Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRONG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2017-2018
Trần Thị Kim Ngân*, Hoàng Thị Diễm Thúy*, Nguyễn Văn Tân Minh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 năm 2017 - 2018.
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả và phân tích.
Kết quả: Có 91 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu. Tác nhân nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất là
E.coli, chiếm tỉ lệ 62,6%. Có 71,4% vi khuẩn kháng cephalosprin thế hệ 2; 67% kháng cephalosporin thế hệ 3; chỉ
có 4,4% kháng amikacin. E.coli có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao; 89,5% đề kháng cephalosporin thế hệ 2; 87,7%
đề kháng cephalosporin thế hệ 3 nhưng 94,7% E.coli còn nhạy với amikacin. Trẻ suy dinh dưỡng kháng
imipenem và meropenem nhiều hơn trẻ không suy dinh dưỡng gấp 1,6 lần (p = 0,02). Có 71,9% vi khuẩn E.coli
tiết ESBL và 31,6% tiết AmpC. Trong nhóm ESBL (+), gen CTX-M1 chiếm tỉ lệ cao nhất 61%; tiếp đến là CTXM9: 31,7%; gen TEM: 29,3%; SHV: 0%. Trong nhóm E.coli AmpC (+), gen CITM chiếm tỉ lệ cao nhất 55,6%;
các gen DHAM, ACCM, NDM1 có cùng tỉ lệ 11,1%; gen FOX, MOX, EBC: 0%. Gen CTX-M1 kháng
cephalosprin thế hệ 3 nhiều hơn (p = 0,003).
Kết luận: Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng cephalosporin cao, nhưng đa số còn nhạy amikacin. Kiểu gen CTX–M1
của vi khuẩn E.coli kháng cephalosporin thế hệ 3 chiếm đa số, cảnh báo việc lạm dụng kháng sinh.
Từ khóa: nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em; gen ESBL, AmpC, E.coli

ABSTRACT
CHARACTERZINATION AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE IN PEDIATRIC URINARY TRACT
INFECTION AT CHILDREN’S HOSPITAL 2
Tran Thi Kim Ngan, Hoang Thi Diem Thuy, Nguyen Van Tan Minh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 184-191
Objective: To describe the microbial characteristics and antibiotic resistance in pediatric urinary tract

almost bacteria were sensitive to amikacin. The CTX-M1 gene was the most predominant in cephalosporin3th
resisting E.coli, warning of antibiotic abuse.
Keywords: urinary tract infection in children, genotype ESBL, AmpC, E.coli

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu nghiên cứu

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một
trong những tình trạng nhiễm khuẩn thường
gặp ở trẻ em, chỉ đứng thứ hai sau nhiễm
khuẩn hô hấp. Nhiễm khuẩn tiết niệu trên
(viêm đài bể thận cấp) có thể dẫn đến các biến
chứng cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, áp xe
thận và biến chứng lâu dài như sẹo thận, cao
huyết áp và bệnh thận giai đoạn cuối(6,9). Việc
sử dụng kháng sinh kịp thời và phù hợp giúp
bệnh nhân phục hồi nhanh chóng và tránh các
biến chứng. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu
tùy thuộc vào tính chất dịch tễ học, tác nhân
gây bệnh, phổ nhạy cảm và đề kháng của
chủng vi khuẩn lưu hành tại địa phương.
Những hiểu biết về tác nhân gây nhiễm khuẩn
tiết niệu, sự nhạy cảm và đề kháng kháng sinh
sẽ cung cấp dữ liệu cho các nhà lâm sàng lựa
chọn kháng sinh và đưa ra phác đồ điều trị
phù hợp, làm giảm các biến chứng về lâu dài
cho trẻ.

Khảo sát tác nhân vi khuẩn gây nhiễm

Dân số chọn mẫu
Trẻ em từ 01 tháng đến 16 tuổi bị nhiễm
khuẩn tiết niệu điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi
đồng 2 năm 2017 - 2018 có cấy nước tiểu dương
tính ≥ 50.000/ml chỉ một tác nhân.
Kỹ thuật chọn mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:

 = 0,05

Z1-/2 = Z0,975 = 1,96, d = 0,1.

P = 0,67 3 → nmax = 90 ca.
( )

Mẫu nước tiểu được lấy giữa dòng hay dán
bao nếu không lấy được giữa dòng ở trẻ ≤ 24
tháng, lấy qua sonde tiểu trong trường hợp có
đặt sonde tiểu hay nghi ngờ ngoại nhiễm.
Xét nghiệm vi khuẩn E.coli tiết men ESBL:
thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 2,
trên máy Phoenix 100 của hãng Becton
Dickkinson. ESBL dương tính khi MIC của

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

185


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019


Suy dinh dưỡng: BMI< -2SD (WHO).
Béo phì: BMI> + 2SD (WHO).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 11/10/2017 đến 15/06/2018, đã thu thập
được 101 mẫu cấy nước tiểu ≥ 50.000 khúm vi
khuẩn. Có 10 mẫu bị loại ra khỏi nghiên cứu vì
ngoại nhiễm.
Đặc điểm dân số học
Bảng 1: Nhóm tuổi
Nhóm tuổi (n = 91)
≤ 24 tháng
> 24 - ≤ 60 tháng
> 60 tháng

Tần số (tỉ lệ) n (%)
51(56)
17(19)
23(25)

54% nữ, 46% nam.
56% tỉnh, 44% TP. Hồ Chí Minh.

