ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng đã được nghiên cứu từ thời cổ đại với những khuyến
cáo chữa trị nội khoa. Đến thế kỷ XX, ung thư đại tràng được nghiên cứu tích
cực, sâu sắc hơn trên mọi phương diện, với những công trình nổi tiếng của
Babcock, Dukes…
Ngày nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó khoảng 50% là
ung thư đại tràng) trên thế giới tăng lên không ngừng []. Bệnh hay gặp ở các
nước phát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Trên thế
giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai trong số các bệnh ung thư ở cả
hai giới, sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ []. Tại Mỹ, ước tính năm
2007 có khoảng 153 760 trường hợp ung thư đại trực tràng mới được chẩn
đoán và 52 180 trường hợp tử vong []. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư
trên quần thể người Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 cho thấy
ung thư đại trực tràng đứng thứ tư ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới []. Tỷ
lệ mắc chuẩn ung thư đại trực tràng trên người Hà nội giai đoạn 2001 - 2005 ở
nam là 13,5 và ở nữ là 9,8/100 000 dân [].
Phẫu thuật là biện pháp điều trị chủ yếu ung thư đại tràng. Phẫu thuật
có khả năng điều trị tận gốc ung thư đại tràng. Tuy nhiên, hơn 50% ung thư
đại tràng tái phát sau phẫu thuật do những di căn vi thể []. Trong vòng 40 năm
qua, thế giới đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò điều trị hóa chất bổ
trợ trong ung thư đại tràng. Tất cả các nghiên cứu đó đều chứng minh rằng
hóa trị liệu góp phần giảm tỷ lệ tái phát, tăng thời gian sống thêm cho bệnh
nhân ung thư đại tràng. Hóa chất bổ trợ được xem là điều trị tiêu chuẩn cho
ung thư đại tràng giai đoạn Dukes C. Đối với giai đoạn Dukes B còn rất nhiều
quan điểm khác nhau về vai trò của hóa trị liệu. Hiện nay có rất nhiều nghiên
cứu lớn đa trung tâm tiến hành những thử nghiệm về điều trị hóa chất bổ trợ


ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B nhằm xác định vai trò của hóa trị liệu và
tìm ra phác đồ thích hợp cho ung thư đại tràng Dukes B. Năm 1987, Trung
tâm Nghiên cứu Ung thư Quốc gia Canada đã đưa ra phác đồ FUFA. Phác đồ

đến hậu môn và phát triển thành đại tràng xuống và trực tràng, đoạn này cùng
với nang niệu chạy vào ổ nhớp, về sau sẽ phát triển thành bàng quang.
1.1.2. Giải phẫu
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Đại tràng gồm hai phần
- Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và
phần phải của đại tràng ngang.
- Đại tràng trái: gồm phần trái đại tràng ngang, đại tràng gúc lỏch, đại
tràng xuống, đại tràng sigma và phần nối của đại tràng sigma vào trực tràng.
Đại tràng có chiều dài khoảng 1,4-1,8 m, thay đổi theo tuổi, cá thể, tộc
người. Đường kính đại tràng rộng nhất ở manh tràng và giảm dần theo khung
đại tràng đến đại tràng sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp giỏp búng trực tràng.
Mặt ngoài của đại tràng cú cỏc dải cơ dọc, các bướu và các bờm mỡ.


1.1.2.2. Hình thể trong
Tương ứng với các dải dọc ở ngoài thì mặt trong có 3 nếp dọc nhẵn chạy
dài suốt đại tràng, giữa chỳng cú những búng phỡnh và các nếp bán nguyệt.
1.1.3. Mô học
Đại tràng được cấu tạo gồm 4 lớp
* z7Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh đại tràng, dính
với lớp cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc
* Lớp cơ: cú các sợi dọc tụ lại thành 3 dải chạy theo chiều dài của đại
tràng. Sợi vòng: bao quanh đại tràng.
* Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và
các nang bạch huyết
* Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các
tuyến liberkuhn.
1.1.4. Chức năng và sinh lý
Đại tràng có khả năng hấp thu, bài tiết, vận động và chức năng sinh lý

1.2.2.1.Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động
vật. Thực phẩm có nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng lượng axit mật, làm thay
đổi và thúc đẩy sự phát triển của các vi khuẩn trong ruột, nhất là những vi
khuẩn yếm khí như Clostridia. Các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật
thành các chất chuyển hóa có khả năng tác động tới sự sinh sản của các tế bào
biểu mô ruột.
Những thực phẩm có nhiễm các hóa chất gây ung thư như benzopyren,
nitrosamine… cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ làm giảm
khối lượng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, tạo cơ hội cho
sự sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc ruột phải tiếp xúc
lâu hơn với các chất gây ung thư. Chế độ ăn thiếu các vitamin A, C, E, D và
calci làm tăng nguy cơ ung thư. Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có
vai trò quan trọng gây ung thư đại tràng.
1.2.2.2. Các thương tổn tiền ung thư
- Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 20 - 25% bệnh
nhân viêm đại tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hóa sau thời gian
trên 10 năm [].


