BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VĂN THỊ THU HIỀN

TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VĂN THỊ THU HIỀN

TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số


gian qua.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Văn Thị Thu Hiền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Văn Thị Thu Hiền, học viên bác sĩ nội trú học khóa 42, Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của cô PGS.TS. Vũ Bích Nga, thầy PGS.TS. Lê Đình Tùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Tác giả



: Huyết áp tâm trương

HDL-C

: Cholesterol tỷ trọng cao

HHATT

: Hạ huyết áp tư thế

IDF

: International Diabetes Federation

LDL-C

: Cholesterol tỷ trọng thấp

RLCH

: Rối loạn chuyển hóa

RLLP

: Rối loạn lipid

CT

: Cholesterol

1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN
ĐTĐ.......................................................................................................10
1.2.1. Khái niệm........................................................................................10
1.2.2. Dịch tễ.............................................................................................11
1.2.3. Bệnh sinh.........................................................................................12
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng..........................................................................13
1.2.5. Chẩn đoán.......................................................................................19
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................22
1.3. HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ.....................................................................24
1.3.1. Khái niệm........................................................................................24
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................25
1.3.3. Cơ chế hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.......................25
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng......................................................................26
1.3.5. Những yếu tố liên quan đến HHATT ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.....26
1.3.6. Chẩn đoán hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ................26
1.3.7. Điều trị ...........................................................................................27
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU................................................................28
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................28
1.4.2. Tại Việt Nam...................................................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................30


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................31
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................31
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................31
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................31
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................32
2.3.3. Đánh giá triệu chứng lâm sàng.......................................................34

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................53
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm BN nghiên cứu...................................53
4.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm BN nghiên cứu...................................53
4.1.3. Đặc điểm về BMI của nhóm nghiên cứu........................................54
4.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của nhóm BN nghiên cứu...........55
4.1.5. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....55
4.1.6. Đặc điểm về kiểm soát đường máu của nhóm nghiên cứu.............56
4.1.7. Đặc điểm về rồi loạn lipid máu của nhóm nghiên cứu...................57
4.2. ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ.....................................58
4.3. ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ CÁC NGHIỆM PHÁP TRONG TRẮC NGHIỆM
EWING VÀ TỶ LỆ BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH....59
4.3.1. Kết quả nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế......................................59
4.3.2. Kết quả nghiệm pháp hít thở sâu.....................................................60
4.3.3. Kết quả nghiệm pháp Valsaval........................................................61
4.3.4. Kết quả nghiệm pháp đứng.............................................................61
4.3.5. Tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch..................................62
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG THẦN KINH
TỰ CHỦ TIM MẠCH..................................................................................63
4.4.1. Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch và tuổi.......63
4.4.2. Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch và tình trạng
thừa cân, béo phì.............................................................................63
4.4.3. Liên quan giữa biến chứng TKTCTM và thời gian mắc bệnh........64


4.4.4. Liên quan giữa biến chứng TKTCTM và mức độ kiểm soát đường máu....64
4.4.5. Liên quan giữa biến chứng TKTCTM và rối loạn lipid máu..........65
KẾT LUẬN.....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Đánh giá kiểm soát đường máu theo tiêu chuẩn của hội ĐTĐ Hoa
Kỳ (ADA 2018)...........................................................................33
Đánh giá mức RLCH lipid máu theo Hội tim mạch Việt Nam 2008 . . .34
Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu....................................43
Đặc điểm về giới của bệnh nhân nghiên cứu...............................43
Phân loại BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................43
Đặc điểm BMI của nhóm BN nghiên cứu...................................44
Đặc điểm triệu chứng lâm sàng...................................................44
Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh...............................45
Đặc điểm HbA1c của nhóm nghiên cứu......................................45
Kết quả nghiệm pháp đo huyết áp tư thế.....................................47
Kết quả trắc nghiệm Ewing.........................................................47
Tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mach...............................48
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với tuổi.......49
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với tình
trạng thừa cân, béo phì................................................................50
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với thời
gian mắc bệnh..............................................................................51
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với HbA1c.....51
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với rối loạn
chuyển hóa lipid..........................................................................52
Kết quả biến chứng HHATT trong các nghiên cứu.....................59
Kết quả biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch trong các nghiên cứu.....62


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Y

Hình 1.1.


