BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC THẠCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
THỂ GIỮA VÀ THỂ SAU DƢƠNG VẬT
BẰNG KỸ THUẬT SNODGRASS
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ TẤN SƠN

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường

vẫn còn là vấn đề được đặt ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi
bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau.
2. Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể
giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass.
3. Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm
sàng với các biến chứng.


2
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Ở nước ta hiện nay, kỹ thuật Snodgrass được thực hiện chủ yếu ở
các tỉnh phía Nam, vẫn còn khá mới mẻ nhất là nghiên cứu kỹ thuật
này cho điều trị MNĐT thể giữa và thể sau. Các nghiên cứu nếu có
thì đề cập đến MNĐT thể trước, hoặc mẫu nghiên cứu bao gồm cả ba
thể MNĐT, mẫu bao gồm mổ lần đầu và mổ lại hoặc mổ thì hai, bên
cạnh đó mẫu thường có số lượng ít và thời gian theo dõi ngắn. Tại
bệnh viện Nhi Đồng 2 điều trị khoảng 350 trường hợp MNĐT mỗi
năm, trong đó chiếm hơn một nửa là thể giữa và thể sau; cụ thể trong
giai đoạn 2008-2009 có 231 trường hợp MNĐT thể giữa và sau được
điều trị. Với số lượng bệnh nhi đông, thời gian chờ đợi phẫu thuật
lâu, việc ứng dụng một kỹ thuật mổ đơn giản, hiệu quả nhằm giảm
thiểu thời gian mổ cũng như số lần mổ luôn là mong muốn không chỉ
của chúng tôi mà là của tất cả phẫu thuật viên niệu nhi. Từ những
thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass vào thực tế điều trị
trên những bệnh nhi MNĐT thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như
việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề
được đặt ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”.
Miệng niệu đạo thường khác nhau về hình dạng và độ đàn hồi.
Thỉnh thoảng miệng niệu đạo bị hẹp, không thể đặt được thông 4Fr.
Do vị trí miệng niệu đạo ở thấp cho nên dòng nước tiểu thường lệch
xuống dưới chân gây khó khăn trong tư thế đi tiểu. Đặc biệt trong thể
tầng sinh môn, em bé phải tiểu ngồi như bé gái.


4
1.2.2. Cong dƣơng vật
Bốn nhóm nguyên nhân gây cong dương vật:
- Thiểu sản da mặt bụng dương vật (skin chordee): phẫu thuật
chỉ cần bóc tách da thân dương vật khỏi thân dương vật, tình trạng
cong dương vật được giải quyết trong 80% các trường hợp.
- Thể xốp thoái hóa gây co rút: ở mức độ này, sau khi bóc tách
da thân dương vật khỏi dương vật, đòi hỏi phải cắt các mô xơ dọc hai
bên sàn niệu đạo. Đôi khi tách hẳn sàn niệu đạo ra khỏi thể hang và
di động đoạn niệu đạo gần sẽ giúp giải quyết triệt để vấn đề này trong
15% các trường hợp.
- Mất cân đối thể hang giữa phần lưng và phần bụng (corporal
disproportion): ở mức độ này, phẫu thuật thường đòi hỏi sự can thiệp
vào bao trắng mặt lưng thể hang hoặc can thiệp mở bao trắng mặt
bụng dương vật. Trong những trường hợp cong nặng thao tác này sẽ
giải quyết 5% các trường hợp.
- Sàn niệu đạo ngắn: được cho là ít gặp, do đó việc bắt buộc phải
cắt sàn niệu đạo để điều trị cong dương vật là không nhiều.
1.6. Các kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp
Thời điểm phẫu thuật:
Dị tật MNĐT ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý trẻ em. Do đó cần
phải chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp để tránh được các tác động

hiện diện của sàn niệu đạo. Việc buộc phải cắt sàn niệu đạo để làm
thẳng dương vật sẽ dẫn đến không thể triển khai kỹ thuật này.