- Polyp đại trực tràng: là những thương tổn tiền ung thư. Có nhiều loại
polyp như polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phôi (Hamartomatous
polyp) [].
Các polyp tuyến lại được chia làm ba loại theo đặc tính mô học: polyp
ống tuyến thường là những polyp có cuống, vi thể có cấu trúc nhung mao
50% nhung mao. Polyp tuyến ống
nhung mao có 25-50% cấu trúc nhung mao [].
Nguy cơ ung thư hóa của polyp tùy theo kích thước và loại mô học.
Loại polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn polyp nhung mao. Những polyp có kích
thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [].

ở pha G1. Các gen kháng ung thư còn có chức năng làm biệt hóa tế bào hoặc
mã hóa tế bào chết theo chương trình, các gen kháng ung thư bị bất hoạt do
đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính [].
1.2.2.4. Cơ chế sinh ung thư đại ttràng
Cơ chế sinh UTĐT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh bệnh UTĐT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn
thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư.
Những nghiên cứu còn cho thấy, gen hMSH2 và hMSH1 là những gen kiểm
soát sửa chữa AND, khi bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền
vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [].


Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh ung thư đại tràng
(Theo Fearon và Vogelstein)

Yếu tố gây ung thư
(tác nhân nhiễm trùng)

Biểu mô tuyến
bình thường
Biểu mô tăng sản

APC

Giảm metyl hóa
ADN

U tuyến sớm

Mất bền vững AND do

1.3.1.2.Triệu chứng cơ năng
Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng. Các
triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển. Các triệu chứng
cũng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí của khối u.
Đau bụng là triệu chứng thường gặp. Đối với ung thư đại tràng phải,
lúc đầu đau thường nhẹ, mơ hồ ở vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải,
sau đó tăng dần thành cơn đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng, buồn
nôn. Cơn đau giảm dần hoặc hết đau khi bệnh nhân có trung tiện (Hội chứng
Koenig). Đối với ung thư đại tràng trái thường biểu hiện bằng những cơn đau
đại tràng thực sự, khởi phát đột ngột, luôn luôn ở một vị trí, cơn đau cũng mất
nhanh sau khi bệnh nhân ỉa lỏng hoặc trung tiện.
Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng đối với ung thư đại tràng phải và táo bón với
ung thư đại tràng trái hoặc ỉa lỏng xen với những đợt táo bón. Đây là dấu hiệu
gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi.
Ỉa ra máu: thường là ỉa máu vi thể. Đôi khi là ỉa ra máu thực sự. Ỉa
phân đen đối với ung thư đại tràng phải hoặc ỉa máu tươi lẫn nhầy đối với
ung thư đại tràng sigma.
1.3.2.3. Triệu chứng thực thể
Khám bụng có thể sờ thấy khối u nằm ở một trong các vị trí của khung
đại tràng, thường gặp là khối u ở hố chậu phải, mạng sườn phải, ít khi sờ thấy
khối u ở đại tràng trái. Khối u thường có tính chất: chắc, ranh giới rõ, ở bờ
ngoài và bờ dưới bờ không đều, ít đau, di động hoặc ít di động.


Bụng có thể chướng nhẹ, manh tràng giãn hơi.
Thăm trực tràng: có thể sờ thấy khối u của đại tràng sigma bị tụt xuống
túi cùng Douglas.
Ngoài ra, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện các triệu chứng giai
đoạn muộn như di căn gan, hạch Troisier, dịch cổ trướng, di căn buồng trứng
ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển của bệnh.