2012, trong kết quả công bố của “dự án phòng chống ĐTĐ quốc gia” do Bệnh
viện Nội tiết Trung Ương thực hiện [2]. Một trong những biến chứng mạn tính
thầm lặng ít được quan tâm nhưng rất nguy hiểm, là nguyên nhân của nhiều
trường hợp tử vong đột ngột đó là biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch. Hạ
huyết áp tư thế là giai đoạn nặng của biến chứng thần kinh tự chủ là tình trạng
huyết áp tụt khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng gây ra nhiều triệu chứng
như hoa mắt, chóng mặt, ngã… và nguy hiểm hơn có thể gây đột tử khi thay đổi
tư thế [3].
Hạ huyết áp tư thế có thể chẩn đoán dễ dàng trên lâm sàng nhưng biến
chứng thần kinh tự chủ tim mạch lại ít được thăm dò. Tại Việt Nam theo
nghiên cứu một vài tác giả trước đây có đề cấp đến biến chứng thần kinh tự
chủ tim mạch của ĐTĐ trong đó có biến chứng HHATT, nhưng chưa nhiều và
còn ít nghiên cứu quan tâm đến biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch chi


2

phối hoạt động điều hoà huyết áp [5]. Việc chẩn đoán sớm biến chứng
TKTCTM để dự phòng hạ huyết áp tư thế khi chưa có triệu chứng cũng như
tiên lượng những bệnh nhân có nguy cơ cao để có kế hoạch dự phòng và quản
lý phù hợp vô cùng quan trọng.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2 và các yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ hạ huyết áp tư thế, tỷ lệ biến chứng thần kinh tự
chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.
2. Đánh giá mối liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim
mạch với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác.


3

đường (khoảng 425 triệu người)
 1/2 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường không được
chẩn đoán (trên 212 triệu người)
 12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi cho đái tháo đường
(727 tỷ USD)
 Một trong 6 trẻ sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ
 Ba phần tư (79%) số người bị đái tháo đường sống ở các quốc gia có
thu nhập thấp và trung bình
 1.106.500 trẻ em và trẻ vị thành niên bị đái tháo đường type 1
IDF ước tính, năm 2045:
 Cứ 10 người trưởng thành (20-79 tuổi) có 1 người sẽ bị đái tháo
đường (khoảng 629 triệu người)
 Chi phí y tế liên quan đến đái tháo đường sẽ vượt quá 776 tỷ USD
Bảng 1.1: Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ (%) chuẩn hóa theo tuổi (20-79) ở từng
vùng xếp theo thứ tự
2017
Thứ
tự

Vùng chia theo
IDF

1

2045

Tỷ lệ hiện
mắc ĐTĐ
chuẩn hóa
theo tuổi

10,8%

9,6%

10,8%

12,1%

3

Đông Nam Á

10,1%

8,5%

10,1%

11,1%

4

Tây Thái Bình
Dương

8,6%

9,5%

7,4%

7

Châu Phi

4,4%

3,3%

4,3%

3,9%

Đông Nam Á:
 82 triệu người trưởng thành bị đái tháo đường sống ở vùng này - cao
thứ hai trong các vùng theo IDF.
 Là nơi cư trú của 19% tổng số người bị đái tháo đường trên thế giới.
 Năm 2017, 1.1 triệu người tử vong vì đái tháo đường - số tử vong
cao thứ hai trong các vùng theo IDF.
ĐTĐ type 2 đã trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Phân tích dữ
liệu thống kê gần đây cho thấy ĐTĐ type 2 gia tăng ổn định ở các nước phát
triển, như Hoa Kỳ và Nhật Bản. Và đang gia tăng với tốc độ đáng báo động ở
các nước đang phát triển. Theo dự đoán, ĐTĐ type 2 sẽ tiếp tục tăng trong hai
mươi năm tới và hơn 70% bệnh nhân sẽ xuất hiện ở các nước đang phát triển,
với phần lớn trong số họ ở lứa tuổi từ 45 đến 64 [9]. Hiện nay, bảy trong số
nước đứng đầu có số lượng bệnh nhân ĐTĐ lớn nhất là các quốc gia có thu
nhập thấp hoặc trung bình, bao gồm Ấn Độ, Trung Quốc, Nga, Brazil,
Pakistan, Indonesia và Bangladesh [10], trong đó tỷ lệ lưu hành tương ứng
12,1% và 9,7% ở Ấn Độ và Trung Quốc [11, 12]. Mặc dù tuổi cao là một yếu
tố nguy cơ đối với ĐTĐ type 2, nhưng tỷ lệ béo phì ở trẻ em tăng cao đã dẫn
đến việc khởi phát bệnh trở nên phổ biến hơn ở trẻ em, thanh thiếu niên [13].