6

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt trường hợp.
2.2.4. Tiêu chí chọn mẫu
Trẻ em được chẩn đoán MNĐT thể giữa hay thể sau được điều
trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tiêu chuẩn nhận vào (theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 2)
- Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán MNĐT thể giữa và thể sau
được điều trị theo kỹ thuật Snodgrass tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện
Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh.
- Thể giữa bao gồm: thể thân dương vật xa, thể giữa thân dương
vật, thể dương vật gần.
- Thể sau bao gồm: thể dương vật bìu, thể bìu, thể tầng sinh môn.
- Có thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng.
- Được phẫu thuật cùng nhóm êkip và cùng phương pháp.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp MNĐT đã phẫu thuật trước đó.
- Không đủ hồ sơ nghiên cứu.
2.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n



8
Điều trị tạo hình niệu đạo thành công: khi đạt tiêu chuẩn tốt
hoặc trung bình.
Điều trị tạo hình niệu đạo thất bại: khi đạt tiêu chuẩn xấu.
2.5.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị cong dƣơng vật
- Tốt: tiêu chuẩn được xem là tốt ở thời điểm 6 tháng sau phẫu
thuật tạo hình niệu đạo có chỉnh hình cong dương vật, dương vật
thẳng trục, không xoay hoặc cong < 100.
- Trung bình: 200 > dương vật cong ≥ 100
- Xấu: dương vật cong ≥ 200
Điều trị cong dƣơng vật thành công: khi đạt tiêu chuẩn tốt
hoặc trung bình.
Điều trị cong dƣơng vật thất bại: khi đạt tiêu chuẩn xấu.
2.9. Xử lý và phân tích số liệu
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS 21.0 để quản lý,
tính toán, xử lý các dữ liệu thống kê.
2.10. Y đức
Kỹ thuật Snodgrass đã được đưa vào phác đồ điều trị của bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ năm 2009, Hội đồng Khoa học và Y đức Bệnh
viện Nhi Đồng 2 thông qua đề cương nghiên cứu ngày 28 tháng 3
năm 2012 trước khi chính thức triển khai (phụ lục 4).


9

Chƣơng 3: KẾT QUẢ
Trong thời gian tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2
từ tháng 03/2012 đến tháng 03/2015: 278 trường hợp được tạo hình
niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass

2,4 (1,6 - 3,8)

Tuổi (năm) ¥

0,362*

0,256**

¥

Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu bị lệch

*: phép kiểm Chi bình phương
**: phép kiểm Wilcoxon Ranksum.

- Nhóm 1-3 tuổi chiếm đa số cả ở thể giữa và thể sau.
- Phân bố tỷ lệ số trường hợp giữa các nhóm tuổi ở thể giữa và
thể sau không có sự khác biệt với p=0,362 > 0,05 (phép kiểm Chi
bình phương).
- Tuổi trung vị ở thể giữa là 2,6 tuổi (1,7-4,4) và thể sau là 2,4
tuổi (1,6-3,8) không có sự khác biệt với p=0,256 > 0,05 (phép kiểm
Wilcoxon Ranksum).


10
3.1.5. Đặc điểm giải phẫu trƣớc phẫu thuật
3.1.5.1. Vị trí miệng niệu đạo

Biểu đồ 3.3. Phân bố thể giải phẫu.
- Thể giữa 169 trường hợp (60,8%), trong đó có 39 thể thân

27
278

30,5%
9,9%
100%

- Chúng tôi ghi nhận sau khi bóc tách da thân dương vật ra khỏi
dương vật 166 trường hợp (59,6%) dương vật thẳng, còn lại 112
trường hợp (40,4%) cần can thiệp tiếp bằng kỹ thuật Nesbit hoặc
Mollard.
- 9.9% trường hợp kết hợp thêm kỹ thuật Mollard tách sàn niệu
đạo và kỹ thuật Nesbit.


12
3.2.6. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các thể giải phẫu

Thời gian mổ (phút)
Trung bình Độ lệch chuẩn

p

Thể giải phẫu
Thể giữa

108

20

Nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất trong biến chứng sớm.