1.3.2.5. PET
Đây là phương pháp thăm dò chức năng các cơ quan ở trạng thái động
thông qua việc sử dụng kháng thể đơn dũng cú gắn đồng vị phóng xạ, có thể
phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, phát hiện các ổ di căn xa khi còn rất nhỏ.
1.3.2.6. Các phương pháp khác
- Siêu âm ổ bụng: là phương pháp được lựa chọn để phát hiện di căn
gan vì đơn giản, rẻ tiền, không gây nguy hiểm, có thể phát hiện được di căn
gan > 1 cm. Hình ảnh là những khối giảm âm, kích thước thay đổi, một hoặc
nhiều khối nằm rải rác ở hai thùy gan. Trong các trường hợp nghi ngờ có thể
làm sinh thiết hoặc tế bào dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
- Chụp XQuang lồng ngực: để phát hiện di căn phổi.
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: Đánh giá trình trạng thiếu máu, chức
năng gan, thận…
1.3.3. Giải phẫu bệnh
1.3.3.1. Phân loại mô bệnh học []
- Ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến:
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn


+ Ung thư biểu mụ khụng biệt hóa
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các khối u không phải biểu mô (sarcom mô đệm): sarcom cơ trơn, xơ,
thần kinh
- U lympho ác tính
- Các u không xếp loại
1.3.3.2. Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90% - 95% các thể bệnh [].

Thể dưới niêm: U đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường. Vi thể thường là sarcom cơ trơn hoặc u lympho ỏc
tớnh.Loại u này hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.
* Vi thể
Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc
dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào bị biến dạng,
sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và
có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi
hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư
xâm lấn màng đỏy, mụ đệm, xâm lấn vào thành đại tràng, lan tràn xâm lấn
vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [].
1.3.3.3. Các thể giải phẫu bệnh học của ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 10% các khối u đại tràng [].
Loại ung thư này chứa một lượng lớn chất mucin ngoại bào có mặt trong u.
Phân loại của Tổ chức y tế thế giới còn tách riêng một thể hiếm gặp khác là
ung thư biểu mô tế bào nhẫn, chiếm 4% tổng số ung thư biểu mô tuyến nhầy.


Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chứa chất mucin nội bào, đẩy nhân tế bào
lệch về một phía.
1.3.3.4. Độ biệt hóa
- Phân loại độ biệt hóa của Broders:
Độ 1: > 75% tế bào biệt hóa
Độ 2: 50% - 75% tế bào biệt hóa
Độ 3: 25% - 50% tế bào biệt hóa
Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa
- Phân loại độ biệt hóa theo Dukes:
Độ 1: u có sự biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt
nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất.
Độ 3: u có sự biệt hóa thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào

đoạn Dukes []
+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn
hạch.
+ Giai đoạn B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn B2: U xâm lấn vượt thanh mạc, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng nhưng
có di căn hạch
+ Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành đại trực tràng và có di căn hạch.
+ Giai đoạn D: Có di căn xa


Phân loại Astler - Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với
phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler - Coller chi tiết hơn, được nhiều
nước ứng dụng vào điều trị ung thư đại tràng []
- Phân loại của Gunderson và Sosin
+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc
+ Giai đoạn B1: U giới hạn ở lớp cơ
+ Giai đoạn B2: U vượt qua lớp cơ tới thanh mạc song chưa vượt
qua thanh mạc
+ Giai đoạn B3: U vượt quá thanh mạc
+ Giai đoạn C1, C2, C3: Tương đương với B nhưng có kèm theo di
căn hạch
Phân loại của Gunderson và Sosin chi tiết hơn phân loại của Astler
nhưng cũn ớt được ứng dụng trong lâm sàng.
- Phân loại TNM
Năm 1943, Denoix - nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai
đoạn TNM. Năm 1954, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân
loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp
dụng trên toàn thế giới. Hàng năm, một ủy ban đặc biệt của UICC xem xét,
sửa đổi, chỉnh lý hoặc đề ra phân loại TNM mới cho phù hợp hơn.



1.4.1. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong ung thư đại tràng, bao
gồm phẫu thuật triệt căn cho những ung thư mổ được và phẫu thuật tạm thời
như mở thông đại tràng cho ung thư giai đoạn muộn. Trong một số trường
hợp đặc biệt như ung thư tái phát, ung thư có di căn vẫn có thể chỉ định mổ
triệt căn [].
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư đại tràng[]
- Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có kết quả giải phẫu bệnh.
- Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm
bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng
- Lập lại lưu thông của ruột
1.4.1.1. Phẫu thuật triệt căn
* Nguyên tắc chung
- Cắt rộng rãi đại tràng có khối u, cách bờ khối u ít nhất 5 cm.
- Nạo vét hạch triệt để.
- Thắt các cuống mạch sát gốc, đối với đại tràng phải là bờ phải của
cuống mạch mạc treo tràng trên; đối với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc
treo tràng dưới sát gốc
- Lập lại lưu thông tiêu hóa được thực hiện trong cựng thỡ mổ nếu đại
tràng được chuẩn bị sạch.
Phương pháp
- Cắt nửa đại tràng phải: Chỉ định cho ung thư đại tràng phải (ung thư
manh tràng, đại tràng lên và phần phải của đại tràng ngang). Phẫu thuật bao
gồm: cắt đoạn cuối hồi tràng, đại tràng lên và phần bên phải của đại tràng
ngang; cắt các cuống mạch của đại tràng phải sát gốc; nạo vét hạch tới sát bờ


