1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cuộc sống hiện đại, cùng với sự bùng nổ phương tiện giao thông nhất
là các phương tiện tốc độ cao. Con người làm việc căng thẳng và các mối
quan hệ xã hội phức tạp khiến tỷ lệ chấn thương ngày càng cao. Trong những
năm gần đây, tại nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng gia tăng trong đó
chấn thương hàm mặt ( CTHM) chiếm 1 tỷ lệ khoảng 4-6 % tổng số các loại
chấn thương toàn cơ thể. (Số lượng ca CTHM phối hợp đa chấn thương
(ĐCT) như: sọ não, cột sống, ngực, bụng, gãy nhiều xương ngày càng nhiều.
CTHM là một tổn thương phức tạp bởi nó không chỉ bao gồm tổn
thương phần cứng mà còn cả tổn thương phần mềm. Nó có thể ảnh hưởng đến
các nhiều cơ quan chức năng quan trọng như sọ não, mắt, hệ động mạch
(ĐM) cảnh… Một trong các biến chứng hay gặp và hay bị bỏ sót là tổn
thương thần kinh VII gây ra biểu hiện lâm sàng là liệt các cơ ở mặt ảnh hưởng
nặng nề đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân sau chấn thương.
Trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân CTHM, trước kia người ta
thường ưu tiên xử lý các thương tổn giải phẫu như gãy xương, đụng dập cơ,
rách da…việc xử lý thương tổn dây TK VII thường được xử lý thì 2 vì việc
nối lại dây thần kinh VII thường kéo dài và có thể ảnh hưởng đến toàn trạng
của BN.
Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị cũng như gây mê
hồi sức cho phép. Cùng với việc ứng dụng kĩ thuật vi phẫu trong nối ghép
thần kinh. Quan điểm mới về thái độ xử trí VT thần kinh VII đã có nhiều thay
đổi và được sự ủng hộ của nhiều phẫu thuật viên đó là: Sớm, một thì ngay


2

trong cấp cứu mà không cần phải trì hoãn đến thì 2 bởi việc sửa chữa các di

- Của các sợi cảm giác: là các nơron hạch gối (geniculate ganglion), các
sợi ngoại biên đi trong thừng nhĩ, các sợi trung ương chạy vào qua thần kinh
trung gian và tận cùng ở 1/3 trên của nhân bó đơn độc.
- Của các sợi tự chủ: là nhân bọt trên (superior salivatory nucleus) và
nhân lệ tị (lacrimal nucleus) ở cầu não. Nhân bọt trên cho sợi trước hạch đi tới
hạch dưới hàm; nhân lệ tị cho sợi trước hạch đi tới hạch chân bướm-khẩu cái.
 Nơi đi ra khỏi não: rãnh hành-cầu, giữa các thần kinh VI và VIII.
* Đường đi và liên quan


4

Thần kinh mặt đi qua ba đoạn: đoạn trong sọ, đoạn trong xương đá và
đoạn ngoài sọ.
- Đoạn trong sọ: Thần kinh mặt cùng thần kinh VIII đi từ rãnh hành cầu
qua hố sọ sau tới lỗ ống tai trong. Đoạn này của thần kinh đi trong khoang
dưới nhện.
- Đoạn trong xương đá. Thần kinh mặt đi qua ống tai trong và ống
THầN KINH mặt.
+ Trong ống tai trong. Trong ống tai trong, các sợi của thần kinh VIII
nằm dưới, thần kinh trung gian (chứa các sợi cảm giác và tự chủ) nằm giữa,
các sợi vận động của thần kinh mặt nằm trên.
+ Trong ống thần kinh mặt. ống chứa thần kinh mặt gồm ba đoạn là
đoạn mê đạo, đoạn nhĩ và đoạn chũm.
. Đoạn mê đạo: thần kinh mặt đi giữa ốc tai và tiền đình, thẳng góc
với trục xương đá.
. Đoạn nhĩ: thần kinh mặt đi ra sau trong thành xương ngăn cách
hòm nhĩ và tiền đình, song song với trục xương đá. Đoạn nhĩ gấp góc với
đoạn mê đạo và tạo với đoạn mê đạo gối (geniculum) thần kinh mặt, nơi có
hạch gối. Đoạn này của ống thần kinh mặt lồi vào hòm nhĩ tạo nên lồi ống

