kết quả giải phẫu bệnh là UTĐM vùng rốn và
ngoài gan.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn

* Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 01/2000 đến tháng
06/2002:
Lựa chọn hồ sơ bệnh án những bệnh nhân đợc phẫu
thuật tại bệnh viện Việt Đức và có kết quả giải phẫu bệnh là
UTĐM vùng rốn gan và ngoài gan. Những bệnh nhân này đã
đợc làm siêu âm có kết quả mô tả đầy đủ những thông tin
mà nội dung yêu cầu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên
cứu (trong phần phụ lục ở cuối luận văn).
* Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 7/2002 đến tháng 6/2003.