trong máu.
1.1.4.2. Bệnh sinh ĐTĐ type 2
Bệnh ĐTĐ type 2 là một rối loạn nội tiết và chuyển hóa phức tạp. Sự
tương tác giữa một vài yếu tố gen và môi trường dẫn đến rối loạn hỗn hợp và
tiến triển với sự kháng insulin các mức độ khác nhau và rối loạn chức năng tế
bào beta tuyến tụy [15, 16]. Thừa cân và béo phì đóng góp đáng kể vào sự đề
kháng insulin và giảm dung nạp glucose [17]. Khi các tế bào beta không có


7

khả năng tiết đủ insulin kéo dài để đáp ứng sự đề kháng insulin, khả năng
dung nạp glucose suy giảm dẫn đến bệnh ĐTĐ type 2 [18]. Bất thường các
hormon khác như giảm sản xuất peptid 1 incretin (GLP-1), tăng glucose máu,
và tăng nồng độ các hormon đối kháng khác cũng góp phần tạo ra sự đề
kháng insulin, giảm bài tiết insulin và tăng đường huyết trong ĐTĐ type 2,
Thừa cân và béo phì góp phần tạo ra sự đề kháng insulin qua nhiều cơ chế,
bao gồm mất cân bằng nồng độ hormon (ví dụ tăng leptin, giảm adiponectin
và tăng glucagon), tăng nồng độ cytokine (ví dụ, yếu tố hoại tử khối u,
interleukin 6), ức chế của tín hiệu cytokine (ví dụ, ức chế tín hiệu cytokine),
các tín hiệu viêm khác, và có thể là protein liên kết retinol 4.1, sự biến đổi
đồng thời trong chức năng tế bào beta bao gồm giai đoạn tăng tiết bù trừ với
tác nhân tăng tiết bất thường [19, 20].
Khi sự tiết insulin không còn đủ để vượt qua sự đề kháng insulin và
không dung nạp glucose sẽ dẫn đến ĐTĐ type 2. Sự suy giảm chức năng tế
bào β dường như liên quan đến tăng đường huyết mãn tính, phơi nhiễm mạn
tính với các axit béo không este hóa, oxy hóa, viêm và hình thành amyloid.
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có rối loạn chức năng tế bào alpha tuyến tụy
dẫn đến tăng tiết glucagon (hoặc không bị ức chế tiết) biểu hiện tăng đường
huyết và có thể giảm tiết GLP - 1 trong bữa ăn [21].


9

Hình 1.1. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2
a. Tổn thương các mạch máu nhỏ dẫn tới bệnh lý vi mạch, có thể gây ra một
hoặc nhiều biểu hiện dưới đây:
- Bệnh thận ĐTĐ, tổn thương thận có thể dẫn đến suy thận mãn tính,
cuối cùng cần phải lọc máu. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy thận
người lớn ở các nước phát triển.
- Bệnh thần kinh ĐTĐ, rối loạn và giảm cảm giác, thường biểu hiện
rối loạn cảm giác kiểu đi găng bắt đầu ở bàn chân, sau đó thường gặp ở ngón
tay và bàn tay. Khi kết hợp với tổn thương mạch máu, có thể dẫn đến bệnh
bàn chân ĐTĐ (xem bên dưới). Các biểu hiện khác của bệnh thần kinh ĐTĐ
có thể là viêm đơn độc dây thần kinh hoặc bệnh lý thần kinh tự động [23].
- Bệnh võng mạc ĐTĐ, sự tân tạo của các mạch máu mới dễ vỡ và
kém chất lượng trong võng mạc cũng như phù hoàng điểm, có thể dẫn đến
mất thị lực nghiêm trọng hoặc mù lòa. Bệnh võng mạc là nguyên nhân phổ
biến nhất gây mù lòa ở người lớn tuổi tại các nước phát triển [24].


10

- Bệnh não ĐTĐ là sự suy giảm nhận thức tiến triển và nguy cơ mất trí
nhớ, bao gồm bệnh Alzheimer. Nhiều cơ chế khác nhau được đưa ra, như rối
loạn cấp máu cho não và sự tác động của insulin với chính bộ não [25].
- Bệnh tim mạch ĐTĐ, tổn thương cơ tim, dẫn đến suy giảm chức
năng giãn và đổ đầy máu về tim (rối loạn chức năng tâm trương) và cuối cùng
là suy tim; tình trạng này có thể xảy ra độc lập với tổn thương các mạch máu
theo thời gian do nồng độ đường cao trong máu [26].
- Rối loạn cương dương: Ước tính tỷ lệ rối loạn chức năng cương