cái đi theo hai đường:
. Các sợi đến vận tiết tuyến lệ lần lượt đi qua các nhánh hạch tới hạch
chân bướm khẩu cái của thần kinh hàm trên, thần kinh hàm trên, nhánh gò má
của thần kinh hàm trên, nhánh nối của thần kinh gò má với thần kinh lệ và
thần kinh lệ.
. Các sợi đến vận tiết các tuyến nhầy ở niêm mạc mũi, vòm miệng và
hầu đi theo các nhánh của hạch chân bướm khẩu cái tới các vùng này.
+ Thần kinh cơ bàn đạp (nerve to stapedius) tách ra ở đoạn ba ống thần
kinh mặt. Cơ bàn đạp co làm chùng màng nhĩ và giảm áp lực tai trong.
+ Nhánh nối với đám rối nhĩ ((communicating branch to with tympanic
plexus).
+ Thừng nhĩ (chorda tympani). Thừng nhĩ tách ra ngay trước khi thần
kinh mặt thoát ra khỏi sọ ở lỗ trâm chũm. Nó đi vào hòm nhĩ qua một ống
xương nhỏ, tiếp đó đi ở mặt trong của phần trên màng nhĩ rồi đi ra khỏi hòm
nhĩ qua khe trai-đá. ở ngoài sọ, thừng nhĩ đi theo thần kinh lưỡi, một nhánh
của thần kinh hàm dưới. Thừng nhĩ chứa các nhánh ngoại vi của các nơron
cảm giác của hạch gối và các sợi đối giao cảm trước hạch xuất phát từ nhân
nước bọt trên. Các sợi cảm giác đi tới nhận cảm giác vị giác ở 2/3 trước của
lưỡi. Các sợi tự chủ rời khỏi thần kinh lưỡi đi tới hạch dưới hàm. Sợi sau hạch
từ hạch dưới hàm đi tới các tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.
- Các nhánh bên ở đoạn ngoài sọ:
+ Thần kinh tai sau (posterior auricular nerve) đi đến các cơ tai và bụng
chẩm cơ chẩm trán.


7

+ Nhánh hai bụng tới bụng sau cơ hai bụng và nhánh trâm-móng tới cơ
trâm-móng.
+ Nhánh nối với thần kinh lưỡi hầu.

vùng trán gây ra
- Đặc trưng của liệt mặt trung ương:
 Các cư tầng trên mặt gồm: cơ trán, cơ vòng mi không bị liệ do tầng trên
mặt bị chi phối vận động từ các trung tâm vận động ở vỏ não 2 bên đi xuống
 Liệt các cơ tầng dưới mặt bên đối diện
1.3.2. Liệt ngoại biên:
- Liệt ngoại biên bao gồm liệt ở mức độ nhân vận động nằm trong cầu
não hoặc trong xương đá và ngoài xương đá
- Đặc trưng của liệt mặt ngoại biên:
 Liệt tất cả các cơ tầng trên và tầng dưới mặt cùng bên.
 Ngoài ra tùy vị trí thương tổn khác nhau của dây thần kinh, có những
biểu hiện lâm sang đặc trưng khác nhau
1.4. Đặc điểm lâm sàng liệt TK VII
Dây TK VII chủ yếu chi phối vận động của các cơ bám da mặt. Vì vậy
liệt TK VII, dù tổn thương trung ương hay ngoại vi, cũng gây liệt các cơ bám
da mặt. Liệt các cơ bám da mặt sẽ gây ra các biểu hiện lâm sàng như:
- Sa trễ da mặt bên liệt, mất trương lực cơ
- Mờ rãnh mũi má