phải của cuống mạch mạc treo tràng và kết thúc bằng nối hồi đại tràng ngang

cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ.
- Nối tắt - dẫn lưu trong: Là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa bằng
cách nối hồi - đại tràng hoặc đại tràng - đại tràng nhằm tạo lưu thông ruột
theo đường tắt, không qua đoạn ruột chứa u, thực hiện khi các khối u gây tắc
ruột mà không có khả năng cắt bỏ.
1.4.2. Điều trị hóa chất
1.4.3.1. Lịch sử phát triển chung của hóa trị liệu
Điều trị hóa chất bắt đầu từ những năm 1860, khi Asenitkali được sử
dụng để điều trị bệnh bạch cầu, lúc đó kết quả điều trị còn hạn chế nên chưa
gây được sự chú ý. Năm 1940, cùng với sự xuất hiện Actinomycin, nitrogen
mustard, corticoid, điều trị hóa chất đã trở thành một vũ khí quan trọng trong
điều trị ung thư. Cho đến nay đã có rất nhiều các loại thuốc ung thư ra đời,
kéo theo sự xuất hiện của cỏc phỏc đồ mới đã góp phần rất nhiều trong việc
cải thiện thời gian sống thêm cũng như chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
ung thư [].
1.4.3.2. Lịch sử điều trị hóa chất trong ung thư đại tràng
Năm 1957, Heidelberger tổng hợp 5 FU là một dẫn chất Pirimidine thuộc
nhóm ức chế chuyển hóa chống ung thư, đóng vai trò quan trọng trong điều trị
hóa chất UTĐT và một số loại ung thư khác [].
Năm 1968, Levamisol được tổng hợp làm thuốc tẩy giun. Hai năm sau
người ta phát hiện ra đặc tính kích thích miễn dịch của Levamisol.
Năm 1978, vai trò của acid Folinic làm tăng hoạt tính chống ung thư của
5FU được phát hiện.
Năm 1989, Voalder công bố kết quả phối hợp 5FU với Interferon.


Năm 1990, Moertel công bố kết quả tốt sử dụng phác đồ phối hợp 5FU
với Levamisol.
Thời gian gần đây cú thờm nhiều loại hóa chất mới như irinotecan,
topotecan, oxaliplatin cho kết quả tốt trong điều trị ung thư đại tràng giai đoạn

Cytosin arabinoside
Dacarbazine
Hydroxyurea
MTX
Alkaloide

Bleomycine
5FU
Mitomycine C

G2
S

Asparagine
Actinomycin D
Mechlorethamine
Methotretxate
Mù tạc nito

M

Vinca Alkaloide
Actinomycine
Adriamycine
Bleomycine
5FU
Alkyl ho¸
Mù tạc nito

G1

trong truyền 5FU liên tục hay truyền nhanh đã không tìm ra được sự khác biệt
nào giữa 2 cách dùng trên []
Phác đồ FUFA:
5FU 450 mg/ m2/ ngày

truyền tĩnh mạch ngày 1 -

Leucovorin 20 - 200 mg/ m2 / ngày

truyền tĩnh mạch ngày 1 -

5
5
Chu kỳ 28 ngày, điều trị trong 6 tháng. Leucovorin được dùng trước 5FU.
* Phác đồ 5FU đơn thuần
Chỉ định: Điều trị triệu chứng ung thư đại tràng
5FU 500 mg/ m2

Truyền tĩnh mạch ngày 1 - 5

Chu kỳ 28 ngày, điều trị 6 đợt.
* Phác đồ 5FU + levamisol
Chỉ định: Điều trị bổ trợ ung thư đại tràng
5FU 450 mg/ m2 Truyền tĩnh mạch ngày 1 - 5, sau đó 5FU 450 mg/ m2
hàng tuần, trong 48 tuần bắt đầu từ ngày 29.


Levamisol 50 mg uống, ngày 1 - 3, chu kỳ 2 tuần, trong 52 tuần.
* Phác đồ FOLFIRI
Chỉ định: Điều trị triệu chứng ung thư đại tràng