Tỉ lệ suy dinh dưỡng: 14%.

Bảng 2: Tác nhân
Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn tiết niệu (n=91)
E.coli

Stt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

186

Sự đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết
niệu do E.coli (n=57)
Cephalosporin 3 (ceftriaxone, cefotaxim)
Ceftazidime
Cefepim
Cephalosporin2 (cefuroxim, cefazolin, cefoxitin)
Amikacin
Gentamycin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Colistin
Aztreonam

0
0
0
0
2(3,5)
0
1(1,7)

Kháng
50(87,7)
47(82,5)
43(75,4)
51(89,5)
2(3,5)
21(36,8)
37(64,9)
35(61,4)
0
44(77,2)
4(7)
11(19,3)
9(15,8)
54(94,7)

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Stt
15

ESBL (+)
AmpC (+)
ESBL (+) và AmpC (+)

Tần số
41
18
7

Tỉ lệ (%)
71,9
31,6
12,3

Nhạy
11(19,3)
9(15,8)
47(82,5)
40(70,2)
8(14,04)
3(5,3)
1(1,7)
1(1,7)
7(12,3)
1(1,7)
0

Nghiên cứu Y học
Tần số (tỉ lệ) n(%)
Trung gian

suy dinh dưỡng có khả năng nhiễm Klebsiella cao
gấp 5,6 lần so với trẻ bình thường hay béo phì
(OR=5,6; KTC 95% (1,3-24,8)).

Bảng 5: Mối liên quan giữa vi khuẩn Klebsiella với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền đường tiết niệu
Klebsiella
Mối liên quan giữa Klebsiella với các đặc điểm
dân số (N=91)
Dương n(%)
Âm n(%)
≤ 24 tháng
3(5,9)
48(94,1)
Nhóm tuổi
>24 - ≤ 60 tháng
3(17,7)
14(82,3)
>60 tháng
4(17,4)
19(82,6)
Nam
4(9,5)
38(90,5)
Giới tính
Nữ
6(12,2)
43(87,8)
TP. Hồ Chí Minh
5(12,5)
35(87,5)


0,15*

1,3(0,3-6,8)

0,75*

0,7(0,2-3,6)

0,74*

1
5,6(1,3-24,8)
1,4(0,1-13,4)

0,04*

3,2(0,6-32,4)

0,2*

4 trẻ suy dinh dưỡng nhiễm Klebsiella có thời
gian nằm viện trung bình 24,25 ± 11,6. Trong đó
3 trẻ có bệnh nền: bàng quang thần kinh/thoát vị
màng não tủy, bàng quang thần kinh/đái tháo
đường type I, mở bàng quang ra da/bại não. Trẻ
còn lại không có bệnh lý nền (Bảng 5).

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê
(p
dinh dưỡng kháng imipenem và meropenem
nhiều hơn gấp 1,6 lần so với trẻ không suy dinh
dưỡng (OR=1,6; KTC 95% (0,32-2,88)) (Bảng 7).

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
tình trạng dinh dưỡng với sự đề kháng
Bảng 6: Mối liên quan giữa vi khuẩn Enterococcus với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền đường tiết niệu
Mối liên quan giữa Enterococcus với các
đặc điểm dân số (N=91)
≤ 24 tháng
Nhóm tuổi
>24 - ≤ 60 tháng
>60 tháng
Nam
Giới tính
Nữ
Nơi cư trú
TP. Hồ Chí Minh
Tỉnh
Tình trạng dinh
Bình thường
dưỡng
Suy dinh dưỡng
Béo phì
Có
Bệnh nền niệu
Không

Enterococcus
Dương n(%)

1
0,6(0,1-3,2)
0

0,07*

4,5(0,8-44,7)

0,047

0,6(0,1-2,7)

0,53*

1
0,5(0,1-4,1)
0

0,57*

0,13(0,01-0,68)

0,007*

Bảng 7: Mối liên quan giữa đề kháng imipenem và meropenem với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền
đường tiết niệu
Mối liên quan giữa kháng imipenem và
meropenem với các đặc điểm dân số (N=91)
≤ 24 tháng
Nhóm tuổi

11(27,5)
29(72,5)
08(15,7)
43(84,3)
10(14,7)
58(85,3)
06(46,2)
07(53,8)
03(30)
07(70)
13(24,5)
40(75,5)
06(15,8)
32(84,2)

OR (KTC 95%)

Giá trị P

1
1,4(0,38-5,44)
1,6(0,51-5,34)

0,73

2,96(0,89-11,49)

0,05

0,49(0,15-1,54)

0(0)
0(0)
SHV
0(0)
0(0)

188

Bảng 9: Kiểu gen vi khuẩn E.coli theo men
mediated plasmid AmpC beta-lactamase (N=57)
KIỂU GEN
CITM
DHAM
ACCM
NDM1
FOX
MOX
EBC

AMPC (+) (n=18) AMPC (-) (n=39)
n (%)
n (%)
10(55,6)
0(0)
2(11,1)
2(5,1)
2(11,1)
2(5,1)
2(11,1)
0(0)

chế sử dụng cephalosporin thế hệ 2 trong điều
trị dự phòng NKTN.