10

- Liệt trễ cơ nửa mặt, lệch đầu mũi sang bên lành, lệch nhân trung sang
bên lành (khi cười nói, thổi lửa)
- Môi dưới và mép sa trễ, khó mím miệng, ăn uống rơi vãi, bên liệt
thường hay dắt thức ăn.
- Trễ mi dưới, mắt nhắm không kín, hay chảy nước mắt, thậm chí khô
hoặc loét giác mạc.
1.5. Nguyên tắc điều trị ngoại khoa liệt dây TK VII
Tổn thương thần kinh (đứt, giập nát) trước 9 tháng thì can thiệp vào dây

mới về điều trị CTHM đã được ủng hộ và chấp thuận của nhiều phẫu thuật
viên đó là: Sớm, một thì, điều trị triệt để tổn thương vùng hàm mặt, phối hợp
chặt chẽ các chuyên khoa khác để xử lí các thương tổn phối hợp []
Manson 1985, Gruss 1986, cho rằng điều trị ngay lập tức các CTHM cho
kết quả thẩm mĩ, chức năng tốt hơn so với điều trị muộn. Năm 1990, các tác
giả Persing tại đại học Virginia Hoa Kì [12]đã tiến hành nghiên cứu trên 4000
bệnh nhân chấn thương sọ não có kèm theo CTHM nặng. Phẫu thuật được
tiến hành theo 3 thời điểm: sớm 0-3 ngày, trung bình 4-7 ngày, muộn sau 7
ngày. Kết quả nhận thấy phẫu thuật sớm CTHM không làm tỉ lệ sống giảm đi
và tỉ lệ biến chứng tăng lên mà kết quả phục hồi chức năng và thẩm mĩ tốt
hơn rất nhiều. Chính vì thế các tác giả đưa ra kiến nghị điều trị sớm CTHM
Năm 2006 tác giả Brignol [13] nghiên cứu các trường hợp BN có CTHM
phối hợp chấn thương sọ não từ năm 1995-2000.Ông cho rằng kết quả xa
chức năng và thẩm mĩ của CTHM phức tạp phụ thuộc vào chất lượng sự phối


12

hợp chuyên khoa trong điều trị ban đầu. Việc sửa chữa di chứng là rất khó
khăn và chỉ giải quyết được một phần di chứng


13

1.6.2. Tình hình điều trị CTHM nặng ở Việt Nam
Ở Việt Nam do điều kiện cơ sở vật chất, gây mê hồi sức còn chưa đầy đủ,
sự phối hợp giữa các chuyên khoa còn chưa tốt nên việc điều trị các CTHM
nặng có kèm tổn thương thần kinhVII còn chưa thống nhất hoặc bị bỏ sót.
Tại bệnh viện Việt Đức nhờ có sự phối hợp đa chuyên khoa: sọ não, gây
mê hồi sức, phẫu thuật tạo hình hàm mặt, trang thiết bị hiện đại. Chúng tôi đã


Cỡ mẫu: do chưa có nghiên cứu nào thống kê tỷ lệ BN CTHM có tổn
thương dây thần kinh VII nên chúng tối sẽ lựa chọn BN theo tiêu chuẩn trên
để có được 30 BN (n=30) có vết thương dây VII.
Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại khoa phẫu thuật tạo hình- hàm
mặt, bệnh viện Việt Đức.
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân có CTHM khi vào viện sẽ được thăm khám một
cách hệ thống, theo trình tự A, B, C, D, E để phát hiện và xử lý các thương
tổn đe dọa tính mạng (). Sau khi đã loại trừ các thương tổn này, BN sẽ được
thăm khám vùng hàm mặt để xét tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Tất cả các
BN phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được tiến hành các bước như sau:
- Ghi chép lại các đặc điểm: kích thước, hướng đi, các vùng VT đi qua,
các cơ quan liên quan bị tổn thương.
- Chụp ảnh các VT trước mổ và sau mổ ít nhất 6 tháng để so sánh
- Thống kê các phương pháp sơ cứu tại chỗ
- Tiến hành vi phẫu nối thần kinh VII
- Thống kê kết quả sớm, xa sau mổ, tỷ lệ biến chứng và di chứng
2.2.3. Các phương pháp phẫu thuật nối thần kinh VII
2.2.3.1. Nối trực tiếp
Theo Baker [9] khi thần kinh bị đứt việc nối trực tiếp cần được tiến hành
sớm, ngay sau tổn thương, dựa trên nguyên tắc: hai đầu thần kinh phải nguyên
vẹn , không căng, tổ chức nơi khâu không được nhiễm khuẩn. Kỹ thuật khâu
bao ngoài do Hueter [] đề xướng năm 1873 đã được sử dụng rộng rãi tuy
nhiên nó còn bộc lộ nhiều nhược điểm như: các bó sợi thần kinh được giáp