3.3.2. Biến chứng sớm ở thể giữa và thể sau
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và các thể giải phẫu
Thể giải phẫu
Đặc điểm

Thể giữa

Thể sau

p

169 (60,7%) 109 (39,3%)
Nhiễm trùng
Có

7 (4,1%)

10 (9,1%)

0,087**

5 (2,9%)

6 (5,5%)

0,350*

1 (0,5%)


14
3.3.4. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo

Biểu đồ 3.12. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo.
Rò niệu đạo 57/278 trường hợp chiếm 20,5%.
Tụt miệng niệu đạo 18/278 trường hợp chiếm 6,5%.
Hẹp miệng niệu đạo 6/278 trường hợp chiếm 2,2%.
Rò niệu đạo chiếm tỷ lệ biến chứng cao nhất.
3.3.5. Kết quả điều trị cong dƣơng vật
Bảng 3.12. Kết quả điều trị cong dương vật
Đặc điểm

Tần số

Tỷ lệ %

278

100%

Trung bình

0

0

Xấu

0


0

Xấu

81

29,2

Kết quả điều trị
Tốt

Không có trường hợp nào có kết quả trung bình với tiêu
chuẩn sẹo xấu, điều này nói lên ưu điểm của kỹ thuật về
thẩm mỹ.
Tỷ lệ thành công phẫu thuật tạo hình niệu đạo là 70,8%.
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
3.4.1. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật
Biến chứng
Đặc điểm

Có

Không

(n=81)

(n=197)



Có

Không

(n=81)

(n=197)

p

Cong dƣơng vật
Có

65 (38,9%) 102 (61,1%)

31(15,4%)

170 (84,6%)


(n=221)

p

Vật liệu bao phủ niệu đạo mới
Mảnh tinh mạc

6 (18,7%)

26 (81,3%)

Cân Dartos bao quy đầu

51 (20,7%)

195 (79,3%)

Chiều dài niệu đạo mới
(cm)¥

5 (1,4)

4,5 (1,2)

0,007**

129,0 (26,0)

114,4 (22,5)


231 trường hợp, trong đó thể giữa chiếm tỷ lệ 56% và thể sau là 44%.
Đa số các nghiên cứu thể giữa chiếm ưu thế, điều này phù hợp
với y văn.
4.1.4.2. Cong dương vật
Vị trí miệng niệu đạo càng thấp thì tỷ lệ cong dương vật càng
cao, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
đạo

Hep

Biến

niệu

chứng

đạo

chung

27

3,7%

3,7%

3,7%

-

11,1%

Chen và cộng sự

27


8%

-

31%

65

15,5%

6,1%

1,5%

1,5%

24,6%

18

5,5%

16,5%

-

-

22%


2,9%

-

23,5%

500

9,4%

6,4%

2,8%

-

18,6%

Moursy

96

8,4%

2,1%

3,1%

-




20
Bảng 4.3. Kết quả một số nghiên cứu về kỹ thuật Snodgrass
Nghiên cứu

Vị trí

Tình trạng

MNĐ

PT

Thể trước

Mổ lần đầu

Số

Tỷ lệ biến

trƣờng

chứng

hợp

chung (%)


thể sau
Lê Thương và
Nguyễn Thanh
Tồn
Phạm Ngọc
Thạch và Lê Tấn
Sơn
Nguyễn Thanh
Xuân và Hoàng
Văn Tùng

Thể giữa và Mổ lần đầu
thể sau
Thể giữa và
thể sau
Thể trước
và thể giữa

NC của

Thể giữa

chúng tôi

và thể sau

Snodgrass

và mổ lại


4.4.2. Mối liên quan giữa thể giải phẫu và biến chứng
Vị trí miệng niệu đạo càng thấp thì tỷ lệ biến chứng càng cao. Tỷ
lệ biến chứng MNĐT thể sau bao giờ cũng cao hơn thể giữa do phải
bóc tách rộng làm chảy máu nhiều hơn, chiều dài niệu đạo phải tạo


21
hình dài hơn, thời gian mổ lâu hơn chính là những yếu tố nguy cơ
dẫn đến biến chứng nhiều hơn.
Theo Snodgrass và cộng sự trên 35 bệnh nhi được phẫu thuật
theo kỹ thuật của mình, tỷ lệ biến chứng ở MNĐT thể sau là 37% cao
hơn rõ rệt so với thể giữa (13%), khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p
nguy cơ gây rò niệu đạo về sau. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi
nhận thấy nhiễm trùng vết mổ, chảy máu vết mổ và hoại tử da che
phủ là những biến chứng sớm gây tăng biến chứng rò niệu đạo về sau
có ý nghĩa về thống kê p