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
gen CITM với vi khuẩn E.coli tiết men AmpC
(P
tiết men ESBL gấp 3,4 lần so với vi khuẩn E.coli
không chứa gen CTX-M1 (OR=03,4; KTC 95%
((0,87-14,8)).

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kế giữa
gen CTX-M9 của vi khuẩn E.coli với đề kháng
imipenem, meropenem (P = 0,024). Tỉ lệ vi khuẩn
E.coli chứa gen CTX-M9 ít kháng imipenem,
meropenem hơn E.coli không có gen CTX-M9.

BÀNLUẬN
Sự đề kháng kháng sinh
Có đến 71,4% vi khuẩn trong nhiễm khuẩn
tiết niệu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 kháng
cephalosprin thế hệ 2; 67% kháng
cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, cefotaxim),
59,3% kháng cephalosporin thế hệ 4

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

189


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Kiểu gen vi khuẩn E.coli tiết men extended
spectrum beta-lactamase (ESBL)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm

ở chủng E. coli (10/494) và 10,1% chủng K.
pneumoniae (64/637). Gen DHA-1 chiếm tỉ lệ cao
nhất 93,2%. Gen blaCMY-2 chiếm tỉ lệ 6,8%.
Hiện diện cả 2 men ESBL và AmpC chiếm tỉ lệ
24,3% (18/74)(2).
Nghiên cứu ở Anh Quốc và Ailen năm 2016
về E.coli và Klebsiella spp. tiết AmpC của
Woodford và cộng sự, tiêu chuẩn nhận vào là vi

190

khuẩn kháng cephalosporin, kể cả cefoxitin và
không bị ức chế bởi a. clavuclanic. Có 67/135
(49,5) E.coli đủ tiêu chuẩn AmpC (+). Men CIT
chiếm tỉ lệ 88% (59/67). Men ACC chiếm tỉ lệ 6%
(4/67). Men FOX chiếm tỉ lệ 4,5% (3/67). Men
DHA chiếm tỉ lệ 1,5% (1/67)(10).
Như vậy tỉ lệ gen CITM trong nghiên cứu
chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Woodford.
Nghiên cứu của Woodford thực hiện trong tất cả
nhiễm trùng do E.coli chứ không riêng cho
nhiễm trùng tiểu nên kết quả có thể khác biệt. Tỉ
lệ gen DHA trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
hơn tác giả Ding, nhưng cao hơn Woodford. Tỉ
lệ gen ACC chiếm 11,1% cao hơn nghiên cứu của
Woodford gen này chỉ có 6%.
Chúng tôi cũng không tìm thấy gen FOX,
gen này chiếm tỉ lệ 4,5% trong nghiên cứu của
Woodford, có thể do khác biệt về vị trí nhiễm
khuẩn và địa lý.

là mối đe dọa trên toàn cầu.

KẾT LUẬN
Tác nhân nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em
thường gặp nhất là E.coli, với tỉ lệ đề kháng
cephalosprin thế hệ 3 trên 80% và kháng
amikacin chỉ 3,5%. Do đó, xem xét kết hợp
amikacin là kháng sinh tĩnh mạch ngay từ đầu
trong điều trị NKTN. Đặc biệt ở trẻ nhỏ dưới 6
tháng, có dấu hiệu lâm sàng nặng hay có bệnh
nền đường niệu. Hạn chế sử dụng cephalosporin
thế hệ 2 trong điều trị dự phòng NKTN trẻ em
do tỉ lệ đề kháng cao. Bác sĩ điều trị cũng nên lưu
ý đến tác nhân Klebsiella và đề kháng imipenem.
Nghiên cứu đã cho cái nhìn tổng quan về
kiểu gen vi khuẩn E.coli trong nhiễm khuẩn tiết
niệu trẻ em theo men ESBL và AmpC, cũng như
tỉ lệ E.coli tiết men ESBL và AmpC khá cao. Do
đó cân nhắc thay đổi kháng sinh sớm khi lâm
sàng không đáp ứng sau 48 giờ điều trị
cephalosprin thế hệ 3.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Branger C, Zamfir O, Geoffroy S et al (2005). "Genetic
Background of Escherichia coli and Extended- spectrum betaLactamase Type". Emerging Infectious Diseases, 11(1):pp.54-61.
Ding H, Yang Y, Lu Q et al (2008). "The prevalence of plasmidmediated AmpC -lactamases among clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from five children’s