16

nối không chính xác, cong vẹo khi bị néo ép làm cho các sợi trục tái sinh đi

Hình 2.3: Kỹ thuật ghép thàn kinh xuyên mặt [11]

2.2.3.3. Nối thần kinh kế bên
Nối ghép thần kinh VII với các XI hoặc XII cũng là một phương pháp
được lựa chọn tuy đạt được một số kết quả nhất định về chức năng nhưng lại
làm mất tác dụng của dây thần kinh được lấy như: liệt nửa lưỡi dẫn đến teo
lưỡi trong trường hợp lấy dây thần kinh XII hoặc bị trễ vai, giảm chức năng
của cánh tay khi lấy dây thần kinh phụ. Việc hi sinh chức năng của dây thần
kinh này nhằm phục hồi chức năng cho dây thần kinh khác cũng không phải
là biện pháp hợp lý. Cũng như phương pháp ghép thần kinh mặt, nối thần kinh
kế bên cũng không được sử dụng trong cấp cứu.
2.2.4. Quy trình khâu VT thần kinh VII bằng kĩ thuật vi phẫu
2.2.4.1. Thăm khám:


19

- Tất cả các VT nằm trên đường đi của thần kinh VII đều được kiểm tra
để phát hiện tổn thương dưới kính hiển vi và xử lí sớm ngay thì đầu nếu có.
- Nếu tổn thương TK VII ngoài tuyến thì đầu tổn thương thường dễ phát
hiện ngay dưới lớp cân cơ.
2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ và trang thiết bị chuyên dụng:
- Kính hiển vi phẫu thuật có thể dung được cho cả phấu thuật viên và trợ
thủ.
- Bộ dụng cụ vi phẫu.
- Dao điện.
- Kim chỉ vi phẫu khâu loại 10/0.
2.2.4.3. Phương pháp nối TK:
- Làm sạch VT bằng nước muối sinh lí, betadin
- Kiểm tra thần kinh bị đứt dưới kính hiển vi.

cơ hay ghép thần kinh, cơ bằng kĩ thuật vi phẫu [4]


21

Hình 2.4: Thang điểm Sunnybrook

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu:
- Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo biểu mẫu có sẵn tại thời điểm
khi vào viện, diễn biến trong và sau mổ, trước khi bệnh nhân ra viện, khám lại
sau mổ 3 tuần, 6 tuần, 6 tháng, 1 năm.
- Hồ sơ bệnh án thống nhất theo biểu mẫu của bộ y tế
- Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án và khám lại sau mổ
- Phiếu đánh giá chức năng thần kinh VII theo Sunnybrook
- Phiếu theo dõi kết quả điện chẩn cơ và thần kinh
- Ảnh chụp bệnh nhân trước, trong, và sau mổ
2.2.6. Các thuật toán thống kê trong xử lí số liệu
- Thu thập số liệu được hực hiện theo các biểu mẫu thống nhất. Số liệu
được thu thập và xử lí bằng phần mềm SPSS 17.0 (Statistical products for the
Social Service).


22

- Những biến rời rạc đượ mô tả bằng tỉ lệ phần trăm.
- Test 2 được dùng để so sánh sự khác biệt cho các biến định tính
- So sánh hai giá trị trung bình biến định lượng của hai nhóm bằng test t student
- So sánh hai giá trị trung bình biến định lượng trong cùng một nhóm ở
hai thời điểm khác nhau bằng test t - ghép cặp
Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p

Không tổn thương


24

3.3. Kết quả
Bảng 3.3: Kết quả
Tốt

Trung bình

Xấu

Nhận xét:
Bảng 3.4: Liên quan giữa tuổi và kết quả sau mổ
Tuổi và
kết quả
16-30
30-40
40-50
50-60
60-70
Nhận xét:

Tốt
n

Khá
%

Xấu
%

n

Nam
Nữ
Tổng số
Nhận xét:
Tỷ lệ theo giới tính

nam

nữ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ theo giới tính
Nhận xét:

Tổng số
%

n

%