NHÂN ĐTĐ
1.2.1. Khái niệm
Bệnh thần kinh tự chủ rất thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ với tần suất gia
tăng theo nồng độ glucose máu và thời gian mắc bệnh [63].
Bệnh thần kinh tự chủ được chia làm 2 loại là bệnh thần kinh tự chủ
chức năng và bệnh thần kinh tự chủ có tổn thương thực thể. Bệnh thần kinh tự
chủ có tổn thương thực thể là có tổn thương lan tỏa về giải phẫu bệnh làm ảnh
hưởng trên các sợi thần kinh acetylcholin, noradrenalin và peptid. Tổn thương
thần kinh phó giao cảm (dây X), thần kinh giao cảm (sinh adrenalin và
noradrenalin) và chức năng sinh peptid biểu hiện bằng rối loạn cảm nhận
nóng hay tiết mồ hôi (sợi C), cảm nhận lạnh (sợ A-delta) và giảm tác dụng
của thần kinh tỏa nhiệt do tổn thương các chất trung gian peptid thần kinh,
peptid liên quan với calcitonin. Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch thực thể
thường xuất hiện trước khi có biểu hiện lấm sàng, vì vậy có thể phát hiện sớm
bằng các trắc nghiệm [63].
Khi sinh thiết thần kinh có thể phát hiện được tổn thương về mặt tổ
chức học đó là thoái hóa sơi trục và mất myelin từng đoạn. Đầu tiên là sobitol
kéo nước vào làm phù nề tế bào Schwann gây chết tế bào và hậu quả là mất
myelin từng đoạn. Đối với những sợi thần kinh có myelin, xung động dẫn
truyền không phải lan theo từng điểm mà là nhảy theo eo Ranvier (vì myelin


12

là một chất cách điện). Bởi vậy tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm đi rõ rệt trên
những sợi trục bị mất myelin. Đây là tổn thương đặc trưng ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.2. Dịch tễ
Tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch thay đổi từ 2% đến 91% ở
ĐTĐ type 1 và 25% đến 75% ở ĐTĐ type 2 [53,54]. Có sự khác nhau đáng kể
giữa các kết quả nghiên cứu là do thiếu sự thống nhất giữa các tiêu chuẩn chẩn

Cơ chế mạch máu: Sự tăng đường máu kéo dài gây ra tình trạng viêm
mạn tính, làm tăng khẩu kính mao mạch, dày màng đáy mao mạch, tăng sản
lớp nội mạc. Bất thường tuần hoàn vi mạch dẫn đến giảm dòng máu nuôi thần
kinh và gây chết tế bào. Ngoài ra bất thường tế bào mạch máu dễ gây nghẽn
các mạch máu do lắng đọng fibrin, giảm tính biến dạng hồng cầu, tăng ngưng
tập tiểu cầu.
Ảnh hưởng của dinh dưỡng và béo phì: Thức ăn nhiều mỡ, thừa cân
béo phì ảnh hưởng đến chức năng của thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng
1.2.4.1. Nhịp nhanh khi nghỉ
Là một biểu hiện phổ biến của biến chứng TKTCTM xảy ra ở giai đoạn
tương đối sớm của bệnh. Nhịp tim 90-130 nhịp/phút có thể liên quan đến việc
giảm nhịp phó giao cảm theo sau là tăng hoạt động giao cảm [68,69]. Nhịp
tim không thay đổi trong khi ngủ, tập thể dục hoặc căng thẳng là dấu hiệu của
giảm đáp ứng tim. Hơn nữa, đáp ứng nhịp tim kém với adenosine có liên quan
đến nguy cơ cao mắc các biến cố về tim mạch, bao gồm mọi nguyên nhân và
tử vong bệnh mạch vành. Do đó, nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi có thể được sử
dụng như một công cụ chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân mắc ĐTĐ sau khi
loại trừ nguyên nhân gây nhịp tim nhanh [70].
1.2.4.2. Không dung nạp với tập luyện (huyết áp, nhịp tim, cung lượng tim)


14

Trong trường hợp không có bệnh lý về cấu trúc tim và mạch vành là tất
cả các biểu hiện của biến chứng TKTCTM.
Tiến triển bệnh, mất cân bằng giao cảm - giao cảm có thể dẫn đến suy
giảm thêm các thông số trên làm hạn chế test chẩn đoán bằng tập luyện.
Ngoài ra, bệnh nhân biến chứng TKTCTM nên được kiểm tra bằng cách sử
dụng chẩn đoán hình ảnh tim (thường là siêu âm tim) trước khi bắt đầu một